Интерпретация ЭКГ

частоты сердечных сокращений (ЧСС) следует 1500 (при скорости 25 мм/с) или 3000 (при скорости 50 мм/с) разделить на длину интервала RR, измеренную в миллиметрах.

Задание 1

Напишите в таблице ответы на вопросы. Проверьте себя по эталону в конце книги.

Вопрос		Ответ
1.	В какую фазу потенциала действия происходит деполяризация кле-
	точной мембраны?
2.	Верно ли, что способностью к спонтанной деполяризации обладают
	все клетки проводящей системы сердца?
3.	Что является водителем ритма II порядка?
4.	С какой частотой генерирует импульсы водитель ритма III порядка?
5.	Какой электрод накладывается на правую руку пациента?
6.	Какой электрод накладывается на левую ногу пациента?
7.	Какое отведение отражает разность потенциалов между желтым и
	зеленым электродами?
8.	Куда следует поместить грудной электрод для регистрации отведе-
	ния V1?
9.	Какое отведение отражает грудной электрод, помещенный на вер-
	хушку сердца?
10.	За сколько миллисекунд лента электрокардиографа при скорости
	записи 50 мм/с перемещается на 1 мм?
11.	За сколько миллисекунд лента электрокардиографа при скорости
	записи 25 мм/с перемещается на 5 мм?
12.	Какова длительность интервала RR при частоте сердечных сокра-
	щений 60 в 1 мин?
13.	Чему равна частота сердечных сокращений, если продолжитель-
	ность интервала RR составляет 600 мс?
14.	Какова в норме продолжительность интервала PQ?
15.	Можно ли считать интервал PQ нормальным, если при скорости за-
	писи 25 мм/с он равен 6 мм?
16.	Можно ли считать комплекс QRS нормальным, если при скорости
	50 мм/с его ширина равна 6 мм?
17.	Можно ли считать зубец P нормальным, если при скорости 50 мм/с
	его ширина равна 3 мм?
18.	Можно ли считать зубец P нормальным, если при усилении 20
	мм/мВ его амплитуда равна 3 мм?
19.	Можно ли считать зубец Q нормальным, если при скорости 50 мм/с
	его ширина равна 2 мм?

Задание 2

Напишите названия элементов проводящей системы сердца. Проверьте свои ответы по рисунку 5.

1.—

2.—

3.—

4.—

5.—

6.—

7.—

8.—

Задание 3

Заполните таблицу, записав в нее названия элементов ЭКГ, которые на рисунке обозначены цифрами. Проверьте свои ответы по рис. 6.

1. —

2. —

3. —

4. —

5. —

6. —

7. —

8. —

9. —

10. —

11. —

Задание 4

Заполните таблицу, измерив амплитуду и продолжительность элементов ЭКГ на рис. 9– 11. Проверьте свои ответы по эталону в конце книги.

Рис.

Амплитуда (мм)

Продолжительность (мс)

ЧСС в

P

Q

R

S

T

PQ

QRS

QT

RR

1 мин

9

10

11

Рис. 9. Фрагмент ЭКГ

для

задания

4.

Скорость записи — 50

мм/с, усиление 10 мм на 1 мВ.

Рис. 10. Фрагмент ЭКГ для задания 4. Скорость записи — 50 мм/с, усиление 10 мм на 1 мВ

Рис. 11. Фрагмент ЭКГ для задания 4 Скорость записи — 25 мм/с, усиление 10 мм на 1 мВ

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ И РИТМ СЕРДЦА, ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ПРЕДСЕРДИЙ

Синусовый ритм

В норме сердце сокращается под влиянием импульсов, возникших в синусовом узле. При-

знаками синусового ритма на ЭКГ (рис. 8) являются:

1.ЧСС от 60 до 100 в 1 мин

2.Зубец P положительный во всех отведениях (кроме аVR)

3.Зубец P не изменяется по форме, амплитуде и продолжительности (в пределах одного отведения)

4.Зубец P предшествует каждому комплексу QRS

5.За каждым зубцом P следует комплекс QRS

6.Интервал PQ равен 120–200 мс

7.Интервал PQ не изменяется

Задание 5

Укажите какие из признаков синусового ритма выявляются (Да), а какие не выявляются (Нет) на ЭКГ, представленных на рис. 22, 96, 125, 130, 132. Проверьте свои ответы по эталону в конце книги.

	ЭГК на			Признак синусового ритма
		1	2	3	4	5	6	7
	Рис. 22
	Рис. 96
	Рис. 125
	Рис. 130
	Рис. 132

Любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового ритма по час-

тоте, регулярности, источнику, связи или последовательности возбуждения предсердий и желудочков называется аритмией или нарушением ритма сердца. У здоровых людей сину-

совый ритм не является строго регулярным, поскольку при вдохе из-за усиления вагусных влияний ЧСС несколько снижается, а при выдохе — возрастает. Это явление носит назва-

ние дыхательной аритмии и свидетельствует о нормальной вегетативной регуляции сердечного ритма. Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений более 100 в 1 мин называется синусовой тахикардией, с частотой менее 60 в 1 мин — синусовой брадикар-

дией.

