- •Заболевания сердечно-сосудистой системы и системные заболевания соединительной ткани
- •1. Гипертоническая болезнь: клиника, диагностика, лечение.
- •2. Этиология и патогенез гипертонической болезни, факторы риска, классификация
- •3. Гипертонические кризы: клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •4. Симптоматическая артериальная гипертония: классификация, схема обследования при почечной артериальной гипертонии.
- •5. Атеросклероз: этиология и патогенез, типы гиперлипидемии, лечение.
- •6. Ишемическая болезнь сердца: классификация, факторы риска, диагностика коронарной недостаточности.
- •7. Стенокардия: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •8. Инфаркт миокарда: клинические варианты начала, лабораторная и экг диагностика.
- •9. Осложнения инфаркта миокарда, лечение, принципы реанимации при внезапной клинической смерти.
- •10. Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента sт): клиника, диагностика, лечение.
- •11. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.
- •12. Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда.
- •13. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда: патогенез, клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •14. Нарушение сердечного ритма при инфаркте миокарда: профилактика, лечение.
- •15. Отек легких при инфаркте миокарда: клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •16. Миокардиодистрофии: понятие, клинические проявления, диагностика, лечение.
- •17.Нейроциркуляторная дистония, этиология, патогенез, клинические варианты, диагностические критерии, лечение.
- •18. Миокардиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •19. Идиопатический диффузный миокардит (Фидлера): клиника, диагностика, лечение.
- •20. Гипертрофическая кардиомиопатия: патогенез нарушений внутрисердечной гемодинамики, клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению.
- •21. Дилатационная кардиомиопатия: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •22. Экссудативный перикардит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •23. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности.
- •24. Недостаточность митрального клапана: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •25. Недостаточность клапанов аорты: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •26. Стеноз устья аорты: этиология, клиника, диагностика, лечение, показания к оперативному лечению.
- •27. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия: этиология, клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению.
- •28. Дефект межжелудочковой перегородки: клиника, диагностика, лечение.
- •29.Незаращение межпредсердной перегородки: диагностика, лечение.
- •30. Открытый артериальный проток (боталлов): клиника, диагностика, лечение.
- •31. Коарктация аорты: клиника, диагностика, лечение.
- •32. Диагностика и лечение расслаивающей аневризмы аорты .
- •33. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •34. Синдром слабости синусового узла, асистолия желудочков: клинические проявления, диагностика, лечение.
- •35. Диагностика и лечение суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
- •36. Диагностика и лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии.
- •37. Клиническая электрокардиографическая диагностика атриовентрикулярной блокады III степени. Лечение.
- •38. Клиническая и электрокардиографическая диагностика фибрилляции предсердий. Лечение.
- •39. Системная красная волчанка: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •40. Системная склеродермия: этиология, патогенез, диагностические критерии, лечение.
- •41. Дерматомиозит: критерии диагноза, лечение.
- •42. Ревматоидный артрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •43. Деформирующий остеоартроз: клиника, лечение.
- •44. Подагра: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Заболевания органов дыхания
- •1. Пневмония: этиология, патогенез, клиника.
- •2. Пневмония: диагностика, лечение.
- •3. Астма: классификация, клиника, диагностика, лечение во внеприступном периоде.
- •4. Бронхоастматический статус: клиника по стадиям, диагностика, неотложная помощь.
- •5. Хроническая обструктивная болезнь легкие: понятие, клиника, диагностика, лечение.
- •6. Рак легкого: классификация, клиника, ранняя диагностика, лечение.
- •7. Абсцесс легкого: этиология, патогенез, клиника, диагностика.
- •8. Абсцесс легкого: диагностика, лечение, показания к операции.
- •9. Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, показания к операции.
- •10. Сухой плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •11. Экссудативный плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •12. Тромбоэмболия легочной артерии: этиология, основные клинические проявления, диагностика, лечение.
- •13. Острое легочное сердце: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •14. Хроническое легочное сердце: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •15. Купирование астматического статуса.
