акушерство книги / Экстрагенитальная патология и беременность_Шехтман М.М._1987
.pdfБ И Б Л И 0 Т Е К А ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
АКТУАЛЬНЫЕ В О П Р О С Ы АКУШЕРСТВА И Г И Н Е К О Л О Г И И
М. М. ШЕХТМАН
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ
ПАТОЛОГИЯ
ИБЕРЕМЕННОСТЬ
ЛЕНИНГРАД „МЕДИЦИНА" ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1987
ББК 57.16
Ш54
УДК 613 3-06:616.1/.9
Р е ц е н з е н т : Л! А Репина, д р мед наук, проф, зав каф. акушерст
ва и гинекологии ЛенГИДУВа им. С. М Кирова.
Шехтман М. М.
Ш54 Экстрагенитальная патология и беременность. Л.: Ме дицина, 1987.— 296 с, ил.—(Б-ка практич. врача).
Книга посвящена актуальному вопросу родовспоможения — течению и веде нию беременности и водов при соматической патологии Рассмотрена тактика ведения беременности, родов, послеродового периода у женщин с заболевания
ми сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, болезнями по чек, крови Обращено внимание на особенности клиники эндокринных наруше ний и диффузных заболеваний соединительной ткани.
Для акушеров гинекологов, терапевтов, анестезиологов родильных домов
Издательство «Медицина», Москва, 1987 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
За последние десятилетия возрастает интенсивность иссле дований особенностей течения экстрагенитальных, прежде все- ю внутренних, болезней у беременных и влияния их на разви- |ие беременности и состояние плода. Благодаря объединенным усилиям акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей других спе циальностей достигнуты значительные успехи в развитии аку шерской кардиологии, нефрологии, эндокринологии. Достижения науки стали достоянием практики. Изменилась тактика ведения беременности и родов Смелее стали разрешать беременность при многих формах и вариантах заболеваний, ранее считавшихся противопоказанными для осуществления репродуктивной функ ции Определилась система наблюдения за беременными в «кришческие сроки» для каждого патологического процесса, выде лены группы и степени риска беременности и родов для жен щин и плода. Определены наиболее адекватные способы родорлзрешения, разработаны средства лекарственной и немедика ментозной терапии, не оказывающие влияния на развитие плода и здоровье новорожденного.
Конечно, это касается не всех экстрагенитальных заболева ний, с которыми приходится встречаться врачу женской кон сультации или родильного дома. Вначале внимание исследова н и й привлекали только часто встречающиеся болезни, «винов ные» в высокой материнской или перинатальной смертности, ткие как ревматические пороки сердца и гипертоническая бопезнь. С внедрением в науку и практику новых методов иссле дования (электрофизиологических, радиоиммунных, эхолокаципиных и т. д.) появилась возможность изучения заболеваний других органов и систем Однако и в настоящее время при экарагенитальной патологии у беременных еще много неясного, чю может затруднить работу практического врача.
Во Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране |доровья матери и ребенка МЗ С С С Р много лет интенсивно ве дутся исследования экстрагенитальной патологии у беременных п обучение врачей акушеров-гинекологов и терапевтов, работющих в акушерских учреждениях. Эта книга написана с уче- И)м интересов практических врачей. Автор стремился дать чет кие рекомендации по диагностике, ведению беременности и ро дов, лечению беременных с различными формами экстрзгенп.
тальной патологии. В книге учтены результаты научных иссле дований последних лет, полученные в центре по охране здоровья матери и ребенка, и новейшие данные литературы. Некоторые взгляды автора, возможно, не сразу найдут поддержку в среде акушеров-гинекологов, например данные о ревматизме у бере менных, однако все положения книги проверены практикой ра боты центра и могут быть рекомендованы врачам других учреж дений.
