Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

акушерство книги / Экстрагенитальная патология и беременность_Шехтман М.М._1987

.pdf
Скачиваний:
507
Добавлен:
20.03.2016
Размер:
2.69 Mб
Скачать

Б И Б Л И 0 Т Е К А ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

АКТУАЛЬНЫЕ В О П Р О С Ы АКУШЕРСТВА И Г И Н Е К О Л О Г И И

М. М. ШЕХТМАН

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ

ПАТОЛОГИЯ

ИБЕРЕМЕННОСТЬ

ЛЕНИНГРАД „МЕДИЦИНА" ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1987

ББК 57.16

Ш54

УДК 613 3-06:616.1/.9

Р е ц е н з е н т : Л! А Репина, д р мед наук, проф, зав каф. акушерст­

ва и гинекологии ЛенГИДУВа им. С. М Кирова.

Шехтман М. М.

Ш54 Экстрагенитальная патология и беременность. Л.: Ме­ дицина, 1987.— 296 с, ил.—(Б-ка практич. врача).

Книга посвящена актуальному вопросу родовспоможения — течению и веде­ нию беременности и водов при соматической патологии Рассмотрена тактика ведения беременности, родов, послеродового периода у женщин с заболевания

ми сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, болезнями по­ чек, крови Обращено внимание на особенности клиники эндокринных наруше­ ний и диффузных заболеваний соединительной ткани.

Для акушеров гинекологов, терапевтов, анестезиологов родильных домов

Издательство «Медицина», Москва, 1987 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

За последние десятилетия возрастает интенсивность иссле­ дований особенностей течения экстрагенитальных, прежде все- ю внутренних, болезней у беременных и влияния их на разви- |ие беременности и состояние плода. Благодаря объединенным усилиям акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей других спе­ циальностей достигнуты значительные успехи в развитии аку­ шерской кардиологии, нефрологии, эндокринологии. Достижения науки стали достоянием практики. Изменилась тактика ведения беременности и родов Смелее стали разрешать беременность при многих формах и вариантах заболеваний, ранее считавшихся противопоказанными для осуществления репродуктивной функ­ ции Определилась система наблюдения за беременными в «кришческие сроки» для каждого патологического процесса, выде­ лены группы и степени риска беременности и родов для жен­ щин и плода. Определены наиболее адекватные способы родорлзрешения, разработаны средства лекарственной и немедика­ ментозной терапии, не оказывающие влияния на развитие плода и здоровье новорожденного.

Конечно, это касается не всех экстрагенитальных заболева­ ний, с которыми приходится встречаться врачу женской кон­ сультации или родильного дома. Вначале внимание исследова­ н и й привлекали только часто встречающиеся болезни, «винов­ ные» в высокой материнской или перинатальной смертности, ткие как ревматические пороки сердца и гипертоническая бопезнь. С внедрением в науку и практику новых методов иссле­ дования (электрофизиологических, радиоиммунных, эхолокаципиных и т. д.) появилась возможность изучения заболеваний других органов и систем Однако и в настоящее время при экарагенитальной патологии у беременных еще много неясного, чю может затруднить работу практического врача.

Во Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране |доровья матери и ребенка МЗ С С С Р много лет интенсивно ве­ дутся исследования экстрагенитальной патологии у беременных п обучение врачей акушеров-гинекологов и терапевтов, работющих в акушерских учреждениях. Эта книга написана с уче- И)м интересов практических врачей. Автор стремился дать чет­ кие рекомендации по диагностике, ведению беременности и ро­ дов, лечению беременных с различными формами экстрзгенп.

тальной патологии. В книге учтены результаты научных иссле­ дований последних лет, полученные в центре по охране здоровья матери и ребенка, и новейшие данные литературы. Некоторые взгляды автора, возможно, не сразу найдут поддержку в среде акушеров-гинекологов, например данные о ревматизме у бере­ менных, однако все положения книги проверены практикой ра­ боты центра и могут быть рекомендованы врачам других учреж­ дений.