- •16. Лабораторно-инструментальная диагностика пневмоний.
- •Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы
- •1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: клиника, дифференциальная диагностика, осложнения.
- •2. Лечение язвенной болезни. Показания к операции.
- •3. Диагностика и лечебная тактика при желудочно-кишечном кровотечении.
- •4. Рак желудка: клиника, ранняя диагностика, лечение.
- •5. Болезни оперированного желудка: клиника, диагностика, возможности консервативной терапии.
- •6. Синдром раздраженной толстой кишки: современные представления о патогенезе, клиника, диагностика, лечение.
- •7. Хронические энтериты и колиты: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона: клиника, диагностика, лечение.
- •9. Рак толстой кишки: зависимость клинических проявлений от локализации, диагностика, лечение.
- •10. Понятие «острый живот»: этиология, клиническая картина, тактика терапевта.
- •11. Дискинезия желчных путей: диагностика, лечение.
- •12. Желчно-каменная болезнь: этиология, клиника, диагностика, показания к оперативному лечению.
- •13. Диагностическая и лечебная тактика при желчной колике.
- •14.. Хронический гепатит: классификация, диагностика.
- •15. Хронический вирусный гепатит: клиника, диагностика, лечение.
- •16. Классификация циррозов печени, основные клинико-параклинические синдромы циррозов.
- •17. Диагностика и лечение циррозов печени.
- •18.Билиарный цирроз печени: этиология, патогенез, клинико-параклинические синдромы, диагностика, лечение.
- •19. Рак печени: клиника, ранняя диагностика, современные методы лечения.
- •20. Хронический панкреатит: клиника, диагностика, лечение.
- •21. Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.
- •22. Хронический вирусный гепатит: диагностика, лечение.
- •Заболевания почек
- •1. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, лечение.
- •2. Хронический гломерулонефрит: клиника, диагностика, осложнения, лечение.
- •3. Нефротический синдром: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •4. Хронический пиелонефрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •5. Диагностическая и лечебная тактика при почечной колике.
- •6. Острая почечная недостаточность: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •7. Хроническая почечная недостаточность: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Острый гломерулонефрит: классификация, диагностика, лечение.
- •9. Современные методы лечения хронической почечной недостаточности.
- •10. Причины и лечение острой почечной недостаточности.
- •Заболевания крови, васкулиты
- •1. Железодефицитные анемии: этиология, клиника, диагностика, лечение
- •2. В12-дефицитная анемия: этиология, патогенез, клиника
- •3. Апластическая анемия: этиология, клинические синдромы, диагностика, осложнения
- •4 Гемолитические анемии: этиология, классификация, клиника и диагностика, лечение аутоиммунной анемии.
- •5. Врожденные гемолитические анемии: клинические синдромы, диагностика, лечение.
- •6. Острые лейкозы: классификация, клиника острого миелобластного лейкоза, диагностика, лечение.
- •7. Хронический лимфолейкоз: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Хронический миелолейкоз: клиника, диагностика, лечение
- •9. Лимфогранулематоз: этиология, клиника, диагностика, лечение
- •10. Эритремия и симптоматические эритроцитозы: этиология, классификация, диагностика.
- •11.Тромбоцитопеническая пурпура: клинические синдромы, диагностика.
- •12. Гемофилия: этиология, клиника, лечение.
- •13. Диагностическая и лечебная тактика при гемофилии
- •14. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха): Клиника, диагностика, лечение.
- •15. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера): этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •16. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу): варианты, клиника, диагностика, лечение.
- •17. Узелковый полиартериит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •18. Гранулематоз Вегенера: этиология, клинические синдромы, диагностика, лечение.
- •Болезни эндокринной системы
- •1. Сахарный диабет: этиология, классификация.
- •2. Сахарный диабет: клиника, диагностика, лечение.
- •3. Диагностика и неотложное лечение гипогликемической комы
- •4. Диагностика и неотложная терапия кетоацидотической комы.