Электрическая ось сердца

Электрической осью сердца (ЭОС) называют результирующий вектор разности потенциа-

лов, возникающих при возбуждении желудочков сердца. По отношению к телу человека ЭОС идет сверху вниз, справа налево и сзади наперед (рис. 12).

Рис. 12. Проекции электрической оси сердца (А) на фронтальную (А1), горизонтальную (А2) и сагиттальную (А3) плоскость.

Под направлением ЭОС понимают направление ее проекции на фронтальную плоскость. В норме эта проекция идет сверху вниз и справа налево под углом 60–70º к горизонту. Проекция ЭОС на гори-

зонтальную плоскость направлена справа налево и сзади наперед приблизительно под углом 45º к

фронтальной плоскости.

На положение ЭОС в пространстве влияют три основных фактора: гипертрофия желудоч-

ков сердца, высота стояния диафрагмы и нарушения нормального распространения волны возбуждения по желудочкам, возникающие, в частности, при блокадах ножек пучка Гиса.

При гипертрофии левого желудочка ЭОС занимает положение, близкое к тому, что показано на рис. 13.1. При этом направление ЭОС становится горизонтальным, а проекция ЭОС на горизонтальную плоскость идет параллельно фронтальной плоскости.

Рис. 13. Положение ЭОС (А) в пространстве и ее проекции на фронтальную (А1) и горизонтальную (А2) плоскости при гипертрофии левого

(1) и правого (2) желудочка.

При гипертрофии правого желудочка ЭОС отклоняется вправо, а ее проекция на горизон-

тальную плоскость становится перпендикулярной к фронтальной плоскости (рис. 13.2).

Для определения направления ЭОС разработаны специальные таблицы, однако,

направление ЭОС с приемлемой для практических нужд точностью можно определить ви-

зуально, по соотношению амплитуды зубцов R и S в стандартных и усиленных отведениях от конечностей. Эти отведения образуют во фронтальной плоскости шестиосевую систему

координат (система координат Бейли), в которой ось I отведения идет горизонтально (0°),

ось II отведения — под углом 60°, ось aVF — 90°, III — 120°. Ось отведения aVL откло-

нена от горизонтального направления на –30°, а ось aVR — на –150° (рис. 14).

Рис. 14. Проекция ЭОС (А) на систему координат Бейли (А1) и систему координат, образованную в горизонтальной плоскости осями грудных отведений (А2).

В норме ЭОС направлена под уг-

лом, близким к 60°, то есть идет почти параллельно II отведению и перпендикулярно отведению aVL (рис. 15 А). При этом во II отве-

дении регистрируется наиболее высокий зубец R, а в отведении aVL — низкоамплитудный ком-

плекс QRS с равными по ампли-

туде зубцами R и S.

У лиц с высоким стоянием диафрагмы (ожирение, гиперстеническая конституция), а так-

же при гипертрофии левого желудочка ЭОС может быть направлена горизонтально. В

этом случае самый высокий зубец R выявляется в I отведении, а низкоамплитудный ком-

плекс QRS с равными по амплитуде зубцами R и S — в отведении aVF (рис. 15 Б).

Выраженная гипертрофия левого желудочка может приводить к отклонению ЭОС влево, когда она становится параллельной оси aVL (–30º). Высокий зубец R выявляется при этом в отведении aVL, а низкоамплитудный комплекс QRS — во II отведении (рис. 15

В). Еще более резко ЭОС отклоняется влево при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. В этом случае ЭОС идет в направлении, противоположном оси III отведения

(–60º) и перпендикулярном оси aVR (рис. 15 Г). Это обуславливает появление в III отведе-

нии глубокого зубца S (S > R), а в отведении aVR высокого зубца R (Q ≈ R).

При низком стоянии диафрагмы (лица астенической конституции, больные с эмфи-

земой легких) или умеренно выраженной гипертрофии правого желудочка ЭОС может быть направлена вертикально, то есть параллельно оси aVF (+90º). В этом случае в отве-

дении aVF регистрируется самый высокий зубец R, а в I отведении появляется низкоам-

плитудный комплекс QRS (рис. 15 Д).

Рис. 15. Соотношение зубцов R и S в отведениях от конечностей при различном направлении ЭОС. А — нормальное направление ЭОС, Б — горизонтальное направление ЭОС, В

— отклонение ЭОС влево, Г — резкое отклонение ЭОС влево, Д — вертикальное направление ЭОС, Е — отклонение ЭОС вправо. Объяснение в тексте.

Резко выраженная гипертрофия правого желудочка или блокада нижней ветви ле-

вой ножки пучка Гиса сопровождается отклонением ЭОС вправо. В этом случае ЭОС идет

параллельно III отведению (рис. 15 Е), где и отмечается максимальная амплитуда зубца R.

