Гемодинамические гипертензии.

Гемодинамические АГ обусловлены поражением сердца и крупных сосудов. Их подразделяют:

• на систолические гипертензии при атеросклерозе, брадикардии, аортальной недостаточности;

• регионарные гипертензии при коарктации аорты;

• гиперкинетический циркуляторный синдром при артериовенозных фистулах;

• ишемические застойные гипертензии при сердечной недостаточности и пороках митрального клапана.

Все гемодинамические АГ связаны непосредственно с заболеваниями сердца и крупных сосудов, изменяющими условия системного кровотока, и способствуют подъему АД. Характерно изолированное или преимущественное повышение систолического АД.

На первом этапе диагностического поиска получают сведения:

• о времени возникновения повышения АД, его характере и субъективных ощущениях;

• различных признаках атеросклероза у лиц пожилого возраста и степени их выраженности (перемежающаяся хромота, резкое снижение памяти и т.д.);

• заболеваниях сердца и крупных сосудов, с которыми можно связать повышение АД;

• признаках застойной сердечной недостаточности;

• характере и эффективности медикаментозного лечения. Возникновение АГ на фоне существующих болезней и ее прогрессирование в связи с ухудшением течения основного заболевания обычно свидетельствуют о симптоматическом характере гипертензии (АГ - симптом основного заболевания).

На втором этапе диагностического поиска определяют:

• степень повышения АД и его характер;

• заболевания и состояния, определяющие повышение АД;

• симптомы, обусловленные АГ.

У большинства пожилых больных АД не отличается стабильностью, возможны его беспричинные подъемы и внезапные понижения. АГ характеризуется повышением систолического давления при нормальном, а иногда и пониженном диастолическом - так называемая атеросклеротическая гипертензия или возрастная (склеротическая) у пожилых (без явных клинических признаков атеросклероза). В общепринятой классификации АГ по степеням повышения АД, подобную АГ, обозначают как систолическую изолированную АГ. Обнаружение признаков атеросклероза периферических артерий (снижение пульсации на артериях нижних конечностей, их похолодание и др.) делает диагноз атеросклеротической АГ более вероятным. При аускультации сердца можно обнаружить интенсивный систолический шум на аорте и акцент II тона во втором межреберье справа, что свидетельствует об атеросклерозе аорты (иногда обнаруживают атеросклеротический порок сердца). Присоединение к уже существующей систолической АГ довольно стойкого повышения диастолического давления может свидетельствовать о развитии атеросклероза почечных артерий (систолический шум над брюшной аортой у пупка выслушивают не всегда).

Можно определить резкое повышение АД на руках и его снижение на ногах. Сочетание такой АГ с усиленной пульсацией межреберных артерий (при осмотре и пальпации), ослаблением пульсации периферических артерий нижних конечностей и запаздыванием пульсовой волны на бедренных артериях позволяет с достоверностью заподозрить коарктацию аорты. Выслушивают грубый систолический шум у основания сердца над грудным отделом аорты спереди и сзади (в межлопаточной области). Шум иррадиирует по ходу крупных сосудов (сонных, подключичных). Характерная аускультативная картина позволяет на втором этапе с уверенностью диагностировать коарктацию аорты.

При физикальном обследовании можно обнаружить признаки недостаточности аортального клапана, незаращения артериального протока и застойной сердечной недостаточности. Все эти состояния могут приводить к АГ.

На третьем этапе диагностического поиска можно поставить окончательный диагноз.

Повышение концентрации холестерина (чаще - а-холестерина), триглицеридов и ЛПНП в крови отмечают при атеросклерозе. При офтальмоскопии можно определить изменения сосудов глазного дна, развивающиеся при атеросклерозе мозговых сосудов. Снижение пульсации сосудов нижних конечностей (иногда - сонных артерий) и изменение формы кривых на реограмме подтверждают атеросклеротическое поражение сосудов.

На третьем этапе диагностического поиска обнаруживают характерные электрокардиографические, рентгенологические и эхокардиографические признаки порока сердца (см. «Пороки сердца»).

Больным с коарктацией аорты ангиографию обычно выполняют для уточнения локализации и протяженности пораженного участка (перед операцией). Если существуют противопоказания к оперативному лечению, то для установления диагноза достаточно данных физикального обследования.