- •Заболевания сердечно-сосудистой системы и системные заболевания соединительной ткани
- •1. Гипертоническая болезнь: клиника, диагностика, лечение.
- •2. Этиология и патогенез гипертонической болезни, факторы риска, классификация
- •3. Гипертонические кризы: клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •4. Симптоматическая артериальная гипертония: классификация, схема обследования при почечной артериальной гипертонии.
- •5. Атеросклероз: этиология и патогенез, типы гиперлипидемии, лечение.
- •6. Ишемическая болезнь сердца: классификация, факторы риска, диагностика коронарной недостаточности.
- •7. Стенокардия: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •8. Инфаркт миокарда: клинические варианты начала, лабораторная и экг диагностика.
- •9. Осложнения инфаркта миокарда, лечение, принципы реанимации при внезапной клинической смерти.
- •10. Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента sт): клиника, диагностика, лечение.
- •11. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.
- •12. Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда.
- •13. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда: патогенез, клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •14. Нарушение сердечного ритма при инфаркте миокарда: профилактика, лечение.
- •15. Отек легких при инфаркте миокарда: клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •16. Миокардиодистрофии: понятие, клинические проявления, диагностика, лечение.
- •17.Нейроциркуляторная дистония, этиология, патогенез, клинические варианты, диагностические критерии, лечение.
- •18. Миокардиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •19. Идиопатический диффузный миокардит (Фидлера): клиника, диагностика, лечение.
- •20. Гипертрофическая кардиомиопатия: патогенез нарушений внутрисердечной гемодинамики, клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению.
- •21. Дилатационная кардиомиопатия: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •22. Экссудативный перикардит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •23. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности.
- •24. Недостаточность митрального клапана: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •25. Недостаточность клапанов аорты: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •26. Стеноз устья аорты: этиология, клиника, диагностика, лечение, показания к оперативному лечению.
- •27. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия: этиология, клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению.
- •28. Дефект межжелудочковой перегородки: клиника, диагностика, лечение.
- •29.Незаращение межпредсердной перегородки: диагностика, лечение.
- •30. Открытый артериальный проток (боталлов): клиника, диагностика, лечение.
- •31. Коарктация аорты: клиника, диагностика, лечение.
- •32. Диагностика и лечение расслаивающей аневризмы аорты .
- •33. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •34. Синдром слабости синусового узла, асистолия желудочков: клинические проявления, диагностика, лечение.
- •35. Диагностика и лечение суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
- •36. Диагностика и лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии.
- •37. Клиническая электрокардиографическая диагностика атриовентрикулярной блокады III степени. Лечение.
- •38. Клиническая и электрокардиографическая диагностика фибрилляции предсердий. Лечение.
- •39. Системная красная волчанка: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •40. Системная склеродермия: этиология, патогенез, диагностические критерии, лечение.
- •41. Дерматомиозит: критерии диагноза, лечение.
- •42. Ревматоидный артрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •43. Деформирующий остеоартроз: клиника, лечение.
- •44. Подагра: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Заболевания органов дыхания
- •1. Пневмония: этиология, патогенез, клиника.
- •2. Пневмония: диагностика, лечение.
- •3. Астма: классификация, клиника, диагностика, лечение во внеприступном периоде.
- •4. Бронхоастматический статус: клиника по стадиям, диагностика, неотложная помощь.
- •5. Хроническая обструктивная болезнь легкие: понятие, клиника, диагностика, лечение.
- •6. Рак легкого: классификация, клиника, ранняя диагностика, лечение.
- •7. Абсцесс легкого: этиология, патогенез, клиника, диагностика.
- •8. Абсцесс легкого: диагностика, лечение, показания к операции.
- •9. Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, показания к операции.
- •10. Сухой плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •11. Экссудативный плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •12. Тромбоэмболия легочной артерии: этиология, основные клинические проявления, диагностика, лечение.
- •13. Острое легочное сердце: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •14. Хроническое легочное сердце: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •15. Купирование астматического статуса.
- •16. Лабораторно-инструментальная диагностика пневмоний.
- •Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы
- •1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: клиника, дифференциальная диагностика, осложнения.
- •2. Лечение язвенной болезни. Показания к операции.
- •3. Диагностика и лечебная тактика при желудочно-кишечном кровотечении.
- •4. Рак желудка: клиника, ранняя диагностика, лечение.
- •5. Болезни оперированного желудка: клиника, диагностика, возможности консервативной терапии.
- •6. Синдром раздраженной толстой кишки: современные представления о патогенезе, клиника, диагностика, лечение.
