Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Regulyatsia_menstrualnogo_tsikla

.pdf
Скачиваний:
70
Добавлен:
20.03.2016
Размер:
513.81 Кб
Скачать

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ и перинатологии

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ.

СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских

ВУЗов.

КРАСНОДАР

2010

1

УДК 612.662.1 + 618.1-07

ББК 57.1

С56

Составители: доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, к.м.н. Панкратова В.В., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, к.м.н. Хорольская А.Е., ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Боровикова Т.Ю.

Под редакцией: заведующей кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, профессора, д.м.н. Куценко И.И.

Рецензенты: профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, д.м.н. Карахалис Л.Ю.

заместитель главного врача по акушерству и гинекологии КГЦСМП, к.м.н.

Вартанян С.М.

Методические рекомендации посвящены двум важнейшим темам, лежащим в основе изучения дисциплины «Акушерство и гинекология» - нейроэндокринной регуляции менструального цикла, семиотике и диагностике гинекологических заболеваний, методам исследования гинекологических больных. Составлена в соответствии с Государственным Образовательным Стандартом высшего профессионального образования (2000 г), примерной программой по дисциплине «Акушерство и гинекология» (2003 г) и в соответствии с рабочей программой, разработанной на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии.

Предназначена для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских ВУЗов. Сведения, изложенные в методической разработке, необходимы для дальнейшего успешного освоения дисциплины «Акушерство и гинекология».

Рекомендовано к изданию ЦМС КГМУ, протокол № от 20 года

2

Предисловие

Основное биологическое предназначение женщины – рождение детей. Однако, распространенность различной гинекологической патологии среди девочек и женщин различных возрастных групп велика. Для успешного диагностирования и лечения заболеваний репродуктивной системы необходимо знание анатомии, физиологии женского организма, умение врача последовательно, грамотно проводить обследование, по «крупицам» выявлять различные признаки заболевания, адекватно назначать и интерпретировать результаты дополнительных методов исследования.

В настоящей методической разработке изложены современные представления о нейроэндокринной регуляции менструальной функции, критерии нормального менструального цикла, приведены последовательность и особенности клинического обследования гинекологических больных, основные симптомы различных гинекологических заболеваний, дана характеристика общих, специальных и инструментальных методов исследования, их интерпретация, показания и противопоказания к проведению. Содержащаяся в методической разработке информация необходима для дальнейшего освоения дисциплины «Акушерство и гинекология», где симптомы и все современные особенности диагностики различных гинекологических заболеваний рассматриваются более подробно при изучении соответствующих разделов.

Методическая разработка содержит теоретический материал, схемы и таблицы, тесты для контроля уровня знаний, ситуационные задачи.

Предназначена для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских ВУЗов.

3

Введение

Качественное обследование пациенток с гинекологическими заболеваниями – трудоемкая и кропотливая работа, являющаяся залогом успешного лечения.

Очень важен начальный момент взаимодействия пациента и врача. Первое общение с больной должно закладывать основу продуктивных, доверительных и уважительных взаимоотношений. Должны быть созданы такие условия, при которых пациентка смогла бы обсуждать все волнующие ее вопросы, активно участвовать в принятии решения о предполагаемых методах обследования и последующего лечения.

Распознавание болезни возможно только через еѐ признаки, выявляемые с помощью методического обследования больного. Исторически сложившаяся система обследования, несмотря на наличие современных стандартов, является творческим процессом.

Ознакомление с анамнезом позволяет определить направление дальнейшего обследования, выбор методов диагностики и последовательность их применения. Грамотное использование современных диагностических методов позволяет эффективно выявлять различные заболевания, проводить дифференциальную диагностику. Однако высокоточные приборы и новейшие технологии не способны заменить клинического мышления врача.

Интерпретация результатов обследования в гинекологии и назначение лечения невозможны без знания регуляции менструального цикла, морфологических и функциональных особенностей женского организма в различные фазы цикла и периоды жизни.

4

Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Нормальный менструальный цикл.

Семиотика и диагностика гинекологических заболеваний. Современные методы обследования гинекологических больных.

Цель занятия:

изучить функционирование репродуктивной системы женщины в целом и роль различных уровней регуляции, фазы яичникового и маточного циклов, критерии нормального менструального цикла.

изучить основные симптомы гинекологических заболеваний, методику обследования гинекологических больных, показания и противопоказания к проведению инвазивных методов исследования.

изучить схему истории болезни гинекологической больной.