- •5. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз): этиология, клиника, диагностика, лечение, показания к операции.
- •6. Диагностика и неотложная терапия тиреотоксического криза.
- •7. Гипотиреоз: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Несахарный диабет: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •9. Акромегалия: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •10. Болезнь Иценко-Кушинга: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •11. Ожирение: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •12.Острая надпочечниковая недостаточность: этиология, варианты течения, диагностика, лечение. Синдром Уотерхауса-Фридериксена.
- •13.Хроническая надпочечниковая недостаточность: этиология, патогенез, клинические синдромы, диагностика, лечение.
- •14. Лечение сахарного диабета 2 типа.
- •15. Купирование криза при феохромоцитоме.
- •Профпатология
- •1. Профессиональная астма: этиология, клиника, лечение.
- •2. Пылевые бронхиты: клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика.
- •3. Пневмокониозы: клиника, диагностика, лечение, профилактика
- •4. Силикоз: классификация, клиника, лечение, осложнения, профилактика.
- •5. Вибрационная болезнь: формы, стадии, лечение.
- •6. Интоксикация фосфорорганическими инсектофунгицидами: клиника, лечение.
- •7. Антидотная терапия при острых профессиональных интоксикациях.
- •8. Хроническая интоксикация свинцом: клиника, диагностика, профилактика, лечение.
- •9. Профессиональная астма: этиология, клиника, лечение.
- •10. Пылевые бронхиты: клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика.
- •11. Отравление хлорорганическими ядохимикатами: клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •12. Особенности диагностики профессиональных заболеваний.
- •13. Интоксикация бензолом: клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •14. Интоксикация органическими соединениями ртути: клиника, диагностика, лечение.
- •15. Отравление фосфорорганическими соединениями: клиника, диагностика, профилактика, лечение.
- •16. Интоксикация окисью углерода: клиника, диагностика, лечение, профилактика.
39. Системная красная волчанка: этиология, клиника, диагностика, лечение.
Системная красная волчанка (СКВ) относится к группе системных заболевания соединительной ткани.
В основе ее лежит хроническое аутоиммунное воспаление соединительной ткани и сосудов, характеризующееся неуклонно прогрессирующим течением с вовлечением в процесс многих внутренних органов и систем. Заболевание встречается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста.
Этиология. Многочисленные научные исследования, проведенные в последние годы, позволили получить ряд достоверных данных, свидетельствующих о вирусной природе заболевания. В пользу хронической персистирующей вирусной инфекции свидетельствует выявление электронно-микроскопическим методом в цитоплазме эндотелиальных клеток различных тканей (синовиальной оболочки, кожи) больных СКВ циркулирующих антител к вирусам кори, краснухи, па-рагриппа, у некоторых больных повышается активность латентного вируса Эпштейна-Барр. В эксперименте на новозеландских мышах обнаружены онкорнавирусы типа С. Подтверждением вирусной этиологии СКВ является обнаружение антител к нативной ДНК и двуспиральной РНК - маркерам вирусной инфекции, лимфоцитотоксических антител. Однако для подтверждения вирусной теории СКВ необходимо выделение вируса обычными вирусологическими методами исследования, что пока сделать не удается.
Диагностика СКВ, особенно на начальных этапах заболевания, нередко бывает затруднительной и требует проведения широкого спектра лабораторных и инструментальных исследований, а в части случаев — динамического наблюдения за пациентами, включая мониторирование лабораторных показателей.
Для диагностики СКВ широко используются приведенные ниже критерии Американской ревматологической ассоциации, пересмотренные в 1982 году и дополненные Американской коллегией ревматологов в 1997 г.
1. Скуловая сыпь. Фиксированная эритема (плоская или возвышающаяся над поверхностью кожи) над скулами, имеющая тенденцию к распространению на носогубные складки).
