Абсцессы и флегмоны

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫХ ТКАНЕЙ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Учебно-методическое пособие

Минск 2003

УДК 616.716.4-002.36 (075.8) ББК 56.6 я 73

А 17

А в т о р ы : проф. О.П. Чудаков, доц. Н.Н. Черченко, доц. Л.И. Тесевич, асс. Т.Л. Механик, асс. Т.Г. Копачева

Р е ц е н з е н т ы : зав. 2-й каф. терапевтической стоматологии доц. А.Г. Третьякович; зав. каф. челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, проф. А.С. Артюшкевич

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 29.10.2003, протокол № 2

Абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей нижней челюсти: Учеб.-метод. пособие / А 17 О.П. Чудаков, Н.Н. Черченко, Л.И. Тесевич и др. – Мн: БГМУ, 2003. – 28 с.

ISBN 985-462-283-5.

Cодержится план изучения темы и блок современной информации по диагностике, клинической картине гнойно-воспалительных процессов в тканях около нижней челюсти, профилактике.

Предназначено для студентов стоматологического факультета.

	УДК 616.716.4-002.36(075.8)
	ББК 56.6 я 73
ISBN 985-462-283-5	Оформление. Белорусский государственный
	медицинский университет, 2003

Учебное издание

Чудаков Олег Порфирьевич Черченко Наталья Николаевна Тесевич Леонид Иванович и др.

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫХ ТКАНЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Учебно-методическое пособие

Ответственная за выпуск Н.Н. Черченко Редактор Л.И. Жук

Компьютерная верстка О.Н. Быховцевой

Подписано в печать ___________. Формат 60 84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. ______ Уч.-изд. л.______. Тираж _____ экз. Заказ _______. Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусский государственный медицинский университет ЛВ № 410 от 08.11.99; ЛП № 51 от 17.11.02.

220050, г. Минск, ул. Ленинградская, 6.

Цель занятия: на основании анализа клинико-рентгенологических данных и результатов обследования специальными методами научиться диагностировать воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, проводить их дифференциальную диагностику, составлять план обследования и лечения, предотвращать возможные осложнения.

Задачи занятия:

1.Научиться составлять план обследования больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

2.Научиться собирать жалобы, анамнез болезни, выявлять ранние клинические симптомы, характерные для абсцессов и флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти.

3.Научиться читать рентгенологические признаки деструктивных процессов в костной ткани нижней челюсти.

4.Научиться оценивать тяжесть течения болезни воспалительного генеза

ипредотвращать возможность развития осложнений.

ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Для полного освоения темы необходимо повторить материал из следующих разделов:

Морфология человека:

анатомию нижней челюсти; кровоснабжение головы и шеи;

пути регионарного лимфооттока от органов головы и шеи; мышцы в области нижней челюсти;

клетчаточно-фасциальные пространства в области нижней челюсти.

Лучевая диагностика:

лучевая диагностика деструктивных процессов в нижней челюсти.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН

1.Анатомические особенности строения нижней челюсти.

2.Какие сосуды кровоснабжают нижнюю челюсть?

3.Назовите пути лимфооттока от нижней челюсти.

4.При отеке мягких тканей наблюдается ли изменение цвета кожных по-

кровов?

5.Какие общие осложнения могут наблюдаться у пациентов с воспалительными процессами в костях лицевого скелета?

6.Какую информацию о пациенте с воспалительным процессом околочелюстных тканей нижней челюсти дают лабораторные исследования?

7.На какие основные группы подразделяются современные виды оперативных вмешательств в зависимости от особенностей оперативно-технических приемов в челюстно-лицевой хирургии?

3

8.Перечислите методы исследования и инструменты, используемые для обследования больного с хирургической патологией челюстно-лицевой области.

9.Назовите номер учетной карты диспансерного наблюдения.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Флегмона — гнойное разлитое воспаление клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.

Абсцесс — ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости: абсцессы образуются чаще всего в околочелюстных мягких тканях. Отграничение абсцесса происходит в результате образования вокруг него стенки из слоя грануляционной ткани.

ЭТИОЛОГИЯ

Для развития воспаления необходимы факторы местного и общего характера. Обязательный местный фактор — инфекция (стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, кишечная, грамположительные и грамотрицательные палочки, протей, реже — микоплазмы, простейшие из семейства трихомонад, спирохет, а также грибов рода Candida.

Источники инфекции: одонтогенные;

пародентальные — карманы (десневые, костные); стоматиты, глосситы; воздухоносные пазухи в кости, периоститы, остеомиелиты;

саливаторные — слюнные железы, протоки слюнных желез; тонзиллярно-глоточные — крипты миндалин, аденоидные вегетации

носоглотки;

риногенные — слизистая носа, искривления носовой перегородки, шипы, синехии;

отогенные — ушная раковина, среднее ухо, внутреннее ухо (перихондрит, мезо- и эпитемпанит);

фурункулы, карбункулы, инфекции извне.

Общие факторы: иммунологический дефицит, расстройство корковой регуляции.