Можно надеяться, что книга, написанная специалистом по экстрагенитальной патологии у беременных, руководителем те рапевтической службы центра доктором медицинских наук М. М. Шехтманом, окажется полезным пособием для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов родовспомогательных учреж дений и специалистов других областей медицины
Директор Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка Минздрава С С С Р профессор В. И. Кулаков
Г л а в а 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
УБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Впоследние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно развивалось изучение вопросов кардиологии в акушер стве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях сер
дечно-сосудистой системы Достигнуты значительные успехи в диагностике с использованием неинвазивных методов иссле дования, в частности эхокардиографии — метода, завоевываю щего приоритетные позиции по своей информативности Приме няются современные средства терапии, учитывающие безопас ность медикаментов для развития плода и течения беременности. Определены противопоказания для беременности при различ ных вариантах заболеваний, разработаны рекомендации по ве дению беременности и родов, срокам и показаниям для госпи тализации. В настоящее время проводится антенатальная диаг ностика состояния плода, а также профилактика и лечение возможных осложнений у него. Все это позволило существенно уменьшить материнскую летальность и перинатальную забо леваемость и смертность при основных формах сердечно-сосу дистой патологии: приобретенных пороках сердца, гипертони ческой болезни и артериальной гипотонии Менее изучены врожденные пороки сердца, нарушения ритма и болезни мио карда у беременных; дискутируется вопрос о ревматизме во время беременности
В настоящей главе изложены вопросы акушерской кардио логии в соответствии со взглядами, сложившимися во Всесоюз ном научно-исследовательском центре по охране здоровья мате ри и ребенка МЗ С С С Р (ВНИЦОЗМР) в результате 25-летнего опыта наблюдения за больными.
Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С ТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Важнейшей характеристикой состояния сердечно-сосудистой системы являются показатели кровообращения. У беременных недостаточность кровообращения чаще всего развивается при приобретенных и врожденных пороках сердца, болезнях мио карда, хронических заболеваниях легких. В первые месяцы бе ременности недостаточность кровообращения развивается редко. Ее возникновение при любых заболеваниях сердца наиболее
6
часто наблюдается в конце II триместра, так как к 26—28-й не деле беременности максимально увеличиваются объем цирку лирующей крови, сердечный выброс и интенсивность работы сердца. В родах и ближайшем послеродовом периоде происхо дят резкие гемодинамические сдвиги: повторяющийся приток 400—800 мл крови к сердцу при каждой схватке, переполнение кровью сосудов брюшной полости после родов и др., что также способствует развитию недостаточности кровообращения. Эти периоды принято считать критическими. Возникновение деком пенсации связано и с длительностью существования порока. Так, при наличии порока в течение более 20 лет сердечная не достаточность во время беременности возникает в 5 раз чаще, чем при недавно сформировавшемся поражении. Чаще наблю дается декомпенсация и у женщин в возрасте старше 35 лет.
Сердечная недостаточность. В нашей стране принята класси фикация хронической сердечной недостаточности по Н. Д. Стражеско — В Х.Василенко
I стадия: симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются лишь после физиче ской нагрузки. ПА стадия: одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагруз ке; обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени — при недостаточности правых отделов сердца ПБ стадия: застойные явления выра жены как в малом, так и в большом круге кровообращения (симптомы застоя в печени, почках, отеки выражены резко при недостаточности правых отделов сердца). III стадия: выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них разви ваются признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии.
Развитие кардиальной хирургии потребовано некоторого ви доизменения классификации, учета анатомических особенностей
пороков |
сердца |
Появились классификации, |
предложенные |
|
А. Н. Бакулевым |
и Е. А. Дамир |
(1955), А. Л. |
Мясниковым |
|
(1957), Б |
В. Петровским (1959) |
и др. Однако |
в акушерской |
практике при оценке состояния кровообращения у больных с пороками сердца нет необходимости пользоваться хирургиче скими и другими вариантами классификаций.
Известно, что нормально протекающая беременность может сопровождаться появлением симптомов, характерных при недо статочности кровообращения Свойственная здоровым беремен ным гипервентиляция легких иногда создает впечатление нали чия одышки или затрудненного дыхания. О начальных явлениях недостаточности кровообращения следует думать, когда одышка (более 20 дыханий в 1 мин) сопровождается кашлем и отделе нием мокроты. У здоровых беременных, а следовательно, и при компенсированном заболевании сердца, могут также наблюдатч?-
6
ся периодическая тахикардия (до 100 ударов в 1 мин), экстрасистолия и другие нарушения ритма, отеки на ногах.