- •7. Хронические энтериты и колиты: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона: клиника, диагностика, лечение.
- •9. Рак толстой кишки: зависимость клинических проявлений от локализации, диагностика, лечение.
- •10. Понятие «острый живот»: этиология, клиническая картина, тактика терапевта.
- •11. Дискинезия желчных путей: диагностика, лечение.
- •12. Желчно-каменная болезнь: этиология, клиника, диагностика, показания к оперативному лечению.
- •13. Диагностическая и лечебная тактика при желчной колике.
- •14.. Хронический гепатит: классификация, диагностика.
- •15. Хронический вирусный гепатит: клиника, диагностика, лечение.
- •16. Классификация циррозов печени, основные клинико-параклинические синдромы циррозов.
- •17. Диагностика и лечение циррозов печени.
- •18.Билиарный цирроз печени: этиология, патогенез, клинико-параклинические синдромы, диагностика, лечение.
- •19. Рак печени: клиника, ранняя диагностика, современные методы лечения.
- •20. Хронический панкреатит: клиника, диагностика, лечение.
- •21. Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.
- •22. Хронический вирусный гепатит: диагностика, лечение.
- •Заболевания почек
- •1. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, лечение.
- •2. Хронический гломерулонефрит: клиника, диагностика, осложнения, лечение.
- •3. Нефротический синдром: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •4. Хронический пиелонефрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •5. Диагностическая и лечебная тактика при почечной колике.
- •6. Острая почечная недостаточность: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •7. Хроническая почечная недостаточность: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Острый гломерулонефрит: классификация, диагностика, лечение.
- •9. Современные методы лечения хронической почечной недостаточности.
- •10. Причины и лечение острой почечной недостаточности.
- •Заболевания крови, васкулиты
- •1. Железодефицитные анемии: этиология, клиника, диагностика, лечение
- •2. В12-дефицитная анемия: этиология, патогенез, клиника
- •3. Апластическая анемия: этиология, клинические синдромы, диагностика, осложнения
- •4 Гемолитические анемии: этиология, классификация, клиника и диагностика, лечение аутоиммунной анемии.
- •5. Врожденные гемолитические анемии: клинические синдромы, диагностика, лечение.
- •6. Острые лейкозы: классификация, клиника острого миелобластного лейкоза, диагностика, лечение.
- •7. Хронический лимфолейкоз: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Хронический миелолейкоз: клиника, диагностика, лечение
- •9. Лимфогранулематоз: этиология, клиника, диагностика, лечение
- •10. Эритремия и симптоматические эритроцитозы: этиология, классификация, диагностика.
- •11.Тромбоцитопеническая пурпура: клинические синдромы, диагностика.
- •12. Гемофилия: этиология, клиника, лечение.
- •13. Диагностическая и лечебная тактика при гемофилии
- •14. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха): Клиника, диагностика, лечение.
- •15. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера): этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •16. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу): варианты, клиника, диагностика, лечение.
- •17. Узелковый полиартериит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •18. Гранулематоз Вегенера: этиология, клинические синдромы, диагностика, лечение.
- •Болезни эндокринной системы
- •1. Сахарный диабет: этиология, классификация.
- •2. Сахарный диабет: клиника, диагностика, лечение.
- •3. Диагностика и неотложное лечение гипогликемической комы
- •4. Диагностика и неотложная терапия кетоацидотической комы.
- •5. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз): этиология, клиника, диагностика, лечение, показания к операции.
- •6. Диагностика и неотложная терапия тиреотоксического криза.
- •7. Гипотиреоз: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Несахарный диабет: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •9. Акромегалия: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •10. Болезнь Иценко-Кушинга: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •11. Ожирение: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •12.Острая надпочечниковая недостаточность: этиология, варианты течения, диагностика, лечение. Синдром Уотерхауса-Фридериксена.
- •13.Хроническая надпочечниковая недостаточность: этиология, патогенез, клинические синдромы, диагностика, лечение.
- •14. Лечение сахарного диабета 2 типа.
- •15. Купирование криза при феохромоцитоме.
- •Профпатология
- •1. Профессиональная астма: этиология, клиника, лечение.
- •2. Пылевые бронхиты: клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика.
- •3. Пневмокониозы: клиника, диагностика, лечение, профилактика
- •4. Силикоз: классификация, клиника, лечение, осложнения, профилактика.
- •5. Вибрационная болезнь: формы, стадии, лечение.
- •6. Интоксикация фосфорорганическими инсектофунгицидами: клиника, лечение.
