2.4. Организация лекарственного обеспечения в условиях медицинского страхования в зарубежных странах

Для принятия решения о развитии лекарственного обеспечения в Рос­сийской Федерации, безусловно, интересен опыт развития систем лекарст­венного обеспечения в зарубежных странах. Обращаясь к зарубежному опы­ту в сфере лекарственного обеспечения, следует иметь в виду особенности системы организации здравоохранения в той или иной стране. В настоящее время можно выделить несколько систем организации здравоохранения. Есть страны с развитой системой обязательного медицинского страхования. Это прежде всего Германия, Нидерланды, Австрия, Франция, Япония, Израиль, Люксембург, Швейцария, Бельгия, Канада.

Системы организации здравоохранения, основанные на принципах бюджетного финансирования, функционируют в таких странах, как Велико­британия, Австралия, Новая Зеландия, Швеция, Италия, Испания, Греция. Особенная система организации здравоохранения, основанная на развитом частном медицинском страховании, существует в Соединенных Штатах Америки.

Интересен опыт развивающихся стран, таких, как Кувейт, Бразилия, Филиппины, Никарагуа, Мексика, Чили, Бурунди, а также Китая и Южной Кореи.

Рассмотрим системы организации лекарственного обеспечения в усло­виях медицинского страхования. Прежде сформулируем принципы лекар­ственного обеспечения при медицинском страховании. Наиболее полно принципы лекарственного обеспечения при медицинском страховании сфор­мулированы Мироновым А.А., Тарановым А.М., Чейдой А.А. в их коллек­тивной монографии «Медицинское страхование»:

«Одним из важнейших составляющих медицинского обслуживания яв­ляются лекарственные средства, которые имеют определенную цену, нередко составляющую весомую часть стоимости лечения. В последние годы лекар­ства становятся все сложнее и дороже. Появляется все больше пожизненно потребляемых лекарств, что требует значительных затрат. У работающих применяются лекарства, которые отдаляют потерю трудоспособности по ме­ре старения, что дает обществу высокий экономический эффект. Следова­тельно, по мере развития медицинской науки значение лекарственной помо­щи постоянно возрастает. Крупные больницы нанимают в свой штат фарма­цевтов. В США широкое распространение получили автоматизированные системы лекарственного лечения, внедряемые непосредственно в медицин­ских учреждениях, в частности в стационарах. Созданы единые банки дан­ных о свойствах лекарственных препаратов».

На эту сферу медицинской помощи также распространяются принципы страхования. Страхование лекарственной помощи бывает обязательным и дополнительным. Во многих странах не существует страховой лекарственной помощи. Это обусловлено, в частности, тем, что нет четкой дифференциации между так называемыми бытовыми медикаментами, которые можно купить в любой лавочке, и собственно фармакопейными препаратами, имеющимися только в аптеках. Большую часть готовых лекарственных форм фармацевт просто продает по рецепту, который выписан пациенту врачом на бланке.

По данным ВОЗ, 95% медицинских проблем могут быть разрешены с помощью 210 химических веществ, так как для большей половины населения остальные средства оказываются недоступными.

Формы организации лекарственной помощи могут быть разные. Одной из самых перспективных и эффективных является система семейного фар­мацевта, в наиболее отчетливой форме существующая в Нидерландах, где каждый фармацевт имеет список застрахованных, которые заказывают ему все выписанные лекарства.

В развитых странах лекарственная помощь - это, как правило, бесплат­ное или льготное предоставление пациенту назначенных врачом лечебных, диагностических или профилактических лекарственных средств. Все это обо­значается термином «фармацевтическая помощь». Стоимость медикамен­тозного лечения в стационаре включается в счет за больничные услуги и оп­лачивается из тех же источников, что и стационарная помощь. Расходы ам­булаторных пациентов на лекарства обычно не входят в стоимость посеще­ния врача. В ряде стран лекарственная помощь включена в программы ОМС.

У застрахованного в зависимости от категории полиса может быть спе­циальная карточка страховой лекарственной помощи. Она дает право на бес­платное выписывание лекарств (определенной группы) или обеспечивает скидку с цены на лекарство. Карточку страховой лекарственной помощи за­страхованный должен носить с собой. Частный или участковый врач может бесплатно выдавать некоторые фармацевтические препараты, в чем заинте­ресованы фармацевтические фирмы.

