- •Глава 2. Болезни органов кровообращения острая ревматическая лихорадка (ревматизм)
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Инфекционный эндокардит
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Исходы и эволюция инфекционного эндокардита
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Неревматический миокардит
- •Эпидемиология
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Перикардит
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Сухой перикардит
- •Экссудативный перикардит
- •Констриктивный перикардит
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Экстрасистолия
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Пароксизмальная тахикардия
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Мерцательная аритмия
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Профилактика
- •Прогноз
- •Предсердно-желудочковая блокада Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Синдром слабости синусового узла
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Приобретенные пороки сердца
- •Пороки митрального клапана Недостаточность митрального клапана
- •Митральный стеноз
- •Сочетание митральной недостаточности и митрального стеноза
- •Пороки аортального клапана Стеноз устья аорты
- •Аортальная недостаточность
- •Сочетание стеноза устья аорты и аортальной недостаточности
- •Пороки трехстворчатого клапана
- •Недостаточность трехстворчатого клапана
- •Трикуспидальный стеноз
- •Кардиомиопатии
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия
- •Некомпактный миокард левого желудочка
- •Болезнь проводящей системы сердца (болезнь ленегра)
- •Ионные каналопатии («электрические болезни миокарда»)
- •Синдром длинного интервала q-t
- •Синдром Бругада
- •Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия
- •Синдром короткого интервала q-t
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Рестриктивная кардиомиопатия
- •Приобретенные первичные кардиомиопатии Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)
- •Стресс-индуцируемая кардиомиопатия (кардиомиопатия «tako-tsubo»)
- •Послеродовая кардиомиопатия
- •Вторичные кардиомиопатии
- •Нейроциркуляторная дистония
- •Гипертоническая болезнь
- •Симптоматические артериальные гипертензии
- •Почечные (нефрогенные) гипертензии.
- •Эндокринные гипертензии.
- •Гемодинамические гипертензии.
- •Синдром ночного апноэ.
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Стенокардия
- •Острые коронарные синдромы
- •Острый коронарный синдром без подъема сегмента st
- •Нестабильная стенокардия
- •Инфаркт миокарда без подъема сегмента st
- •Острый коронарный синдром с подъемом сегмента st
- •Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st
- •Осложнения инфаркта миокарда и их лечение
- •Сердечная недостаточность
- •Глава 3. Болезни органов пищеварения
Диагностика
Для установления диагноза тяжелого острого миокардита используют критерии Нью-Йоркской классификации хронической сердечной недостаточности (NYHA).
• Существование инфекции, доказанной лабораторно или клинически (включая выделение возбудителя, динамику титров противомикробных или антивирусных антител, наличие острофазовых показателей - увеличение СОЭ, появление СРБ).
• Признаки поражения миокарда:
- большие признаки:
патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма и проводимости);
повышение концентрации кардиоселективных ферментов и белков
(КФК, МВ-КФК, ЛДГ, тропонин Т);
увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или ЭхоКГ;
кардиогенный шок;
- малые признаки:
тахикардия (иногда брадикардия);
ослабление первого тона;
ритм галопа.
Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками.
По ведущему клиническому симптому (синдрому) выделяют клинические варианты миокардита:
• декомпенсационный;
• аритмический;
• псевдокоронарный;
• псевдоклапанный;
• тромбоэмболический;
• смешанный;
• малосимптомный.
Все перечисленные симптомы миокардита могут быть выражены в различной степени либо полностью отсутствовать, что дает основание выделить легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. По результатам многолетнего наблюдения за больными с миокардитами Н.Р. Палеев и соавт. выделяют как наиболее типичные следующие варианты течения миокардита:
• Острый миокардит легкого течения.
• Острый миокардит тяжелого течения.
• Миокардит (подострый) рецидивирующего течения.
• Миокардит (подострый) с нарастающей дилатацией полостей.
• Хронический миокардит.