В отведении aVR, по отношению к которому ЭОС направлена перпендикулярно, появля-

ется высокий зубец R, приблизительно равный по амплитуде зубцу Q (Q ≈ R).

Задание 6

Заполните таблицу, указав для представленных на рисунке ЭКГ направление электрической оси и ее отклонение от оси I отведения (угол α). Укажите, с чем может быть связано каждое из направлений электрической оси сердца. Проверьте свои ответы по эталону в конце книги.

ЭКГ Направление ЭОС

Угол α, º Возможные причины

А

Б

В

Г

Д

Е

Гипертрофия левого желудочка

В норме проекция ЭОС на горизонтальную плоскость идет почти параллельно оси отведе-

ния V4, вследствие чего в нем регистрируется самый высокий зубец R (рис. 16).

Рис. 16. Форма комплексов QRS в грудных отведениях при нормальном направлении проекции ЭОС на горизонтальную плоскость.

Высота зубцов R от V1 к V4 постепенно нарас-

тает, а от V4 к V6 плавно уменьшается. Глуби-

на зубцов S увеличивается от V1 до V3, где

зубцы R и S становятся равны по амплитуде.

Такое отведение называется переходной зоной. От переходной зоны к левым грудным от-

ведениям глубина зубцов S уменьшается, причем в отведении V6 зубец S, как правило, не регистрируется.

Гипертрофия левого желудочка изменяет положение ЭОС в пространстве (рис. 13.1) так, что ее проекция на горизонтальную плоскость становится параллельной оси пя-

того или шестого грудного отведения (рис. 17). Вследствие этого увеличивается амплиту-

да зубцов R в левых грудных отведениях. Если в норме зубец RV4 выше, чем зубец RV5, а

зубец RV5 выше, чем зубец RV6 (RV4 > RV5 > RV6), то при ГЛЖ зубец RV5 становится выше,

чем зубец RV4 (RV4 < RV5), а при резко выраженной гипертрофии зубец RV6 становится выше, чем RV5 (RV4 < RV5 < RV6).

Рис. 17. Проекция ЭОС на горизонтальную плоскость и форма комплексов QRS в грудных отведениях при гипертрофии левого желудочка.

При гипертрофии левого желудочка в правых грудных отведениях может уве-

личиваться глубина зубцов S, вследст-

вие чего сумма амплитуды зубца SV1(2)

и зубца RV5(6) превышает 34 мм (SV1(2) + RV5(6) ≥ 35 мм). Этот количественный признак гипертрофии левого желудочка называется признаком Соколова-Лайона.

При гипертрофии межжелудочковой перегородки в отведениях V5 и V6 может по-

являться зубец Q, ширина которого не превышает 30 мс, а глубина меньше ¼ амплитуды зубца R в том же отведении.

Наряду с термином «гипертрофия» при описании ЭКГ нередко используется тер-

мин «перегрузка», который имеет два значения. Во-первых, перегрузкой могут быть на-

званы изменения на ЭКГ, остро возникшие при внезапном увеличении нагрузки на тот или иной отдел сердца. Во-вторых, о перегрузке можно вести речь при наличии призна-

ков, указывающих на истощение компенсаторных возможностей длительно существую-

щей гипертрофии миокарда того или иного отдела сердца. Так, при резко выраженной ги-

пертрофии левого желудочка в левых грудных отведениях появляется косонисходящая депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательный зубец T (систолическая перегрузка левого желудочка), а в правых грудных отведениях — косовосходящий подъем сегмента

ST, переходящий в положительный зубец T (рис. 18).

Рис. 18. Гипертрофия левого желудочка с признаками его систолической перегрузки. На гипертрофию левого желудочка указывают отклонение электрической оси сердца влево, нарастание амплитуды зубцов R от V4 к V6 (RV4 < RV5 < RV6) и признак Соколова-Лайона (SV2 + RV6 = 43 > 35 мм). О систолической перегрузке свидетельствует косонисходящая депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательный зубец T, в левых грудных отведениях.

Гипертрофия правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка приводит к увеличению высоты зубца R в правых и глу-

бины зубца S в левых грудных отведениях, что связано с изменением положения ЭОС в

пространстве (рис. 13.2) и направления ее проекции на горизонтальную плоскость (рис.

19). Вследствие этого сумма амплитуды зубца RV1 и амплитуды зубца SV5 превышает 10

мм (RV1 + SV5 > 10 мм).

Рис. 19. Проекция ЭОС на горизонтальную плоскость и форма комплексов QRS в грудных отведениях при гипертрофии левого желудочка.

При выраженной гипертрофии правого

желудочка зубец R в отведении V1 ста-

новится больше зубца S (RV1 > SV1), а

зубец S в отведении V5 становится

больше зубца R (SV5 > RV5). Эти два

признака могут встречаться как вместе,

так и по отдельности.

При резко выраженной гипертрофии правого желудочка (рис. 20) зубец S в отведении V1

исчезает вовсе, что может сопровождаться появлением небольшого зубца qV1 и косонис-