Страховые компании оплачивают счета на оплату лекарственных средств, выписанных застрахованным. Следовательно, страховые компании участвуют в разработке и реализации способов снижения цен на лекарства. Стоимость отпускаемого лекарства включает цену фармацевтической фирмы и надбавку для фармацевта (расходы + прибыль), Эта надбавка согласовыва­ется во время переговоров между страховыми организациями и ассоциация­ми. Повлиять же на цену лекарств, выставляемую фармацевтической фир­мой, практически невозможно. Задача регулирования цен на медикаменты разрешима лишь в отдельных случаях. Это возможно только в части «фарма­цевтическою» надбавки, величина которой определяется в ходе переговоров между ассоциациями страховых компаний и фармацевтов.

Уровень регулирования цен на лекарства неодинаков в разных странах. Можно выделить следующие формы регулирования цен на лекарства:

1. государственный контроль за ценами;

2. государственные закупки лекарств;

3. система рекомендуемых цен;

4. создание посреднических фирм.

1. В ряде стран осуществляется жесткий контроль за продажными це­нами на лекарства в интересах общественного страхования здоровья. Так, в Бельгии удается сохранить контроль за ценами на многие медикаменты, не­смотря на протест Европейской ассоциации фармацевтической промышлен­ности. За ценами на лекарства наблюдает специальное правительственное агентство в системе министерства экономики. В системе регулируемого за­конами медицинского страхования больничные фонды не оплачивают счета на лекарства сверх официально установленных цен. В США и ФРГ контроля над ценами на медикаменты нет.

2. Цены на лекарства могут регулироваться путем государственных за­купок медикаментов для использования их населением. Осуществляя круп­ные закупки, государство может оказывать жесткое давление на изготовите­лей при определении цены.

3. Система рекомендуемых цен действует следующим образом. Стра­ховые компании, например в ФРГ, выбирают наиболее дешевый из сходных по действию препарат и определяют его цену как рекомендуемую. Именно ее оплатит фармацевту страхования компания. Если пациент возьмет более до­рогое лекарство из этой группы, то разницу между его настоящей ценой и ре­комендуемой он платит сам. Чтобы привлечь клиентов, коммерческие стра­ховые компании предлагают оплату лекарств сверх рекомендуемых цен.

4. При создании посреднических фирм последние заключают соглаше­ния с фармацевтами и продают пакет этих соглашений максимально боль­шому числу страховых компаний. Приобретая эти пакеты, страховые компа­нии берут на себя обязательства об оплате фармацевта из расчета: оптовая цена + твердая надбавка. Тем самым регулируется степень «накручивания» цены в посреднических структурах. В свою очередь, посреднические фирмы передают страховой компании кредитные пластиковые карты, которые ком­пания распространяет среди своих клиентов. Застрахованный идет в аптеку с рецептом и этой картой. В карте закодировано, куда фармацевт будет высы­лать счет за лекарства, купленные клиентом. Оплату счета производит фир­ма-посредник, которая затем снимает эти деньги со счета страховой ком­пании. Все это производится с помощью систем телекоммуникационной свя­зи. Фирма Рпагтасешюа1 Сагй 8у81ет, например, заключила соглашения бо­лее чем с 90% всех аптек США. Тем самым создается система «сотрудни­чающих» со страховыми компаниями групп фармацевтов, которые за льготы в оплате со стороны страховых компаний стараются отвлечь застрахованного от покупки некоторых особо дорогих лекарств. Такая политика часто подпа­дает под антимонопольное законодательство.

Другим важным направлением деятельности страховых компаний в сфере лекарственного обеспечения в условиях медицинского страхования яв­ляется участие в разработке и реализации мер по регулированию потребле­ния лекарств. Задача ограничения сверхпотребления медикаментов решается различными способами. Наиболее эффективными мерами регулирования по­требления лекарств являются: долевое участие (доплата, франшиза) пациен­тов в оплате лекарств, ограничительные списки, моды на лекарства.