Можно надеяться, что книга, написанная специалистом по экстрагенитальной патологии у беременных, руководителем те­ рапевтической службы центра доктором медицинских наук М. М. Шехтманом, окажется полезным пособием для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов родовспомогательных учреж­ дений и специалистов других областей медицины

Директор Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка Минздрава С С С Р профессор В. И. Кулаков

Г л а в а 1

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

УБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Впоследние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно развивалось изучение вопросов кардиологии в акушер­ стве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях сер­

дечно-сосудистой системы Достигнуты значительные успехи в диагностике с использованием неинвазивных методов иссле­ дования, в частности эхокардиографии — метода, завоевываю­ щего приоритетные позиции по своей информативности Приме­ няются современные средства терапии, учитывающие безопас­ ность медикаментов для развития плода и течения беременности. Определены противопоказания для беременности при различ­ ных вариантах заболеваний, разработаны рекомендации по ве­ дению беременности и родов, срокам и показаниям для госпи­ тализации. В настоящее время проводится антенатальная диаг­ ностика состояния плода, а также профилактика и лечение возможных осложнений у него. Все это позволило существенно уменьшить материнскую летальность и перинатальную забо­ леваемость и смертность при основных формах сердечно-сосу­ дистой патологии: приобретенных пороках сердца, гипертони­ ческой болезни и артериальной гипотонии Менее изучены врожденные пороки сердца, нарушения ритма и болезни мио­ карда у беременных; дискутируется вопрос о ревматизме во время беременности

В настоящей главе изложены вопросы акушерской кардио­ логии в соответствии со взглядами, сложившимися во Всесоюз­ ном научно-исследовательском центре по охране здоровья мате­ ри и ребенка МЗ С С С Р (ВНИЦОЗМР) в результате 25-летнего опыта наблюдения за больными.

Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С ТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Важнейшей характеристикой состояния сердечно-сосудистой системы являются показатели кровообращения. У беременных недостаточность кровообращения чаще всего развивается при приобретенных и врожденных пороках сердца, болезнях мио­ карда, хронических заболеваниях легких. В первые месяцы бе­ ременности недостаточность кровообращения развивается редко. Ее возникновение при любых заболеваниях сердца наиболее

6

часто наблюдается в конце II триместра, так как к 26—28-й не­ деле беременности максимально увеличиваются объем цирку­ лирующей крови, сердечный выброс и интенсивность работы сердца. В родах и ближайшем послеродовом периоде происхо­ дят резкие гемодинамические сдвиги: повторяющийся приток 400—800 мл крови к сердцу при каждой схватке, переполнение кровью сосудов брюшной полости после родов и др., что также способствует развитию недостаточности кровообращения. Эти периоды принято считать критическими. Возникновение деком­ пенсации связано и с длительностью существования порока. Так, при наличии порока в течение более 20 лет сердечная не­ достаточность во время беременности возникает в 5 раз чаще, чем при недавно сформировавшемся поражении. Чаще наблю­ дается декомпенсация и у женщин в возрасте старше 35 лет.

Сердечная недостаточность. В нашей стране принята класси­ фикация хронической сердечной недостаточности по Н. Д. Стражеско — В Х.Василенко

I стадия: симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются лишь после физиче­ ской нагрузки. ПА стадия: одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагруз­ ке; обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени — при недостаточности правых отделов сердца ПБ стадия: застойные явления выра­ жены как в малом, так и в большом круге кровообращения (симптомы застоя в печени, почках, отеки выражены резко при недостаточности правых отделов сердца). III стадия: выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них разви­ ваются признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии.

Развитие кардиальной хирургии потребовано некоторого ви­ доизменения классификации, учета анатомических особенностей

пороков

сердца

Появились классификации,

предложенные

А. Н. Бакулевым

и Е. А. Дамир

(1955), А. Л.

Мясниковым

(1957), Б

В. Петровским (1959)

и др. Однако

в акушерской

практике при оценке состояния кровообращения у больных с пороками сердца нет необходимости пользоваться хирургиче­ скими и другими вариантами классификаций.