ПАТОГЕНЕЗ

На сегодняшний день у 80–95% всех больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области источники инфекции имеют одонтогенную природу. Чаще наблюдаются у лиц в возрасте 20–30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости. Пик заболеваемости приходится на осенне-весенний

4

период года. Развитие и течение острых гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи зависит от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных сил организма, состояния различных органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей челюстно-лицевой области. Все перечисленное определяет характер воспалительной реакции: нормергический, гиперергический, гипергический, анергический.

Если воспалительный процесс развивается бурно, распространяясь на окружающие ткани и сосудистый пучок с образованием тромбозов, обширных отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой общей реакции организма — речь идет о гиперергической реакции, когда несмотря на своевременное и рациональное лечение может наблюдаться летальный исход.

Удругой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный процесс захватывает меньше тканей, отек бывает ограниченным, общая реакция организма выражается в незначительном повышении температуры, изменении состава периферической крови т. д., не носит остро выраженного характера. Такая нормергическая реакция на гнойную инфекцию и местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекватным лечением.

Унекоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при слабо выраженных местной и общей реакциях. Воспаление в этих случаях ограничивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначительный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура повышается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной и общей реакциями (гипергической) лучше поддаются лечению, а у остальных больных локализованные местные гнойные очаги излечиваются консервативно.

Гнойный процесс может располагаться поверхностно в тканях (абсцесс) либо вовлекать в процесс глубжележащие ткани на значительном протяжении. Это приводит к образованию распространенной межмышечной флегмоны, либо распространению по подкожной клетчатке, т. е. вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и разрушением значительных участков кожных покровов.

Результат местной реакции макроорганизма на проникшие в него микроорганизмы — развитие защитных барьеров. Прежде всего, образуется лейкоцитарный вал, отграничивающий очаг инфекции от внутренней среды организма; такими же барьерами служат лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал, который еще более надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является надежным барьером, отграничивающим процесс с формированием абсцесса.

5

При наличии высоковирулентной инфекции и слабой реакции макроорганизма защитные барьеры срабатывают медленно, что нередко приводит к прорыву инфекции через лимфатические пути в кровеносное русло и развитию генерализации инфекции.

Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Степень выраженности этой реакции зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирургической обработки и создании хорошего раневого оттока; при сепсисе они после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, возможного развития осложнений, составления плана комплексного лечения.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Методология — учение об общих принципах и методах познания. Диагностика как научная дисциплина, основываясь на диалектическом

материализме, использует принципы гносеологии и логики, а также такие приемы и способы, как наблюдение, опыт, сравнение, классификация явлений, их анализ и синтез, построение и проверка гипотез.

При рассмотрении методологических основ диагностики выделяют три основных этапа диагностического процесса: сбор фактов (исследование больного), анализ этих фактов, их синтез. Далее идет применение диагноза на практике, его поверка и определение прогноза. Несомненно, общая логическая структура диагностического процесса может выглядеть следующим образом: исследование больного; анализ полученных фактов и создание синтетической «картины» заболевания у данного больного; построение диагноза (диагностической формулы); применение диагноза в интересах лечения пациента и проверка его истинности; прогноз заболевания.

В диагностическом процессе целесообразно выделять два отдельных этапа: аналитический и синтетический.

Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение его признаков для изучения их в отдельности как частей единого целого. В процессе обследования больного на основании анамнеза, физикальных, лабораторно-инструментальных методов врач получает большое количество данных, подлежащих врачебной оценке. Необходимо оценить каждый выявленный симптом, каждый показатель и оценка их на этом этапе возможна лишь на основе анализа. Суть анализа можно проследить по характеру

6

операций в мыслительном процессе врача при диагностическом исследовании, который проходит шесть этапов:

I этап — ответ на вопрос: что известно о больном и его состоянии.

II этап — группировка патогенетически коррелирующих симптомов, информации об индивидуальных особенностях пациента, о состоянии его жизненно важных органов и систем, о функциональных сдвигах и т. д.

III этап — выделение из имеющейся информации патогномоничных симптомов, установление их достоверности.

IV этап — классификация симптомов по их диагностической значимости. V этап — классификация симптомов на основе отражения жизненно важ-

ных функций организма.

VI этап — анализ каждого симптома завершается заключением о патогенезе симптома.

Логика оперирует несколькими формами дедуктивных умозаключений — силлогизмами (получение вывода или выведение следствий).

Синтез — мысленное воссоединение составных частей или свойств предмета и изучение его как единого целого, включающего три последовательные стадии: синтез отдельных симптомов в синдромы по органам и системам; установление частных диагнозов; их синтез в динамически целостную картину. Это переход на новый этап синтетического исследования, который определяет сущность заболевания в настоящее время, его развитие, этиологию, патогенез.

Второй этап — выделение из общей сложной картины болезни комплексов решающих симптомов с выведением предположений об основном заболевании.

Третий этап — общая оценка состояния пациента и попытка синтеза симптомов в «картину» одного заболевания.

Роль синтетического метода заключается в объединении симптомов, в выяснении при этом существенного и несущественного, необходимого и случайного. Объединение симптомов в «картину» одного заболевания — это уже прямой путь к следующему этапу диагностического процесса — этапу построения диагноза и его обоснования. По способу логического построения и обоснования различают прямой и дифференциальный диагнозы. Кроме того, различают диагноз путем наблюдения и диагноз по лечебному эффекту.