Задачи: научиться

определять роль различных уровней регуляции в формировании нормального менструального цикла,

собирать жалобы, анамнез заболевания, жизни (включая гинекологический анамнез), интерпретировать полученную информацию,

проводить объективное обследование, интерпретировать его результаты,

проводить гинекологическое обследование, интерпретировать его результаты,

дифференцированно назначать дополнительные методы исследования, знать

методику их проведения, интерпретировать результаты общеклинического исследования, цитологического, обследования по тестам функциональной диагностики, УЗИ, биохимического, гормонального, гистологического, рентгенологического, эндоскопического исследования, назначать и интерпретировать результаты функциональных проб.

Средства обучения: учебная литература, таблицы, компьютер, мультимедийное сопровождение, лекции, истории болезни и амбулаторные карты гинекологических больных, данные результатов дополнительных методов исследования гинекологических больных.

Основная литература:

1.Гинекология. Учебник. Под ред. Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. 3-е изд. М. 2006 г.

2.Гинекология: Учебник/ Под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко. – 3-е изд., перераб. и доп.-М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008.

3.Гинекология. Учебник. Л.И. Василевская, В.И. Грищенко, Н.А. Щербина, В.П. Юровин. Ростов н/Д. 2002 г.

Дополнительная литература:

1.Женская консультация: руководство/ Под ред. В.Е.Радзинского. – 3-е изд., испр. и доп.

– М. : ГОЭТАР-Медиа, 2009. – 472 с.: ил. – (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

2.Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И.Б. Манухин,

Л.Г.Тумилович, М.А.Геворкян – М.: Медицинское информационное агентство, 2001.-247 с., ил.

3. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве: Руководство для врачей / И.А.Гилязутдинов, З.Ш.Гилязутдинова, И.М.Боголюбова и др. – М.:МЕДпресс-информ,

2006. – 416 с.

5

План занятия

Этапы занятия

Время

Краткое содержание занятия

 

 

 

 

1

Введение

5 мин

Определение актуальности изучаемой

 

 

 

темы

2

Предварительный

30 мин

Выяснение исходного уровня знаний

 

контроль и коррекция

 

студентами данной темы методом

 

исходного уровня

 

письменного тестирования с

 

знаний

 

использованием тестов 1 уровня

3

Самостоятельная работа

30 мин

Самостоятельное решение студентами

 

по усвоению темы

 

ситуационных задач II-III уровня

 

 

 

сложности методом "малых групп" с

 

 

 

последующим письменным

 

 

 

обоснованием диагноза, назначением

 

 

 

плана обследования

4

Текущий контроль и

40 мин

Определение уровня теоретической

 

коррекция результатов

 

подготовки

 

усвоения

 

 

5

Работа в отделении под

30 мин

Курация больных с различной

 

контролем

 

гинекологической патологией

 

преподавателя, освоение

 

 

 

практических навыков

 

 

6

Клинический разбор

30 мин

Выделение ведущих симптомов.

 

больных, историй

 

Составление плана обследования

 

болезни, амбулаторных

 

больного, интерпретация результатов

 

карт

 

обследования

7

Итоговый контроль

10 мин

Обсуждение выполненной

 

уровня усвоения

 

практической работы, коррекция

 

материала

 

ошибок

8

Заключение и задание

5 мин

Подведение итогов занятия и задание

 

на дом

 

на дом

Краткая теоретическая часть.

1. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Нормальный менструальный цикл.

Основной функцией репродуктивной системы (РС) является воспроизводство, т.е. продолжение биологического вида. Оптимальной функциональной активности РС достигает к 16 - 18 годам – возрасту, когда организм находится в оптимальных условиях для зачатия, вынашивания беременности и вскармливания ребенка. Особенностью РС является ее постепенное угасание. С 45 лет угасает генеративная функция, с 50 лет – менструальная и затем – гормональная.

Готовность женского организма к наступлению беременности внешне проявляется

ввиде менструальных кровотечений, указывающих на циклические сдвиги, происходящие

ворганизме в целом и, особенно, в половых органах. Эти периодические изменения объединены под названием менструального цикла. Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой организма женщины к беременности.

6

Схема 1. Функциональная структура регуляции репродуктивной системы.

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

ИНТЕРОРЕЦЕПТОРЫ

КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА ЭКСТРАГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

НЕЙРОТРАНСМИТТЕРЫ (ОПИОИДЫ, ДОФАМИН, СЕРОТОНИН, НОРАДРЕНАЛИН И ДР.)