- •7. Антидотная терапия при острых профессиональных интоксикациях.
- •8. Хроническая интоксикация свинцом: клиника, диагностика, профилактика, лечение.
- •9. Профессиональная астма: этиология, клиника, лечение.
- •10. Пылевые бронхиты: клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика.
- •11. Отравление хлорорганическими ядохимикатами: клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •12. Особенности диагностики профессиональных заболеваний.
- •13. Интоксикация бензолом: клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •14. Интоксикация органическими соединениями ртути: клиника, диагностика, лечение.
- •15. Отравление фосфорорганическими соединениями: клиника, диагностика, профилактика, лечение.
- •16. Интоксикация окисью углерода: клиника, диагностика, лечение, профилактика.
23. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности.
ХСН – это клинический синдром с характерными клиническими симптомами и признаками. Классическими симптомами ХСН являются одышка, слабость и отеки голеней. Одышка при физической нагрузке часто встречается у лиц, страдающих ожирением, и больных с бронхолегочными заболеваниями, поэтому ее не следует использовать в качестве единственного критерия в диагностике ХСН. Ортопноэ – более специфический симптом сердечной недостаточности, однако из-за низкой чувствительности он имеет небольшую прогностическую значимость. Приступы удушья в ночное время имеют большую чувствительность и специфичность, а также прогностическую значимость. Слабость (или повышенная утомляемость) может быть не только при ХСН, но и при многих других заболеваниях, например анемии и гипертиреозе. Отеки являются малочувствительным признаком сердечной недостаточности и могут быть связаны с массивным ожирением, заболеваниями печени (цирроз печени), почек (диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность) и щитовидной железы (гипотиреоз) и др.
Диагностика сердечной недостаточности не может основываться на оценке клинических симптомов и признаков, из которых ни один не является достаточно чувствительным и специфичным для ХСН. Для диагностики ХСН требуются объективные доказательства наличия серьезного поражения сердца и дисфункции сердечной мышцы, получить которые, как правило, невозможно без использования инструментальных методов исследования. Например, рабочая группа по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (1995, 2001) рекомендует диагностировать сердечную недостаточность на основании наличия трех критериев: 1) симптомы сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке); 2) объективные признаки дисфункции сердца (в покое) и 3) положительный эффект терапии (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение). Критерии 1 и 2 являются обязательными для постановки диагноза сердечной недостаточности.
Среди инструментальных методов диагностики ХСН наиболее всего распространены электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография. Целью инструментальной диагностики является получение объективных доказательств наличия дисфункции сердца у больного с подозрением на ХСН.
Лабораторные методы (общие анализы крови и мочи, содержание креатинина, натрия и калия, билирубина, аминотрансфераз и др. в крови) наряду с инструментальными методами имеют важное значение в диагностике сопутствующих заболеваний и в особенности болезней, которые могут симулировать симптомы и признаки сердечной недостаточности или способствовать ее декомпенсации.
В тех случаях, когда диагноз сердечной недостаточности не вызывает сомнений, необходимо оценить тяжесть клинических симптомов и степень ограничения физической активности, в частности определить функциональный класс больного. Наряду с фракцией выброса ЛЖ функциональный класс больного с ХСН является важным показателем прогноза.
Основываясь на данных анамнеза, результатах клинического, инструментального и лабораторного обследования больного с подозрением на ХСН, необходимо сформулировать развернутый диагноз, который должен включать этиологию заболевания, его стадию (согласно классификации Стражеско—Василенко), функциональный класс больного и наличие или отсутствие систолической дисфункции ЛЖ. Следует также указать сопутствующие заболевания легких, печени и почек, которые могут повлиять на выбор лекарственных средств для лечения ХСН.
Лечение
Современная медикаментозная терапия ХСН, по общему мнению, имеет три основные цели: 1) улучшение качества жизни больных (устранение симптомов и признаков застоя во внутренних органах и периферических отеков, повышение толерантности к физической нагрузке и т. д.); 2) уменьшение необходимости в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН или другими сердечно-сосудистыми осложнениями и 3) увеличение продолжительности жизни больных.