При застойной недостаточности кровообращения увеличение О Ц К и венозное полнокровие органов способствуют повышению венозного давления (более 120 мм вод. ст), замедлению ско рости кровотока по большому и малому кругу, о чем можно судить по удлинению магнезиального (больше 15 с) и эфирного (больше 7 с) времени. Скорость кровотока по большому кругу определяется путем быстрого введения 2 мл 25% раствора суль фата магния в кубитальную вену, после чего отмечается время появления ощущения жжения на языке. Скорость кровотока по малому кругу исследуется подобным же образом, применяя введение 0,2 мл эфира с 0,5 мл изотонического раствора ЫаС1 и регистрируя время ощущения больной запаха эфира во рту. Определение венозного давления и скорости кровотока неслож но и должно производиться у каждой больной при подозрении на недостаточность кровообращения. Увеличение венозного дав ления повышает гидростатическое давление в капиллярах, ко торое становится выше онкотического, вследствие чего жидкость переходит из кровеносного русла в ткани, в результате чего развиваются отеки, а в более тяжелых случаях — водянка по лостей (гидроторакс, гидроперикард, асцит).
При левожелудочковой недостаточности снижение сердеч ного выброса сопровождается повышением диастолического дав ления в левом желудочке, а затем расширением левого пред сердия и относительной недостаточностью устьев легочных вен. Повышенное давление из левого предсердия может передаться на легочные вены и капилляры, что определяется как пассив ная легочная гипертензия. Согласно рефлексу Китаева, в ответ на повышение давления и в левом предсердии появляется спазм легочных артериол (второй барьер). Давление в системе легоч ной артерии повышается, и для его преодоления необходима усиленная работа правого желудочка, которая становится воз можной вследствие гипертрофии стенок этого отдела сердца. Застой в легких и легочная гипертензия станопятся причиной недостаточности правого желудочка. Застой в легких клиниче ски проявляется одышкой и кашлем, в более тяжелых случаях выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних от делах легких.
Легочная гипертензия — одно из наиболее опасных ослож нений пороков сердца у беременных. Частота гибели больных с гипертензией малого круга кровообращения во время бере менности и сразу после родов очень высока. Больные жалуются в основном на одышку при небольшом физическом напряжении, иногда появляется ночная одышка с ортопноэ; они обычно худы, цианотичны. При обследовании определяются акцент II тона над легочной артерией и усиленная приподнимающая систоли ческая пульсация правого желудочка в третьем — пятом межре-
7
берьс слева у грудины Акцент II тона над легочной артерией выслушив?ется у всех больных; на вдохе в той же области слы шен диастслический шум Грехема — Стилла, обусловленный от носительной недостаточностью клапана легочной артерии. Рент генологически для легочной гипертензии характерны преиму щественно центральный артериальный тип застоя со значитель ным расширением ствола и крупных ветвей легочной артерии, обеднение сосудистого рисунка в периферических отделах ле гочных полей, гипертрофия правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии (рентгеноскопию или рентгенографию груд ной клетки в трех проекциях можно делагь, начиная с 10 нед беременности). ЭКГ-признаками легочной гипертензии являются симптомы перегрузки правого желудочка, смещение переходной зоны влево, увеличение внутреннего отклонения в правых груд ных отведениях, блокада правой ножки предсердно-желудочко- вого пучка (Гиса), высокий зубец Р.