2. Дискоидная сыпь. Возвышающиеся эритематозные очаги с плотно прилежащими кератозными чешуйками и фолликулярными пробками, которые могут быть представлены на любых участках кожи. Со временем в этих очагах может развиваться атрофическое рубцевание.
3. Фотосенсибилизация. Кожная сыпь как результат патологической реакции кожи на солнечные лучи. Констатация пациентом (анамнестически) или врачом.
4. Язвы слизистой рта и/или носоглотки. Язвы слизистой рта чаще безболезненные, устанавливаемые врачом.
5. Артриты. Неэрозивные артриты, включающие не менее двух периферических суставов, характеризуемые болезненностью при надавливании или припуханием мягких периартикулярных тканей, или выпотом.
6. Серозиты. Одно из следующих:
а) плеврит — наличие достоверной плевральной боли и/или шума трения плевры, установленного врачом, и/или рентгенологических доказательств наличия жидкости в плевральной полости, и/или утолщения плевральных листков;
б) перикардит — шум трения перикарда, документированный аускультативно; электрокардиографические и/или эхокардиографические доказательства наличия жидкости в полости перикарда.
7. Поражение почек. Одно из следующих:
а) персистирующая протеинурия, превышающая 0,5 г/сутки;
б) клеточные цилиндры — эритроцитарные и/или гемоглобиновые, и/или зернистые, и/или тубулярные, и/или смешанные.
8. Неврологические нарушения. Одно из следующих:
а) судорожные припадки — анамнестические данные или констатация врачом при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызывать судорожный синдром, или таких метаболических расстройств, как уремия, кетоацидоз или электролитные нарушения;
б) психозы — при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызывать психозы, или таких метаболических расстройств, как уремия, кетоацидоз или электролитные нарушения.
9. Гематологические нарушения. Одно из следующих (при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызывать эти нарушения):
а) гемолитическая анемия с ретикулоцитозом;
б) лейкопения — уровень лейкоцитов менее 4 ґ 109/л, выявляемый не менее двух раз;
в) лимфопения — уровень лимфоцитов менее 1,5 ґ 109/л, выявляемый не менее двух раз;
г) тромбоцитопения — уровень тромбоцитов менее 100 ґ 109/л;
10. Иммунологические нарушения. Од- но из следующих:
а) Ат к ДНК — Ат к нативной (двуспиральной) ДНК в патологическом титре;
б) анти-Sm-Ат — наличие Ат к Sm-ядерному антигену;
в) положительный тест на антифосфолипидные Ат, включая патологические сывороточные уровни IgG- и IgM-антикардиолипиновых Ат; положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартной методики; ложноположительный серологический тест на сифилис, выявляемый на протяжении 6 месяцев и подтвержденный РИБТ или РИФ.
11. Антинуклеарные Ат — наличие патологического титра антинуклеарных Ат, выявляемых посредством иммунофлюоресценции или другими адекватными методиками при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызывать «лекарственную волчанку».
Диагноз СКВ считается достоверным при наличии четырех и более из перечисленных выше 11 критериев, выявляемых одновременно или последовательно, или в течение всего периода наблюдения (чувствительность критериев — 96 %, специфичность — 96 %). Необходимо подчеркнуть, что обсуждаемые критерии не всегда представлены у больных СКВ в количестве, достаточном для констатации СКВ не только в начале заболевания, но даже и при длительном его течении.
Серологические параметры занимают важное место в диагностике СКВ, оценке ее активности, а также эффективности проводимой терапии. Среди аутоАт наиболее специфичными для СКВ являются антинуклеарные аутоАт — Ат, направленные против антигенов клеточных ядер (антинуклеарные или антиядерные Ат), ядрышек (антинуклеолярные или антиядрышковые Ат) и цитоплазмы (антицитоплазматические Ат). Среди выявляемых при СКВ антинуклеарных аутоАт особое значение в диагностике заболевания придается аутоАт к нативной (двуспиральной) ДНК. Известно также об ассоциациях наличия антител к Ro (SSA) у больных СКВ с фотосенсибилизацией, интерстициальным пульмонитом, тромбоцитопенией, лимфопенией и ВГН.