Цели медикаментозной терапии больных с ХСН и место в ней различных лекарственных средств значительно изменились за последние два десятилетия. Первоначально главными целями в лечении ХСН считались улучшение нарушенной функции сердца и удаление избытка натрия и воды из организма. Для достижения этих целей больным с ХСН назначали сердечные гликозиды, негликозидные инотропные препараты и диуретики. Сердечные гликозиды и диуретики по-прежнему занимают важное место в медикаментозной терапии больных с ХСН, несмотря на то, что нет убедительных доказательств, что эти лекарственные препараты способы улучшать прогноз жизни у больных с ХСН. В то же время оказалось, что негликозидные инотропные препараты вызывают лишь временное улучшение нарушенной сократительной функции сердца, зато, оказывая аритмогенное действие, они оказывают отрицательное влияние на выживаемость больных с ХСН. Выполненные в последнее десятилетие крупные рандомизированные исследования показали, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов b-адренергических рецепторов значительно улучшают отдаленный прогноз у больных с ХСН, снижая смертность и потребность в госпитализации. По этой причине ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы теперь считаются основой медикаментозной терапии ХСН, хотя их применение не всегда сопровождается клиническим улучшением. Благодаря проведенным исследованиям сердечная недостаточность из противопоказания к назначению b-адреноблокаторов стала одной из важнейших областей их применения. В ряде исследований показано, что использование блокатора минералокортикоидных (альдостероновых) рецепторов спиронолактона и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов в комплексной терапии больных с ХСН также позволяет улучшить прогноз жизни.
Анализ результатов рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выполненных в 90-е годы прошлого века, показывает, что четыре класса лекарственных препаратов является обязательным для длительной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, а именно: 1) ингибиторы АПФ; 2) петлевые и тиазидные диуретики; 3) сердечные гликозиды и 4) некоторые блокаторы b-адренергических рецепторов
По особым показаниям следует использовать блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон), блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан, ирбезартан и др.), комбинация гидралазина и изосорбида динитрата некоторые антиаритмические препараты (амиодарон, дофетилид), непрямые антикоагулянты и др.
В то же время результаты рандомизированных исследований и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у больных с ХСН следует по возможности избегать использования таких препаратов, как негликозидные инотропные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (возможно, кроме низких доз аспирина), почти все антагонисты кальция и антиаритмические препараты.
Лекарственные препараты для длительного лечения ХСН
I. Основные группы (применение которых обязательно у всех больных, если только нет противопоказаний)
1. Ингибиторы АПФ
2. Петлевые и тиазидные диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид, торасемид)
3. Дигоксин и другие сердечные гликозиды
4. b-Адреноблокаторы (бисопролол, карведилил и метопролол-ZOK)
II. Дополнительные группы (назначаются только по определенным показаниям)
1. Спиронолактон и другие блокаторы альдостероновых рецепторов
2. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан, кандезартан)
3. Периферические вазодилататоры (гидралазин, нитровазодилататоры)
4. Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен)
5. Амиодарон и дофетилид (для лечения нарушений ритма сердца)
6. Варфарин и другие непрямые антакоагулянты (для профилактики тромбоэмболических осложнений)
III. Препараты, назначения которых следует по возможности избегать
1. Негликозидные инотропные препараты (иновазодилататоры)
2. Нестероидные противовоспалительные препараты (возможно, кроме аспирина в дозе до 100 мг/сут)
3. Антагонисты кальция (кроме амлодипина, лацидипина и фелодипина)
4. a1-Адреноблокаторы (празозин, доксазозин)
5. Антиаритмические препараты (кроме амиодарона, дофетилида и азимилида)
6. Антидиабетические препараты из группы тиазолидинедионов (глитазоны)
7. Трициклические антидепрессанты
8. Противогрибковые препараты (итраконазол, кетоконазол, тербинафин)
9. Глюкокортикоиды
10. Литий
Общие мероприятия, рекомендуемые у больных с ХСН
Обучение больного и его ближайших родственников
Регуляторное измерение веса тела (ежедневно или 2 раза в неделю; необъяснимое увеличение веса тела больше чем на 2 кг за 3 дня служит основанием для повышение дозы диуретиков)
Ограничение потребление поваренной соли с пищей (до 5–6 г/сут или до 2–3 г натрия в день)
Ограничение потребление жидкости до 1–1,5 л в день
Увеличение потребление калия с пищей (в первую очередь потребление продуктов, богатых калием; большие количества калия в комбинации с ингибиторами АПФ могут привести к гиперкалиемии)
Ограничение потребления спиртных напитков (полный их запрет у больных с подозрением на алкогольную кардиомиопатию)
Прекращение курения
Ежедневные физические упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН (для профилактики детренированности)
Специальные программы физических тренировок у больных с ХСН II–III ФК
Вакцинация против вируса гриппа и пневмококка
Осторожность в применении (или отказ от него) некоторых лекарственных препаратов