ГИПОТАЛАМУС

ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ- ГОРМОН

ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ ГИПОФИЗА

ГР

 

ЛГ

 

ФСГ

 

ПрЛ

 

 

 

 

 

 

 

ФР

 

ЯИЧНИКИ

 

 

 

 

Ингибин

 

Прогестерон

 

Эстрогены

 

Андрогены

 

 

 

 

 

 

 

 

ОРГАНЫ И ТКАНИ-МИШЕНИ

7

Регуляция менструальной функции осуществляется сложным нейро–гуморальным путем. Циклические процессы происходят при обязательном участии пяти важнейших звеньев (уровней) регуляции (схема 1):

1)кора головного мозга и экстрагипоталамические церебральные структуры (мозолистое тело, таламус, шишковидное тело, латеральное и медиальное коленчатые тела и др.);

2)подкорковые центры, расположенные преимущественно в области гипоталамуса;

3)придаток мозга – гипофиз;

4)половые железы – яичники;

5)периферические органы и ткани-мишени (маточные трубы, матка, влагалище,

молочные железы, кожа, волосяные фолликулы, потовые, сальные железы, жировая ткань, кости, мышцы).

Как и все эндокринные системы в организме, репродуктивная функционирует по механизму отрицательной обратной связи, когда при снижении уровня периферических гормонов усиливается синтез и выделение тропных гормонов гипофиза. Однако, для РС характерна еще и положительная обратная связь, когда в ответ на максимальное повышение уровня эстрадиола в преовуляторном периоде увеличивается синтез и выделение гонадотропинов.

Ведущее место в регуляции РС принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе, которая определяет состояние и функционирование всей эндокринной системы. В свою очередь, кора головного мозга и экстрагипоталамические структуры, получающие всю информация из внешней и внутренней среды, осуществляют контроль над гипоталамо-гипофизарной системой посредством нейромедиаторов, т.е. передатчиков нервного импульса на нейросекреторные ядра гипоталамуса.

Гипоталамус – высший вегетативный центр, координирующий функции всех внутренних систем, поддерживающих внутренний гомеостаз в организме. Под контролем гипоталамуса находится гипофиз и регуляция эндокринных желез: гонад, щитовидной железы, надпочечников.

Гипоталамус представляет собой скопление нервных клеток, обладающих нейросекреторной активностью. Местом синтеза гипофизотропных рилизинг-гормонов (РГ) или либеринов являются вентро- и дорсомедиальные, аркуатные ядра гипоталамуса.

Основным гипоталамическим РГ, регулирующим репродуктивную функцию на уровне гонадотрофов гипофиза, является гонадотропин-рилизинг-гормон (Гн-РГ), представляющий собой декапептид. Хотя первоначально считалось, что для лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофиза существуют отдельные РГ, современный взгляд состоит в том, что Гн-РГ является единственным универсальным гонадотропин-рилизинг-гормоном. Вариации ответа гипофиза в виде синтеза ЛГ или ФСГ считаются вызванными эффектами обратной связи стероидных гормонов яичника на уровне гипоталамо-гипофизарной оси.

Секреция Гн-РГ в гипоталамусе подвергается влиянию нейронов, расположенных в различных регионах головного мозга, чьи терминалы заканчиваются в аркуатном ядре. Такие нейротрансмиттеры, как эпинефрин и норэпинефрин, повышают высвобождение Гн-РГ, в то время, как дофамин, серотонин и эндогенные опиоидные пептиды, напротив, являются ингибиторами секреции Гн-РГ.

Главный эффект Гн-РГ заключается в его действии на гонадотрофные клетки передней доли гипофиза, что приводит к стимуляции процессов секреции молекул ЛГ и ФСГ. Секреция Гн-РГ генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем режиме, примерно 1 раз в час (цирхоральный режим).

Через портальную кровеносную систему, объединяющую гипоталамус и гипофиз, Гн-РГ поступает в гипофиз. Особенностью этой кровеносной системы является

8

возможность тока крови в ней в обе стороны, что важно для осуществления механизмов обратной связи (ультракороткой и короткой).

Гипофиз – место синтеза и выделения всех тропных гормонов, непосредственно регулирующих функцию периферических эндокринных желѐз. Местом синтеза гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ), пролактина (ПРЛ) является передняя доля гипофиза

– аденогипофиз. ЛГ и ФСГ подобно тиротропину и хорионическому гонадотропину (ХГ) являются гликопротеинами, состоящими из двух полипептидных цепей, обозначаемых α и β. α-цепи всех четырех гормонов идентичны, β-цепи – уникальны и обеспечивают специфичную биологическую активность для каждого гормона.

ЛГ и ФСГ определяют первые этапы синтеза стероидов в яичниках путем взаимодействия со специфическими рецепторами клеточной мембраны органа-мишени – яичников. Эффективность гормональной регуляции определяется как количеством активного гормона, так и уровнем содержания рецепторов в клетке-мишени.

Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула. В этот процесс входит:

пролиферация клеток гранулѐзы;

синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулѐзы;

синтез ферментных систем – ароматаз, участвующих, в метаболизме андрогенов в эстрогены;

содействие овуляции (совместно с ЛГ).

Под влиянием ЛГ происходят:

первые этапы синтеза андрогенов в клетках теки фолликула;

синтез эстрадиола в клетках гранулѐзы доминантного фолликула;

стимуляция овуляции;

синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулѐзы (жѐлтом теле).

Пролактин синтезируется клетками аденогипофиза (лактотрофами), является одноцепочечным белком. Рецепторы пролактина широко распространены во всем организме. Фактически трудно найти ткань, которая не экспрессирует молекулу рецептора. В настоящее время идентифицировано более 300 эффектов, включая эффекты на водный и солевой баланс, рост и развитие, эндокринологию и метаболизм, мозг и поведение, репродукцию и иммунную систему. Гипоталамический контроль в регуляции синтеза ПРЛ проявляется тормозящим эффектом дофамина. Рилизинг-гормон к ПРЛ до настоящего времени не выделен, но известно, что тиролиберин стимулирует синтез ПРЛ лактотрофами гипофиза.

Яичники – парные женские половые железы, выполняющие генеративную и эндокринную функции. Они состоят из коркового и мозгового вещества. В корковом слое располагаются фолликулы различной степени зрелости. Яичники секретируют разнообразные по химической структуре и физиологической активности гормоны. Условно все гормоны яичников можно разделить на стероидные и белково-пептидные. К первым относят эстрон, эстрадиол, прогестерон и андрогены, такие как дегидроэпиандростендион, андростендион, тестостерон и дигидротестостерон. Белковопептидные гормоны представлены фолликулостатином, активином, ингибином, фолликулярно-регулирующим протеином, ингибитором созревания ооцитов, релаксином

идр. Помимо этого яичники секретируют такие гормоноиды, как аденозин, катехоламины, эйкозаноиды, γ-аминомасляную кислоту, а также факторы роста.

Стероидпродуцирующими структурами яичников являются клетки гранулезы, теки

ив меньшей степени – строма. Клетки теки являются главным источником андрогенов и незначительного количества эстрогенов. Основное место синтеза эстрадиола – клетки гранулѐзы. Прогестерон синтезируется в клетках теки и лютеинизированной гранулезы.

Субстратом для всех стероидов служит холестерин. Первые этапы синтеза стероидов детерминированы гонадотропинами. Под влияние ЛГ в клетках теки

9

начинается синтез андрогенов, основная часть которых поступает в клетки гранулезы, где под влиянием ароматаз (их синтез индуцируется ФСГ) происходит превращение андрогенов в эстрогены.

Схема 2. Синтез эстрогенов в яичниках (двуклеточная теория).

 

КРОВЬ

 

 

 

 

 

 

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЖИДКОСТЬ

Холестерин

 

 

 

 

 

ЛГ

 

 

 

ФСГ

Клетка теки

 

 

 

Клетка гранулезы

 

///

 

 

 

 

 

 

 

 

///

 

 

 

 

 

///

 

 

 

Холестерол

 

///

 

Эстрадиол

 

 

///

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///

 

 

 

 

 

///

 

 

 

Прегненолон

 

///

 

Эстрон

 

 

///

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///

 

ароматаза

 

 

 

///

 

 

 

 

 

 

 

Андростендион

 

///

 

Андростендион

 

 

///

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///

 

 

 

 

 

///

 

 

 

 

 

///

 

 

 

 

 

///

 

 

 

 

 

///

 

 

 

 

 

///

 

 

 

 

 

///

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Базальная мембрана

Факторы роста (ФР) – биологически активные вещества, стимулирующие или ингибирующие дифференцировку клеток – являются основными переносчиками митогенного сигнала деления клеток. ФР обладают аутокринным, паракринным, интракринным и эндокринными эффектами. Важную роль в физиологии РС играют следующие ФР:

Инсулиноподобные факторы роста I и II (ИПРФ-I и ИПРФ-II) вырабатываются под влиянием гормона роста. Местом синтеза в яичниках являются клетки гранулѐзы. Они потенцируют действие гонадотропинов, усиливая их стероидогенную активность.

Эпидермальный фактор роста (ЭФР) относится к наиболее мощным стимуляторам клеточной пролиферации. Он обнаружен в клетках гранулѐзы, стромальных клетках эндометрия, молочных железах и других тканях,

10

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]