Известно, что нормально протекающая беременность может сопровождаться появлением симптомов, характерных при недо­ статочности кровообращения Свойственная здоровым беремен­ ным гипервентиляция легких иногда создает впечатление нали­ чия одышки или затрудненного дыхания. О начальных явлениях недостаточности кровообращения следует думать, когда одышка (более 20 дыханий в 1 мин) сопровождается кашлем и отделе­ нием мокроты. У здоровых беременных, а следовательно, и при компенсированном заболевании сердца, могут также наблюдатч?-

6

ся периодическая тахикардия (до 100 ударов в 1 мин), экстрасистолия и другие нарушения ритма, отеки на ногах.

При застойной недостаточности кровообращения увеличение О Ц К и венозное полнокровие органов способствуют повышению венозного давления (более 120 мм вод. ст), замедлению ско­ рости кровотока по большому и малому кругу, о чем можно судить по удлинению магнезиального (больше 15 с) и эфирного (больше 7 с) времени. Скорость кровотока по большому кругу определяется путем быстрого введения 2 мл 25% раствора суль­ фата магния в кубитальную вену, после чего отмечается время появления ощущения жжения на языке. Скорость кровотока по малому кругу исследуется подобным же образом, применяя введение 0,2 мл эфира с 0,5 мл изотонического раствора ЫаС1 и регистрируя время ощущения больной запаха эфира во рту. Определение венозного давления и скорости кровотока неслож­ но и должно производиться у каждой больной при подозрении на недостаточность кровообращения. Увеличение венозного дав­ ления повышает гидростатическое давление в капиллярах, ко­ торое становится выше онкотического, вследствие чего жидкость переходит из кровеносного русла в ткани, в результате чего развиваются отеки, а в более тяжелых случаях — водянка по­ лостей (гидроторакс, гидроперикард, асцит).

При левожелудочковой недостаточности снижение сердеч­ ного выброса сопровождается повышением диастолического дав­ ления в левом желудочке, а затем расширением левого пред­ сердия и относительной недостаточностью устьев легочных вен. Повышенное давление из левого предсердия может передаться на легочные вены и капилляры, что определяется как пассив­ ная легочная гипертензия. Согласно рефлексу Китаева, в ответ на повышение давления и в левом предсердии появляется спазм легочных артериол (второй барьер). Давление в системе легоч­ ной артерии повышается, и для его преодоления необходима усиленная работа правого желудочка, которая становится воз­ можной вследствие гипертрофии стенок этого отдела сердца. Застой в легких и легочная гипертензия станопятся причиной недостаточности правого желудочка. Застой в легких клиниче­ ски проявляется одышкой и кашлем, в более тяжелых случаях выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних от­ делах легких.

Легочная гипертензия — одно из наиболее опасных ослож­ нений пороков сердца у беременных. Частота гибели больных с гипертензией малого круга кровообращения во время бере­ менности и сразу после родов очень высока. Больные жалуются в основном на одышку при небольшом физическом напряжении, иногда появляется ночная одышка с ортопноэ; они обычно худы, цианотичны. При обследовании определяются акцент II тона над легочной артерией и усиленная приподнимающая систоли­ ческая пульсация правого желудочка в третьем — пятом межре-

7

берьс слева у грудины Акцент II тона над легочной артерией выслушив?ется у всех больных; на вдохе в той же области слы­ шен диастслический шум Грехема — Стилла, обусловленный от­ носительной недостаточностью клапана легочной артерии. Рент­ генологически для легочной гипертензии характерны преиму­ щественно центральный артериальный тип застоя со значитель­ ным расширением ствола и крупных ветвей легочной артерии, обеднение сосудистого рисунка в периферических отделах ле­ гочных полей, гипертрофия правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии (рентгеноскопию или рентгенографию груд­ ной клетки в трех проекциях можно делагь, начиная с 10 нед беременности). ЭКГ-признаками легочной гипертензии являются симптомы перегрузки правого желудочка, смещение переходной зоны влево, увеличение внутреннего отклонения в правых груд­ ных отведениях, блокада правой ножки предсердно-желудочко- вого пучка (Гиса), высокий зубец Р.