Прямой диагноз устанавливается по совокупности типичных симптомов, объединенных патогенетически и наблюдающихся только при данном заболевании или по наличию патогномоничных для данной болезни симптомов.

Дифференциальный диагноз устанавливается на основе сравнения конкретной клинической картины с рядом сходных абстрактных клинических «картин» с целью идентификации с одной из них и исключения остальных.

Диагноз путем наблюдения — разновидность дифференциального — устанавливается в процессе наблюдения за развитием конкретного заболевания и сравнения его с развитием сходных абстрактных болезней с целью идентификации с одной из них и исключения остальных.

7

Диагноз по лечебному эффекту — одна из форм дифференциального диагноза — устанавливается на основе эффективного лечения, являющегося специфическим именно для данного заболевания.

Достоверность диагноза может быть установлена только после проверки его на практике, ибо достоверные суждения — это знание доказанное и проверенное практикой. Основанием для достоверного вывода служат: установление специфического этиологического фактора; наличие специфических симптомов, синдромов или симптомокомплекса; специфичность патогенеза заболевания.

Формулирование клинического диагноза основывается на единых правилах, согласно которым на первом месте должно быть вынесено основное заболевание, на втором — осложнения основного заболевания, на третьем — сопутствующие болезни. Основное заболевание в диагнозе указывается в виде определенной нозологической формы, согласно номенклатуре и классификации болезней и причины смерти. Осложнение основного заболевания — патологические процессы и состояния, связанные с основным заболеванием общим патогенезом, но имеющие качественно отличные признаки от главных признаков основного заболевания.

Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у больного заболевания, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием и определяющиеся по другим номенклатурным рубрикам.

Диагностика абсцессов и флегмон в околочелюстных тканях области нижней челюсти предусматривает:

уточнение локализации и характера воспалительного процесса; оценку вирулентности инфекционного начала;

оценку типа ответной реакции организма (нормергическая, гиперергическая, гипоергическая);

выявление осложнений.

Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области принято подразделять на поверхностные и глубокие. Для поверхностных абсцессов и флегмон характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом воспаления (rubor), местное повышение температуры тканей (color). Повышение температуры можно выявить прямой контактной термометрией или с помощью термовизиографии.

При локализации абсцессов и флегмон в глубоких фасциальноклетчаточных пространствах на первое место выступают жалобы на боль (dolor), соответствующую по локализации месту расположения гнойновоспалительного очага, а также на нарушение функции (funcio laesa). При этом наблюдается нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, а нередко и дыхания. Ранее перечисленные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

8

Топическая диагностика — это уточнение в какой анатомической области или клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг, проводится на основании сопоставления выраженности отдельных симптомов воспаления в зависимости от их локализации.

Первый местный признак так называемого «причинного зуба», т. е. зуба, послужившего причиной возникновения флегмоны из-за гнойно-воспали- тельного процесса в тканях периодонта. Выявляется «причинный зуб» на основании жалоб больного, осмотра, инструментального исследования полости рта.

Второй местный признак — признак выраженности воспалительного инфильтрата в мягких тканях околочелюстной области. Здесь речь идет о видимых проявлениях инфильтрации и, как следствие, нарушении контуров лица.

Третий местный признак — признак нарушения двигательной функции. При этом учитывается не только способность или неспособность больного открывать рот, но и возможность боковых перемещений нижней челюсти, выдвижения ее вперед. Основываясь на характере выполняемых жевательными мышцами функций можно с достаточной достоверностью предположить локализацию очага воспаления.

Четвертый местный признак — признак затрудненного глотания. Проявление этого признака связано со сдавливанием боковой стенки глотки или корня языка воспалительным инфильтратом с последующим развитием стенотической асфиксии.

Следует заметить, что в условиях клиники часто приходится встречаться с различными вариантами местных клинических проявлений, которые не всегда укладываются в рамки данной схемы. Это касается больных, получавших антибактериальную терапию в догоспитальном периоде, а также людей преклонного возраста, у которых местные признаки воспаления подчас оказываются стертыми и мало выраженными.

К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов и флегмон околочелюстных тканей относятся термография, рентгенография нижней челюсти, УЗИ, а также лабораторные методы исследования. Исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной болезни — для определения типа воспалительной реакции (нормергической, гиперергической, гипергической). Дополнить эти данные помогают иммунологические показатели. При распространении процесса, осложнениях важно выделение фаз заболевания — реактивной, токсической и терминальной.

Для определения характера воспалительного процесса (серозный, гнойный, гнойно-некротический) осуществляют диагностическую пункцию с дальнейшим микробиологическим исследованием пунктата.

Вирулентность возбудителей болезни во многом определяет объем и глубину повреждения тканей. Оценка вирулентности инфекционного начала проводится с учетом выраженности местной воспалительной реакции и общих реакций организма.

Установлено, что ряд бактерий, их токсинов и продуктов жизнедеятельности подавляют клеточный или (и) гуморальный иммунитет. По данным Но-

9