Наличие в сыворотке антифосфолипидных аутоАт (АФАт), включающих волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину и Ат, ответственные за образование ложноположительных реакций на сифилис, ассоциировано с рекуррентными артериальными и/или венозными тромбозами, повторными самопроизвольными абортами, тромбоцитопенией, неврологическими и другими нарушениями.
Антиэритроцитарные аутоАт при СКВ представлены IgG «теплового» типа, реагирующими с не-Rh-связанными антигенами на поверхности эритроцитов; они играют роль в развитии аутоиммунной гемолитической анемии и выявляются с частотой 10–50 %, обусловливая положительный прямой тест Кумбса.
Антитромбоцитарным аутоАт отводится важная роль в развитии тромбоцитопении при СКВ, однако рутинная оценка антитромбоцитарных аутоАт не находит широкого распространения в клинике из-за недостаточно высокой воспроизводимости результатов используемых методов (иммунофлюоресцентных, с агглютинацией, радиоиммунных)
Ревматоидные факторы (РФ) представляют гетерогенную группу Ат, реагирующих с антигенными детерминантами Fc-фрагмента IgG. При СКВ РФ представлены преимущественно Ат класса IgM и выявляются обычно в относительно невысоких сывороточных титрах. В зависимости от используемого метода частота их обнаружения составляет при СКВ 20–60 %
Система комплемента представляет группу протеинов плазмы и клеточных рецепторов, последовательно взаимодействующих в процессе клиренса ИК и воздействия на системы воспаления. Оценка системы комплемента может производиться путем измерения его общей гемолитической активности (СН50); иммунохимической или гемолитической оценки отдельных компонентов комплемента. Среди перечисленных методов вследствие достаточно высокой информативности, простоты и дешевизны, а также надежности наибольшее распространение получила оценка общей гемолитической активности комплемента (СН50)
С-реактивный белок (СРБ) — сывороточный протеин, синтезирующийся клетками паренхимы печени и циркулирующий в крови во фракции g-глобулинов. СРБ участвует в активации системы комплемента, ингибировании продукции Th1- и Th2-цитокинов, модулирует функцию CD8+-лимфоцитов и макрофагов, принимает участие в реакциях опсонизации и агглютинации. Представлены данные о низкой специфичности СРБ при СКВ, поскольку его повышенные уровни выявляются также у больных с ревматоидным артритом, серонегативными спондилоартропатиями, различными инфекционными заболеваниями. В настоящее время СРБ используется как один из неспецифических тестов для оценки активности СКВ
Клиника. СКВ заболевают преимущественно женщины в возрасте 20-30 лет, иногда подростки. Болезнь чаще начинается с рецидивирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, астено-вегетативного синдрома, лихорадки, различных кожных проявлений, трофических расстройств (выпадения волос, ломкости ногтей, образования трофических язв), быстрого похудания. Возможно острое начало с высокой лихорадкой, тяжелым полиартритом, выраженным кожным синдромом. При последующих рецидивах постепенно в процесс вовлекаются другие органы и системы.
Весьма типична для СКВ малая триада симптомов: полиартрит (80-90% больных), полисерозит (90% больных), дерматит (85% больных). Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа в виде "бабочки". Суставной синдром может проявляться в виде артралгий, мигрирующего артрита, как при ревматизме, полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит. Из серозных оболочек особенно часто поражаются плевра, перикард, реже -брюшина в виде сухого или выпотного серозита. Выпоты обычно невелики. Нередко встречаются очаговые некрозы трубчатых костей с отторжением костных секвестров, полиадения, гепато-лиенальный синдром.