Выделяют особые формы миокардита:
• Эозинофильный (гиперсенситивный, аллергический) миокардит - нередко развивается в ответ на воздействие аллергена (чаще всего лекарственного препарата), характеризуется высоким уровнем эозинофилов в крови, сопутствующими эозинофильными поражениями других органов (кожи, легких, сосудов), обнаружением эозинофильных инфильтратов в миокарде и эндокарде, выраженным положительным эффектом глюкокортикоидной терапии. Кроме того, у ряда больных выраженная эозинофилия крови отсутствует, однако наличие иммунных заболеваний других органов, высокие титры антикардиальных антител, повышение неспецифических иммунных маркеров в крови в сочетании с отсутствием признаков вирусной инфекции также создают условия для эффективности глюкокортикоидной терапии.
• Гигантоклеточный - клинически отличается от других форм крайней тяжестью течения; диагноз может быть поставлен только с помощью эндомиокардиальной биопсии и требует проведения агрессивной иммуносупрессивной терапии, которая далеко не всегда бывает эффективна. В ряде случаев гистологическую картину гигантоклеточного миокардита выявляют при миокардите Абрамова-Фидлера.
• Миокардит Абрамова-Фидлера - диагностируют клинически на основании крайне тяжелого течения заболевания, которое в достаточно ранние сроки заканчивается летально. Столь тяжелое поражение сердца с быстрым (в течение 4 мес) развитием его дилатации и смертью было описано в 1897 г. С.С. Абрамовым (при морфологическом исследовании миокарда были выявлены тяжелая дистрофия кардиомиоцитов и некроз) и в 1899 г. А. Фидлером (который наблюдал инфильтраты в миокарде и выделил тяжелый миокардит в отдельную форму). Причины болезни остаются неизвестными, хотя предполагают прямое вирусное повреждение миокарда в сочетании с неадекватным иммунным ответом у предрасположенных к этому, как правило, молодых пациентов. Причиной смерти могут быть прогрессирующая сердечная недостаточность, тяжелые, опасные для жизни расстройства ритма и проводимости, эмболии разной локализации, источником которых служат внутрисердечные (межтрабекулярные) тромбы. Смерть может наступить внезапно.
Дифференциальная диагностика
В зависимости от варианта течения миокардита проводят дифференциальную диагностику с различными заболеваниями.
• При легком (латентном, маломанифестном) миокардите, который протекает без сердечной недостаточности, дифференциальную диагностику проводят с НЦД, так называемыми идиопатическими либо генетически детерминированными нарушениями ритма и проводимости сердца (при различных каналопатиях, аритмогенной дисплазии правого желудочка и др.). Постепенно прогрессирующий характер аритмий, присоединение признаков сердечной недостаточности у относительно молодых лиц требуют исключения врожденных миопатий и различных генетически детерминированных заболеваний миокарда, которые не всегда могут быть отнесены к определенному виду кардиомиопатии (гипертрофической, рестриктивной, дилатационной).
• Острый миоперикардит с интенсивными болями в области сердца, подъемом сегментаST и появлением отрицательного зубцаТ на ЭКГ, повышением уровня тропонина крови требует дифференциальной диагностики с ИМ, стресс-индуцированной кардиомиопатией.
• Псевдоклапанный вариант миокардита (с развитием вальвулита, вторичной дисфункций клапанов, как правило, по типу недостаточности), а также развитие острого миокардита в сочетании с упорной лихорадкой; после стрептококковой инфекции может потребовать дифференциальной диагностики с ревмокардитом, ИЭ.
• Миокардит тяжелого течения наиболее сложно дифференцировать от первичной, генетически детерминированной ДКМП. В этом случае необходимо обращать внимания на отягощенный семейный анамнез, возраст дебюта заболевания и его связь с перенесенной инфекцией, остроту развития симптомов, скорость прогрессирования, наличие маркеров вирусной инфекции и иммунного воспаления, сведения об эффективности противовирусной, антибактериальной, иммуносупрессивной терапии в анамнезе. В ряде случаев помощь в диагностике ДКМП может оказать генетическое исследование, однако наиболее значимым методом исключения активного миокардита служит эндомиокардиальная биопсия.
Формулировка клинического диагноза включает следующие пункты:
• этиологический фактор (если он известен);
• клинико-патогенетический вариант (инфекционный, инфекционноиммунный, токсический и пр.);
• тяжесть течения (легкий, средней тяжести, тяжелый);
• характер течения (острое, подострое, хроническое);
• наличие осложнений: сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром, нарушения ритма и проводимости, относительная недостаточность митрального и (или) трикуспидального клапана и пр.