1. Долевое участие может осуществляться в форме оплаты определен­ной суммы за каждый выписанный рецепт (Великобритания, Нидерланды), за каждое купленное лекарство независимо от его цены (ФРГ), в форме соуча­стия в страховании - дополнительные выплаты фиксированного процента, идущего на оплату лекарств к общей стоимости страховки (Бельгия, Дания, Италия). В ряде стран страховые компании платят врачу за выписку рецепта отдельно (ФРГ). Все процедуры, в том числе выписка рецепта, перечисляют­ся в квартальном счете, который врач выставляет компании за больного. Ес­ли больной нуждается в повторной выписке рецепта, то это учитывается. Оп­лата за выписку рецепта входит в гонорар за визит к врачу или за визит на дом (Франция). Услуги врачей общей практики оплачиваются в системе ре­гулируемого страхования по «подушной» системе без индивидуальных гоно­раров за выписку рецептов (Нидерланды). Однако если врач сам изготовляет и выдает лекарства, то страховые компании оплачивают ему эту работу. В компаниях «Голубой крест» и «Голубой щит» (США) величина доплат опре­деляется в полисе и влияет на его стоимость. Чем выше доля платежей кли­ента, тем ниже стоимость полиса. За лекарства общей группы доплата ниже (2-3 долл.), чем за несерийные лекарства (5 долл.), что стимулирует покупку более дешевых, общепринятых лекарств.

В большинстве государств прослеживается стремление освободить от долевого участия в оплате лекарств малоимущих. В Бельгии от участия в оп­лате лекарств освобождены все лица, получающие социальное пособие. В Ве­ликобритании и Австрии долевое участие пациента исключается или сокра­щается при использовании лекарств, выписанных для лечения тяжелейших заболеваний. Во Франции от долевого участия в оплате лекарств освобожде­ны шахтеры. Ряд стран, например, Швеция, идет по пути компенсации стои­мости только дорогих лекарств.

2. Во многих странах имеются «ограничительные» списки обычно до­рогостоящих и имеющих дешевые аналоги лекарств, которые не оплачива­ются страховыми компаниями в случае их выписки. Сюда же включены ме­дикаменты, применяемые для самолечения. Ограничительные списки отно­сятся обычно к амбулаторной помощи. Больницы могут применять любые лекарства на основании клинических (наиболее эффективные лекарства) и экономических (более дешевые препараты) мотивов. Крупные больницы час­то имеют собственные списки.

Нередко создаются несколько списков лекарств, оплачивающихся по-разному. К примеру, в Дании лекарства списка № 1 требуют доплаты в раз­мере 25%, медикаменты из списка № 2 - 50%. Полностью бесплатными для пациента лекарства являются только при оказании неотложной помощи. В других Скандинавских странах (Финляндия, Норвегия, Швеция) имеются не­большие списки полностью оплачиваемых пациенту лекарств, стоимость большей же части медикаментов компенсируется за счет страховых фондов лишь частично.

Часто утверждается (Финляндия) официальный перечень хронических болезней (47 диагнозов) - пациенты имеют строго оговоренные права на чо-лучение бесплатных и частично оплачиваемых медикаментов. В 1985 г. ле­карства до 15 марок были бесплатными. А на лекарства стоимостью свыше 15 марок клиент получал скидку в 50%. Если по договору МС клиент имеет льготы по оплате лекарств, то список бесплатных лекарств для него расши­ряется. Для длительного лечения сроком до 3 месяцев и более предусматри­ваются специальные льготы, вплоть до бесплатного отпуска лекарства. Льготы предоставляются малоимущим. Новые лекарства перед тем, как они включаются в список, тщательно проверяются государственной экспертизой на предмет эффективности и полезности. Некоторые страны используют обе формы регулирования (Норвегия).

3. Страховые компании пытаются влиять на структуру потребления ле­карств, воздействуя на врачей и пациентов различного рода «модами» на так называемые брэнд-лекарства - чрезмерно разрекламированные бестселлеры фармацевтического рынка (например, когда, государством интенсивно рек­ламируется дешевый, но эффективный препарат).

Как видим, с развитием медицинской науки проблемы страхования ле­карственной помощи становятся все более сложными. В различных странах подходы к их решению могут быть разными, но, как правило, при этом все­гда учитывается психология клиента как покупателя, настроенного на то, чтобы получить как можно больше бесплатных услуг.

Рассмотрение опыта организации лекарственного обеспечения в усло­виях медицинского страхования конкретных стран следует начать с Герма­нии, и причин тому две.