Среди внутренних органов чаще всего поражаются сердечно-сосудистая система (70%), почки (60%) и легкие (80%). Развивается вол-чаночный атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, миокардит с нарушением ритма и проводимости, перикардит. Сосудистые изменения проявляются синдромом Рейно, флебитами, эндартериитами, тромбоваскулитами. Встречаются различные варианты поражения почек - изолированный мочевой синдром в виде небольшой протеинурии (до 1 г/л) со скудным мочевым осадком; нефротический синдром, нефритический синдром. В последние годы чаще обнаруживается пиелонефритический синдром, особенно у больных, леченных кортикостероидами и цитостатическими препаратами.
Волчаночный процесс в легких протекает в виде пневмонита.
Клинически наблюдается выраженная одышка, мучительный кашель, нередко кровохарканье и боль в груди. Рентгенологически обнаруживается усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы с возможным распадом легочной ткани, высокое стояние диафрагмы.
Реже страдают органы пищеварения (печень, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт); встречаются эписклериты, менингоэнцефалиты, полиневриты и психические нарушения. Поражение органов кроветворения может проявляться в виде синдрома Верльгофа или гемолитической анемии.
Типичным для СКВ является прогрессирующее течение с чередованием обострении и ремиссий с постепенным нарастанием интенсивности клинических симптомов и функциональной недостаточности наиболее пораженных органов и систем. Выделяют три формы течения СКВ: острую, подострую и хроническую. При остром течении СКВ больные могут указать день, когда началась лихорадка, острый полиартрит, серозит, появилась "бабочка". В ближайшие 3-6 месяцев отмечается выраженная полисиндромность, развитие люпуснефрита или поражения ЦИС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1-2 лет. Чаще наблюдается подострое течение, когда заболевание начинается исподволь с общих симптомов, рецидивирующих артритов, неспецифических поражений кожи. В течение 2-3 лет развивается характерная полисиндромность, нередки люпус-нефрит, энцефалит. При хроническом течении СКВ длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов - полиартрита, полисерозита, симптома дискоидной волчанки, синдрома Рейно, эпилептиформным. Но на 5-10-м году болезни присоединяются органные поражения, определяющие характерную полисиндромность.
На фоне современной терапии нередко наблюдается доброкачественное течение с длительной ремиссией и многолетним сохранением трудоспособности больного. Причиной смерти наиболее часто являются почечная недостаточность, на втором месте стоит хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. Реже смерть может наступить в результате острого нарушения мозгового кровообращения, вторичной бактериальной инфекции (пневмонии, сепсиса).Лечение больных СКВ должно быть комплексным с назначением соответствующего режима, диеты и медикаментозных препаратов. Терапия преимущественно патогенетическая, направленная на подавление иммунного воспаления.
Лечение активной фазы СКВ. При активности процесса лечение проводится в стационаре. Диета должна быть богатой белками, витаминами (особенно группы В и С), с некоторым ограничением углеводов и соли. Глюкокортикоиды являются основным препаратом патогенетической терапии. Они показаны при обострении болезни, генерализации процесса с поражением серозных оболочек, почек, сердца, легких, нервной системы и других органов. Наиболее часто назначают преднизолон, обладающий высокой терапевтической активностью. Триамцинолон и дексаметазон назначают при резистентности заболевания к преднизолону или при необходимости использовать особенность их действия. Триамцинолон показан при выраженных отеках, избыточной массе тела. Дексаметазон, обладающий большой противовоспалительной активностью по сравнению с преднизолоном, показан при тяжелых обострениях, когда необходимо быстро подавить патологический процесс.
Для подбора индивидуальной терапии следует руководствоваться вариантом течения болезни и степенью активности.
Глюкокортикостероиды показаны при остром течении болезни и при подостром и хроническом течении при II и III степенях активности. Суточная доза преднизолона, эффективная для подавления вол-чаночного процесса, зависит от активности.
Преднизолон в дозе 40 - 50 мг/сут назначают при остром и подостром течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефалита - в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени активности СКВ, а также при хроническом течении II-III степени активности подавляющая доза - 30 - 40 мг, а при I степени активности - 15-20 мг/сут. Лечение глюкокортикостероидами в максимальной дозе проводят до выраженного клинического эффекта, затем медленно и постепенно снижают до поддерживающей - 5 - 10 мг/сут. Поддерживающая терапия проводится годами.