В Н. Христич (1981) у здоровых беременных в III триме стре отметил повышение давления в легочной артерии, соответ ствующее I (функциональной) стадии легочной гипертензии, возможно, связанное с гиперволемией. У больных с компенси рованными митральными пороками сердца наблюдалось повы шение систолического давления до 38 мм рт. ст., при недоста точности кровообращения II ст. — выраженная легочная гипертензия (55 мм рт. ст), связанная с возникновением второго барьера
Недостаточность правого желудочка с уменьшением его вы броса приводит к повышению диастолического давления в же лудочке, в правом предсердии и в венах большого круга крово обращения, вследствие чего развивается венозный застой в ор ганах Набухание поверхностных вен шеи, рук является харак терным признаком недостаточности правых отделов сердца. Вследствие венозного застоя и гипоксии появляется эритроци-
тоз |
Если у |
здоровых беременных объем эритроцитов увеличи |
|||
вается на |
20%, |
то |
при недостаточности |
кровообращения |
|
ПБ |
ст. — на |
32%, |
что |
можно рассматривать |
как компенсатор |
ную реакцию костного мозга в ответ на гипоксию Застой крови в органах пищеварения способствует развитию диспепсических расстройств Очень рано увеличивается печень, нарушаются ее функции, появляются цирротические изменения. Застой в поч ках может вызвать микропротеинурию и микрогематурию. Оте ки при сердечной недостаточности образуются в нижних отделах тела. В отличие от отеков при позднем токсикозе беременных сердечным отекам предшествует увеличение размеров печени.
При недостаточности кровообращения нарушается микро циркуляция в тканях, вследствие чего постепенно развиваются явления гипоксии. Вначале уменьшение сердечного выброса компенсируется усилением использования тканями кислорода. Гипоксия развивается при застое крови в большом круге крово-
8
обращения вследствие замедления ее тока В то же время в ре зультате затруднения оттока из малого круга кровообращения уменьшается насыщение артериальной крови кислородом в лег ких. Таким образом, природа гипоксии не только застойная, но и гипоксемическая. При недостаточности кровообращения П ст. гипоксия в основном имеет характер .застойный При декомпен сации III ст. снижается ранее значительно увеличенное потреб ление кислорода тканями вследств«и потери способности за хватывать кислород из протекающей крови — возникает ткане вая гипоксия. Последняя ведет к развитию негазового ацидоза. Усиление выделения углекислоты в связи с одышкой уравнове шивает надвигающийся при декомпенсации ацидоз, но буферные свойства крови ограничиваются, щелочной резерв уменьшается.
Кислородное голодание при недостаточности кровообраще ния влечет за собой расстройство всех видов обмена веществ. Обменные процессы нарушаются последовательновначале га зовый и водно-солевой, затем белковый, углеводный, липидный Нарушение обмена веществ отражается на функции всех тка ней, в том числе и самого сердца, что понижает еще более его работоспособность По мере нарастания декомпенсации ди строфические изменения развиваются во многих органах и системах организма, что приводит обычно к нарушению их функции.
Лечение сердечной недостаточности у беременных следует проводить в условиях стационара. Ограничение физической на грузки— необходимое условие лечения — может быть достигну то назначением постельного режима, при котором увеличивает ся диурез и уменьшаются отеки даже без применения мочегон ных средств Постельный режим не должен продолжаться более 2—3 нед. Поскольку беспокойство, тревога у больных сердеч ной недостаточностью могут уменьшить диурез, рекомендуется назначение седативных средств, например препаратов валериа ны, пустырника.
В диете предусматривается ограничение соли до 1—3 г и жидкости до 1,5 л в день. У больных с недостаточностью крово обращения слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта отечна, в результате чего всасывание затруднено. В связи с этим поступление пищи должно быть частым (5—б раз в день), не большими порциями Желательно употреблять больше зелени,
содержащей |
витамины, так |
как витамин С лучше усваивается |
в белковой |
среде, борщ с |
мясом полезнее, чем постный суп. |
В течение всей беременности необходим прием витамина В]. Калийсодержащие продукты (изюм, урюк, курагу) следует предварительно протереть для лучшего всасывания в кишеч нике.
Основными лекарственными средствами при лечении сердеч ной недостаточности являются сердечные гликозиды и диурети ки. Гликозиды влияют на электролитный обмен в сердечной
9