В Н. Христич (1981) у здоровых беременных в III триме­ стре отметил повышение давления в легочной артерии, соответ­ ствующее I (функциональной) стадии легочной гипертензии, возможно, связанное с гиперволемией. У больных с компенси­ рованными митральными пороками сердца наблюдалось повы­ шение систолического давления до 38 мм рт. ст., при недоста­ точности кровообращения II ст. — выраженная легочная гипертензия (55 мм рт. ст), связанная с возникновением второго барьера

Недостаточность правого желудочка с уменьшением его вы­ броса приводит к повышению диастолического давления в же­ лудочке, в правом предсердии и в венах большого круга крово­ обращения, вследствие чего развивается венозный застой в ор­ ганах Набухание поверхностных вен шеи, рук является харак­ терным признаком недостаточности правых отделов сердца. Вследствие венозного застоя и гипоксии появляется эритроци-

тоз

Если у

здоровых беременных объем эритроцитов увеличи­

вается на

20%,

то

при недостаточности

кровообращения

ПБ

ст. — на

32%,

что

можно рассматривать

как компенсатор­

ную реакцию костного мозга в ответ на гипоксию Застой крови в органах пищеварения способствует развитию диспепсических расстройств Очень рано увеличивается печень, нарушаются ее функции, появляются цирротические изменения. Застой в поч­ ках может вызвать микропротеинурию и микрогематурию. Оте­ ки при сердечной недостаточности образуются в нижних отделах тела. В отличие от отеков при позднем токсикозе беременных сердечным отекам предшествует увеличение размеров печени.

При недостаточности кровообращения нарушается микро­ циркуляция в тканях, вследствие чего постепенно развиваются явления гипоксии. Вначале уменьшение сердечного выброса компенсируется усилением использования тканями кислорода. Гипоксия развивается при застое крови в большом круге крово-

8

обращения вследствие замедления ее тока В то же время в ре­ зультате затруднения оттока из малого круга кровообращения уменьшается насыщение артериальной крови кислородом в лег­ ких. Таким образом, природа гипоксии не только застойная, но и гипоксемическая. При недостаточности кровообращения П ст. гипоксия в основном имеет характер .застойный При декомпен­ сации III ст. снижается ранее значительно увеличенное потреб­ ление кислорода тканями вследств«и потери способности за­ хватывать кислород из протекающей крови — возникает ткане­ вая гипоксия. Последняя ведет к развитию негазового ацидоза. Усиление выделения углекислоты в связи с одышкой уравнове­ шивает надвигающийся при декомпенсации ацидоз, но буферные свойства крови ограничиваются, щелочной резерв уменьшается.

Кислородное голодание при недостаточности кровообраще­ ния влечет за собой расстройство всех видов обмена веществ. Обменные процессы нарушаются последовательновначале га­ зовый и водно-солевой, затем белковый, углеводный, липидный Нарушение обмена веществ отражается на функции всех тка­ ней, в том числе и самого сердца, что понижает еще более его работоспособность По мере нарастания декомпенсации ди­ строфические изменения развиваются во многих органах и системах организма, что приводит обычно к нарушению их функции.

Лечение сердечной недостаточности у беременных следует проводить в условиях стационара. Ограничение физической на­ грузки— необходимое условие лечения — может быть достигну­ то назначением постельного режима, при котором увеличивает­ ся диурез и уменьшаются отеки даже без применения мочегон­ ных средств Постельный режим не должен продолжаться более 2—3 нед. Поскольку беспокойство, тревога у больных сердеч­ ной недостаточностью могут уменьшить диурез, рекомендуется назначение седативных средств, например препаратов валериа­ ны, пустырника.

В диете предусматривается ограничение соли до 1—3 г и жидкости до 1,5 л в день. У больных с недостаточностью крово­ обращения слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта отечна, в результате чего всасывание затруднено. В связи с этим поступление пищи должно быть частым (5—б раз в день), не­ большими порциями Желательно употреблять больше зелени,

содержащей

витамины, так

как витамин С лучше усваивается

в белковой

среде, борщ с

мясом полезнее, чем постный суп.

В течение всей беременности необходим прием витамина В]. Калийсодержащие продукты (изюм, урюк, курагу) следует предварительно протереть для лучшего всасывания в кишеч­ нике.

Основными лекарственными средствами при лечении сердеч­ ной недостаточности являются сердечные гликозиды и диурети­ ки. Гликозиды влияют на электролитный обмен в сердечной

9