Возможно использование целестона (бетаметазона) вместо преднизолона в дозе 4-6 мг/сут в зависимости от степени активности СКВ. Дальнейшее уменьшение дозы также проводится постепенно, по схеме до поддерживающей - 1-1,5 мг/сут.
При лечении глюкокортикостероидами могут развиться следующие осложнения: синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, повышение АД, нарушение менструального цикла, минерального и водного обмена, появление стероидных язв желудка и кишечника, избыточной массы тела, развитие остеопороза, психических расстройств, активации туберкулезного процесса, очаговой инфекции. Развитие стероидного психоза, усиление судорожных припадков являются противопоказанием к продолжению кортикостероидной терапии. При наличии других осложнений показана симптоматическая терапия для снятия побочных явлений.
При неэффективности терапии ГКС по вышеуказанной схеме, особенно при тяжелом нефротическом синдроме, назначается пульс-терапия (внутривенно вводят 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день). Во время пульс-терапии и после нее больные продолжают принимать ту же пероральную дозу ГКС, как и до процедуры.
При неэффективности гормональной терапии, тяжелом течении заболевания назначают цитостатические иммунодепрессанты. Показания к назначению цитостатиков (обычно в комбинации с обычными дозами ГКС):
1) высокая активность СКВ и быстрое прогрессирование заболевания;
2) активные нефротические и нефритические синдромы;
3) недостаточная активность ГКС;
4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона при появлении выраженных побочных действий;
5) необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сутки; 6) кортикостероидозависимость.
Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофосфамид в суточной дозе от 100 до 200 мг (1-3 мг/кг). В этой дозе препарат назначают в течение 2-2,5 месяцев, затем переходят к поддерживающей дозе 30 - 100 мг/сутки в течение многих месяцев и лет. При лечении цитостатиками могут наблюдаться лейкопения, агранулоцитоз, анемия, геморрагический синдром, в том числе геморрагический цистит, диспепсические расстройства. Необходим контроль анализов крови (полный гематологический комплекс, включающий подсчет тромбоцитов) и мочи каждые 5-7 дней.
С целью усиления противовоспалительной и иммуносупрессив-ной терапии проводится комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном (в 1-й день по 1000 мг метилпреднизолона и циклофосфана вводят внутривенно капельно, в последующие 2 дня в/в по 1000 мг метилпреднизолона).
При подостром и хроническом течении СКВ назначаются нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин (100 - 150 мг/сут), вольтарен (150 мг/сут), напроксен (750 мг/сут). Эти препараты назначают длительно до стихания воспалительных изменений в суставах и нормализации температуры тела.
Аминохинолиновые препараты (делагил - 0,25-0,5 г/сут, плаквенил - 0,2-0,4 г/сут) используют в лечении больных с поражением кожи, при люпус-нефрите. Возможны побочные действия в виде диспепсических явлений (ухудшение аппетита, тошнота, рвота), шума в ушах, нарушения аккомодации, головной боли.
В комплексную терапию больных СКВ включают симптоматические средства: антибиотики широкого спектра действия, противотуберкулезные препараты (по показаниям), анаболические гормоны, метаболиты, мочегонные, гипотензивные и седативные средства.
При высокой активности волчаночного процесса повторно проводятся сеансы гемосорбции и плазмафереза.
При стихании активных висцеритов применяют лечебную физкультуру, массаж.
Лечение неактивной фазы СКВ. Больные СКВ берутся под диспансерное наблюдение врачами-ревматологами, которые осматривают больного не менее 4-х раз в год. Один раз в год их обследует невропатолог, оториноларинголог, стоматолог, а окулист - 1 -2 раза в год.
В период неактивной фазы заболевания больные продолжают прием поддерживающей дозы ГКС и делагила.