Клиническая картина

Для клинической картины МА характерны:

• неприятные ощущения, вызванные беспорядочной работой сердца;

• симптомы, обусловленные прогрессированием расстройств гемодинамики и коронарного кровообращения (степень гемодинамических расстройств определяется исходным состоянием миокарда, степенью клапанного поражения при пороке сердца и т.д.);

• симптомы основного заболевания, на фоне которого развилась МА;

• особенности самой МА:

постоянная или пароксизмальная форма;

пароксизмальная форма может протекать с наличием симптомов вегетативной дисфункции (дрожь, слабость, полиурия, тошнота и др.) или без них;

• иногда можно выделить два патогенетических варианта:

 катехоламинзависимый (чаще страдают женщины, приступы МА возникают днем при физической и эмоциональной нагрузке, после употребления алкоголя, как правило, сопровождаются вегетативной симптоматикой);

вагусиндуцированный (чаще страдают мужчины, характерно возникновение МА ночью, во время брадикардии, вегетативная «окраска» менее выражена).

На первом этапе диагностического поиска при постоянной форме МА можно не выявить жалоб или жалобы обусловлены:

• недостаточностью кровообращения;

• основным заболеванием (порок сердца, ИБС, диффузный токсический зоб, миокардит, идиопатическая кардиомиопатия и пр.);

• аритмичной работой сердца (чувством неправильного сердцебиения).

В анамнезе выясняют все, относящееся к основному заболеванию, а также факты, обусловленные самой МА (давность и обстоятельства появления МА, изменение состояния больного при возникновении МА).

Существенное значение для последующего лечения имеет выяснение попыток ликвидации МА в прошлом (с помощью лекарственных препаратов или ЭИТ), в случае успеха - длительность удерживания нормального синусового ритма.

При пароксизмальной форме МА больные предъявляют жалобы на беспорядочное сердцебиение (приступ МА или ТП с неправильным коэффициентом

проведения), однако у части больных может быть ритмичное сердцебиение, являющееся проявлением ТП с правильным коэффициентом проведения.

Во время приступа может появиться целый ряд жалоб: одышка, тяжесть в правом подреберье (признаки недостаточности кровообращения), сжимающие боли за грудиной (приступ стенокардии), головные боли и головокружение (следствие нарушения церебрального кровотока), симптомы вегетативной дисфункции.

На втором этапе диагностического поиска должны быть выявлены:

• симптомы основного заболевания, вызвавшего МА;

• симптомы самой МА (беспорядочная работа сердца, меняющаяся громкость тонов, неравномерность пульса, дефицит его).

На третьем этапе диагностического поиска обязательно проведение ЭКГ, выявляющей МА и характер волнff: при крупноволновом мерцании более вероятен порок сердца, при мелковолновом - кардиосклероз.

Целесообразно проведение суточного мониторирования ЭКГ, которое выявляет:

• суточные (циркадные) особенности ритма, в том числе при физической нагрузке;

• нередкое наличие одновременной желудочковой экстрасистолии;

• паузы (периоды асистолии) в работе сердца;

• частотозависимую депрессию сегмента ST (указание на ишемию миокарда).

У больных с недоказанной электрокардиографически МА (при приступообразной форме) суточное мониторирование ЭКГ позволяет зафиксировать короткие эпизоды МА в течение суток.

Иногда у больных с жалобами на приступы беспорядочного сердцебиения, но при отсутствии указаний на МА на ЭКГ, в том числе и в период холтеровского мониторирования, проводят ЧПЭСС с целью индуцирования МА. Сама возможность ее индукции и особенно ощущаемое при этом чувство знакомого больному сердцебиения подтверждают предположение о наличии у больного приступообразной формы МА. Метод ЧПЭСС можно использовать в дальнейшем при подборе антиаритмической терапии. Недостатком подобного тестирования у больных МА служит невозможность прервать МА с помощью кардиостимуляции - иногда индуцированный пароксизм МА затягивается, и лишь повторным введением антиаритмических препаратов его удается купировать.

Затем необходимы исследования, подтверждающие характер основного заболевания и уточняющие его особенности. Очень важно УЗИ сердца (размеры предсердий, особенно левого). Весьма целесообразна чреспищеводная ЭхоКГ, обнаруживающая тромбообразование в предсердиях (угроза тромбоэмболий).