Во-первых, Германия оказала огромное влияние на становление и раз­витие системы обязательного социального страхования в дореволюционной России, прежде всего обязательного страхования на случай болезни.

Во-вторых, Германия вот уже более ста лет постепенно совершенству­ет систему обязательного социального страхования. Изучение неразрешенно­го опыта Германии представляет несомненный интерес для современной Рос­сии, вступившей на путь реформ. Наиболее подробно система лекарственно­го обеспечения изложена в коллективной монографии «Здравоохранение Германии» Ф. Беске, И.Г. Брехтом, А.М. Райнке.

Интересен опыт ценообразования на лекарственные средства, и, в ча­стности, для застрахованных.

Постановление о ценах на лекарственные средства от 1980 г. регулиру­ет разрыв в ценах на лекарственные средства в оптовой торговле фармацев­тической продукцией и в аптеках. Отпускная цена готовых лекарственных средств образуется следующим образом:

• отпускная цена изготовителя в сумме с оптовой наценкой образует по­купную цену аптеки;

• покупная цена аптеки в сумме с аптечной наценкой и налогом на до­бавленную стоимость образует отпускную цену аптеки.

Оптовая наценка дифференцирована по 8 категориям. Здесь имеется в виду разрыв в ценах, который начинается с 17,4% и при отпускной цене про­мышленности более чем 108,71 ДМ составляет уже только 10,7%.

Аптечная наценка на готовые лекарства дифференцирована по 7 кате­гориям. Разрыв в аптечных ценах составляет, от 40,5% при самых низких по­купных ценах аптеки до 23,1%, начиная с покупной цены свыше 70,30 ДМ.

Германия наравне с Данией и Нидерландами принадлежит к странам с высоким уровнем цен. Существующая разница в ценах объясняется следую­щими причинами:

• Разные надбавки в оптовой и аптечной сфере, которые в зависимости от страны колеблются от 22 до 40% и влияют на отпускные цены ап­тек.

• Разные ставки налога на добавленную стоимость, которые, в зависи­мости от страны, варьируются от 0 до 22%.

■ Различные государственные и локальные мероприятия по урегулиро­ванию цены, как со стороны спроса, так и предложения. Существует возможность для производителей лекарств, работающих на междуна­родном уровне, компенсировать потери выручки в странах с установ­ленными ценами за счет стран, в которых цены не регулируются. Установка фиксированных цен на лекарственные средства впервые бы­ла предписана «Законом о реформе здравоохранения». Под фиксированными ценами на лекарства понимаются наивысшие цены, которые выплачиваются обязательным больничным страхованием за определенные лекарственные средства.

Застрахованные, достигшие 18 лет, должны получать следующую доп­лату за каждое лекарственное средство:

• до 30 ДМ - 3 марки, но не больше чем стоимость лекарства;

• от 30 до 50 ДМ - 5 марок;

• свыше 50 ДМ - 7 марок.

Начиная с 1990 г. доплата ориентируется на величину упаковки. Доп­лата составляет:

• для небольших упаковок (например, 20 таблеток) 3 марки, но не больше стоимости лекарства;

• для упаковок среднего размера (например, 50 таблеток) 5 марок;

• для больших упаковок (например, 100 таблеток) 7 марок.

Доплата действительна также для лекарственных средств, на которые остановлена фиксированная цена.2 не оплачиваются в общественных системах медицинской помощи, как, например, в Голландии. В Австрии при лечении застрахованных могут использоваться и другие медикаменты, не вошедшие в перечень, однако при этом их эффективность и стоимость не должны отличаться от тех, которые они получают.

Также практически во всех странах используется доплата пациентам при приобретении лекарств. Возможно использование трех принципиальных подходов: взимание фиксированной суммы в том или ином виде за каждое выписанное средство (Нидерланды, ФРГ, Израиль, Австралия и др.), уплата определенного процента стоимости (Франция, Бельгия, Испания, Аргентина и др.), оплата специфических медикаментов, если стоимость выписанных ме­дикаментов превышает установленную сумму (Финляндия). Но при стацио­нарном лечении оплата обычно не взимается. В то же время в Коста-Рикз и Колумбии оплата не взимается и при амбулаторном лечении.

Оплата при приобретении медикаментов в разных странах рассматривается либо как механизм сдерживания расходов и механизм контроля за назначениями, либо как дополнительный источник финансирования этих расходов.

Представляет интерес динамика расходов обязательного больничного страхования на лекарственные средства. В 1990 г. обязательное больничное страхование израсходовало на лекарственные средства 21,8 млрд. ДМ, т.е. 15,4% всех своих издержек. Две трети товарооборота аптек (64,5%, не считая участия в оплате самих застрахованных) выпало на обязательное больничное страхование. На каждого участника обязательного больничного страхования, включая застрахованных вместе с ним членов семьи, это составляет в сред­нем 574 ДМ в год.

Расходы на лекарственные средства увеличились с 4,2 млрд. ДМ в 1970 г. до 21,8 млрд. в 1990 г., т.е. в 5 раз, в то время как их доля в общем объеме расходов обязательного больничного страхования оставалась в этот период примерно постоянной, составляя в среднем 15%.

За 1990 г. 711 врачей больничных касс выписали за счет обязательного больничного страхования 440 млн. рецептов, которыми назначалось 750 млн. упаковок лекарств. На каждый рецепт приходилось в среднем 1,71 медика­мента.

Согласно «Закону о системе здравоохранения в области лекарственных средств», следует стремиться к экономии. Этой цели наряду с введением бюджета на лекарственные и лечебные средства для кассовых врачей и рас­ширенного регулирования платежей служат следующие мероприятия:

а) цены на лекарства, отпускаемые только по назначению врача, на ко- торые не распространяется действие положения о фиксированных ценах, за 1993 и 1994 гг. снижены на 5%, цены на лекарства, отпускаемые без рецеп- тов, однако подлежащие продаже только в аптеках, снизились на 2% (мора- торий цен на лекарства);

б) облегчение группообразования для установления фиксированных

цен;

в) покрытие дефицита расходов больничного страхования на лекарст- венные и лечебные средства, назначенные, врачами больничных касс, и на фармацевтическую промышленность;

г) исключение лекарств из перечня лекарственных средств, подлежа- щих компенсации;

д) открытие института «Лекарственные средства в больничном страхо- вании» при федеральной комиссии врачей и представителей больничных касс.

Этот институт должен разработать «Перечень лекарств, рекомендован­ных для назначения больным», который потом в качестве правового предпи­сания Федерального министерства здравоохранения будет являться основа­нием для возмещения стоимости лекарства за счет больничных касс (пози­тивный перечень). Данный перечень не должен содержать лекарства, кото­рые:

- согласно современному уровню науки, обладают небольшой терапев­тической пользой или терапевтическая целесообразность которых подверга­ется сомнению;

• применяются при незначительных нарушениях здоровья;

• признаны неэкономичными;

- в сравнительном перечне цен относятся к категории «средства, при назначении которых из-за известного риска их применения или сомнитель­ной терапевтической целесообразности рекомендуется быть особенно внима­тельными».

Врач может уклониться от соблюдения перечня, но должен дать этому обоснование.

В европейских странах организация лекарственного обеспечения имеет сходные характеристики, но есть и специфичные. К сходным характеристи­кам систем организации лекарственного обеспечения можно отнести, напри­мер, то, что во всех странах Европы есть законодательные акты и норматив­но-методические документы, регулирующие правила организации здраво­охранения лекарственного обеспечения в стране. Так, во Франции имеется единственный закон - «Кодекс об охране здоровья», объединяющий все за­конодательные акты системы здравоохранения. Нормативно-методические документы, регламентирующие соблюдение законности и регистрацию всех лекарственных препаратов, за исключением системы дотаций и инспекций аптек, несет Отдел лекарственных препаратов, являющийся подразделением Министерства здравоохранения.

В Великобритании, как и во Франции, имеется также единственный за­конодательный «Акт о лекарственных препаратах», принятый в 1968 году, который создал юридические основы действия системы лекарственного об­ращения и включает в себя вопросы лицензирования, тестирования, упаковки и регистрации лекарственных средств.

Ответственность за соблюдение положений «Акта о лекарственных препаратах» и регистрацию всех лекарственных средств лежит на Отделе ме­дицинского контроля, который является подразделением Управления здраво­охранения, руководитель которого подчиняется министру по охране здоро­вья.

В Германии принят «Закон о лекарственных средствах», который вме­сте с 35 другими федеральными и 20 европейскими законодательными акта­ми регулирует взаимодействия субъектов здравоохранения и системы лекар­ственного обеспечения. Ответственность за регистрацию, безопасность, эф­фективность и качество лекарств несет Федеральное управление по здраво­охранению, а ответственность за все вопросы здравоохранения - Министер­ство здравоохранения страны.

В странах Восточной Европы законы о лекарствах либо пишутся, либо переписываются. Целью является закрепление ответственности за безопас­ность и качество на производителей медикаментов, сохраняя контроль Цен­тра над всей системой. При этом следует иметь в виду, что уровень требова­ний к качеству лекарственных средств различается по регионам: требования европейские отличаются от требований в Соединенных Штатах Америки; в

России и странах СНГ свой уровень требований, отличные требования к ка­честву в Индии, Индокитае, Тихоокеанском регионе. Но принципиальное значение имеет то, что все системы хорошей производственной практики (ОМР), а именно о них идет речь, имеют цель формирования заданного уров­ня качества в процессе производства на каждой стадии в отличие от системы последующего контроля качества лекарственных средств. Система после­дующего контроля качества носит описательный характер и убыточна, так как забракованные лекарства уже не могут быть использованы по прямому назначению. Системы хорошей производственной практики обеспечивают заданный уровень качества лекарственных средств в процессе производства.

К сходствам может быть отнесено и то, что в основном различают ре­цептурные лекарства, которые продаются по рецепту врача и только в апте­ках, и безрецептурные лекарства, на которые врачебный рецепт не требуется и в большинстве стран продаются в аптеках. Однако есть некоторые отличия по странам. Так, в Великобритании лекарства общего списка разрешены к продаже в любых магазинах и врачебный рецепт при этом не требуется. В Швеции некоторые безрецептурные лекарства продаются без рецепта врача в отделах самообслуживания аптек. В США безрецептурные лекарства без ре­цепта врача продаются в любых магазинах. В Германии безрецептурные ле­карства подразделяются на два класса: аптечного назначения и свободгой продажи. Для первых из них врачебный рецепт не требуется, но продаются они только в аптеках, которые возглавляют дипломированные провизоры. Безрецептурныё лекарства свободной продажи продаются без рецепта врача во всех магазинах, имеющих лекарственный отдел. Еще более свободно про­даются безрецептурные лекарственные средства в США - в любых магази­нах.

Порядок установления цен на лекарства имеет отличия в разных стра­нах. Так, в США, Швеции, Германии цены на лекарства не контролируются, но, например, в Швеции рецептурные препараты дотируются в ограниченном порядке в соответствии с «референс-ценами», безрецептурные препараты до­тируются с согласия правительства и на основе -цены, установленной Швед­ским комитетом медицинского страхования. В Германии установление цены на лекарства должно придерживаться общих правил. Слагаемым стоимости лекарств является установленная доля дохода оптовых фирм и аптек. Зареги­стрированная потребительская цена является единственной ценой, по кото­рой лекарство может продаваться в Германии. Безрецептурные же препараты продаются по сравнительно низким ценам, поскольку их ценообразование формируется в условиях конкуренции.

В Великобритании официально цены на лекарства не контролируются или не регистрируются, однако максимальные цены на рецептурные лекарст­венные средства устанавливаются на основе оценки «справедливой прибы­ли», «белый список» допускает дотации только на самые дешевые безрецеп­турные лекарства некоторых категорий, кроме того, «лекарственный бюд­жет» лечащих врачей поощряет малые затраты на лекарства.

В США обычно цена устанавливается производителем. Хотя не суще­ствует универсальной формулы для установления цен, цены обычно зависят частично от затрат на научные разработки, маркетинг, сбыт и систему рас­пространения, от успеха на рынке и других экономических факторов.

В вопросах рекламы лекарственных средств правительства разных стран занимают сходную позицию. Реклама рецептурных препаратов ориен­тируется на врачей и других медицинских работников. Запрещена реклама рецептурных лекарств для пациентов. Контроль за рекламой рецептурных лекарств осуществляет «Комитет по пищевым продуктам и лекарственным препаратам» (РЭА) США.

Реклама безрецептурных препаратов в первую очередь ориентируется на потребителя и контролируется не РБА, а Федеральной комиссией по тор­говле (РТС) США.

В Великобритании и Франции контроль за рекламой осуществляется в полном соответствии с директивами Европейского союза.

В Германии основные положения контроля за рекламой совпадают с соответствующими директивами Европейского союза.

В Швеции всего 865. аптек, и все они входят в состав Шведской аптеч­ной корпорации. Эта корпорация принадлежит правительству на 2/3 и на 1/3 - Пенсионному фонду фармацевтов. Шведская аптечная корпорация имеет эксклюзивные права в распространении лекарственных средств в Швеции. Аптекой может руководить только дипломированный провизор, как «менед­жер». Кроме этого, в отдельных населенных пунктах, где невыгодно устраи­вать аптеку, в магазинах работают 1100 представителей аптек, которые при­нимают заказ на лекарство и организуют его доставку пациенту.

В странах Центральной и Восточной Европы предпринимаются попыт­ки реформирования фармацевтического сектора экономики вообще и систе­мы организации лекарственного обеспечения в частности. В большинстве стран реформы носят революционный характер, т.е. преобразования совер­шались очень быстро, поэтому было сделано много ошибок в связи с отсут­ствием опыта, как это произошло в Польше с приватизацией аптек.

Многие правительства дали обязательство выплачивать дотации раз­личным категориям граждан и по отдельным социально значимым нозологи-ям, но не могут себе это позволить в силу сложившейся экономической си­туации.

Предпринимаются попытки контролировать цены на рецептурные ле­карства: через регистрацию оптовых цен, через утверждение министерством оптовых цен, через контроль доли дохода торговли. Цены на безрецептурные лекарства менее контролируются.

Спор о правах на рекламу безрецептурных лекарств ведут коммерция и медицинские работники. Реклама безрецептурных препаратов разрешена в Польше (контролируется), Чехии, Словакии, Болгарии, Румынии, запрещена в Венгрии, Эстонии, Литве, Латвии. Во всех восточноевропейских странах существуют системы регистрации лекарств, которые развиваются в направ­лении правил Европейского союза.

Вышесказанное позволяет сделать выводы о том, что проблема рефор­жирования фармации и, в частности, системы организации лекарственного обеспечения не является проблемой какой-нибудь одной страны. Это под­тверждается и тем фактом, что такая авторитетная международная межпра­вительственная организация, как Совет Европы, имеет Комитет экспертов по фармацевтическим вопросам. Нынешний Комитет экспертов по фармацевти­ческим вопросам первоначально появился в организации Брюссельского до­говора, подписанного 17 марта 1948 года Бельгией, Францией, Люксембур­гом, Голландией и Великобританией. Позднее Германия и Италия стали уча­стниками Брюссельского соглашения. Тем самым было положено начало За­падноевропейскому союзу.

Одна из стратегий реформирования здравоохранения, направленная на обеспечение более эффективного распределения ресурсов, относится к сфере фармацевтической помощи. Постоянное повышение расходов на лекарствен­ные средства является причиной все большего беспокойства со стороны пра­вительственных структур. В странах Западной Европы на лекарственные расходы приходится 10-20% от общих издержек на здравоохранение. В 80-е и в начале 90-х годов рост этих расходов превысил рост общих расходов на здравоохранение, что объясняется скорее внедрением новых дорогостоящих медикаментов и повышением количества используемых лекарств, чем общим повышением цен. Еще одним смежным фактором является то, что доля за­трат на назначаемые лекарства, оплачиваемые за счет общественных (госу­дарственных) систем, в последнее время постоянно возрастает. Кроме того, высказываются сомнения относительно правильности схем медикаментозно­го лечения и эффективности многих лекарств. Более того, терапевтическая эффективность некоторых фармацевтических средств либо очень незначи­тельна, либо вообще не доказана.

Помимо вышеуказанных проблем, странам ЦВЕ и СНГ также при­шлось решать характерные для бывшей советской системы структурные про­блемы, связанные с обеспечением и распределением фармацевтических средств. В этих странах проблемы в фармацевтическом секторе были усугуб­лены такими факторами, как острая нехватка лекарств, бюджетный дефицит, отсутствие надлежащих систем ценообразования и механизмов возмещения затрат, а также отсутствие адекватных законов и правил.