Диссертация Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей

31

Глава 1.3. Организация медицинской помощи пациентам

сварикозной болезнью

Впоследние годы в Российской Федерации существенно изменилось законодательство в сфере охраны здоровья граждан. В стране осуществляется модернизация национальной системы здравоохранения. С 2013 года реализуется Государственная программа «Развитие здравоохранения», утвержденная Распоряжением Правительства РФ до 2020 года.

Всоответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями,

атакже на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» [123].

С 2013 года в России оказание медицинской помощи пациентам с ВБВНК осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями», который отменил ранее существовавший Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 1044н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов» [96, 97].

Встране отсутствует специальность «Флебология», а специализированную медицинскую помощь пациентам с ВБВНК призваны оказывать врачи, подготовленные по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия», что соответствует Приказу Министерства здравоохранения и

32

социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. №415н «Квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» [98].

Несмотря на высокую распространенность ВБВНК, непрерывно рецидивирующее и прогрессирующее течение заболевания, приводящее к тяжелым осложнениям, отсутствуют единые подходы к выбору методики и тактики как консервативного, так и хирургического лечения данной патологии. Нередко основной и, чаще всего, единственной задачей хирургического лечения является патогенетически обусловленная коррекция венозного возврата, для чего используют традиционные (классические) методики. Однако травматичность выполняемых операций, развитие послеоперационных осложнений, длительная нетрудоспособность, возникновение рецидивов и недоучет эстетических аспектов остаются нерешенными проблемами флебологии [14, 44, 54, 61, 62, 113, 119, 131].

Внаучной литературе в настоящее время широко обсуждается значение клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей при ХВН, а также техника коррекции клапанной недостаточности [40].

Вмире выполняется большое количество малотравматичных хирургических вмешательств на венах, для этого используется техника эндовазальной флебооблитерации с помощью лазера или высокочастотных радиоволн [140, 144, 148, 155, 159, 162, 166, 168]. На примере двойных слепых рандомизированных исследований изучается эффективность разных методов облитерации и стриппинга [143, 145, 154, 163, 165, 167, 169].

Доказано, что современные малотравматичные методы диагностики и лечения ВБВНК имеют высокую эффективность и позволяют выполнять их амбулаторно или в дневном стационаре [2, 76, 139].

Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с ВБВНК, включая внедрение малотравматичных технологий хирургического

33

лечения, может принести ощутимый медико-социальный и экономический эффект [2, 92, 147].

Роль ультразвуковых методов (УЗИ) в определении венозного рефлюкса описана в работе К.Г. Абалмасова, К.М. Морозова и А.В.

Кузовкина [1]. Вопросы УЗИ диагностики патологии вен, информативности ультразвукового сканирования, контрастной флебографии в условиях функциональных нагрузок и классификации варикозной болезни широко обсуждаются флебологами [53, 129, 141, 160, 164].

Результаты исследований, выполненных за рубежом, свидетельствуют о необходимости обязательного выполнения УЗИ вен как для диагностики ХВН, так и для интраоперационного и постоперационного контроля [141].

При этом практически все хирургические вмешательства на венах нижних конечностей рекомендуется выполнять при использовании УЗИ вен в качестве интраоперационного контроля, что уменьшает травматичность, а

значит, предупреждает развитие послеоперационных осложнений, и, кроме того, в целом повышает эффективность хирургического лечения ВБВНК.

При начальных формах варикозной болезни ряд исследователей предлагает выполнять превентивные операции [131].

Роли миниинвазивных технологий в лечении рецидивов ВБВНК посвящены работы И.М. Игнатьева с соавт. [44] и С. Трухор с соавт. [121].

Внаучной литературе широко обсуждаются вопросы эффективности различных методов лечения ВБВНК: консервативного (с применением препарата венарус) [117]; флебосклеротического; с применением лазерной чрескожной фотокоагуляции и эндооблитерации вен; радиочастотной флебооблитерации и стриппинга и др. [13, 14, 39, 46, 61, 62, 107, 114, 119, 127, 128, 133, 153, 158].

ВРоссии в последние годы выполняется много исследований,

посвященных научному поиску путей совершенствования оказания

специализированной медицинской помощи пациентам, основу которых

должно составлять экономическое обоснование инновационной деятельности

34

медицинских организаций [5, 12, 22, 41, 50, 130, 134]. Исследователями отмечено, что при разработке мероприятий, направленных на улучшение медицинской помощи пациентам, следует учитывать медико-социальные особенности заболеваемости населения [37, 58, 99, 108].

Доступность и качество медицинской помощи остается основным критерием удовлетворенности населения медицинским обслуживанием [24, 26, 68, 126]. Федеральный Закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ввел новое определение: «Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [123].

Неслучайно одно из лидирующих мест среди критериев доступности и качества медицинской помощи, согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [94], занимает удовлетворенность населения.

Методика исследования мнения пациентов относительно доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в конкретной медицинской организации, заключается в проведении социологического мониторинга [7, 21, 33, 67, 74, 112]. Значимость социологических исследований по изучению мнения пациентов относительно оценки качества медицинских услуг подчеркивают и другие исследователи [36, 56, 137, 138].

Академиком РАМН профессором А.В. Решетниковым [101 - 105] предложена методика проведения социологического исследования среди пациентов. Удовлетворенность пациентов следует оценивать по комплексу следующих характеристик: оценка достаточности объема предоставляемых медицинских услуг; оценка отношения персонала к пациентам; оценка условий получения медицинской помощи (санитарно-гигиенических, сервисных и т.п.); оценка профессиональных характеристик персонала;

35

оценка организации и порядка работы отделения и специалистов; состояние

лекарственного обеспечения лечебно-диагностического процесса в

отделении.

Внастоящей работе были использованы рекомендации А.В.

Решетникова при составлении анкет по изучению медико-социального портрета пациентов с ВБВНК, а также их удовлетворенности медицинской помощью.

Таким образом, выполненный обзор научной отечественной и иностранной литературы показал, что нерешенными вопросами в организации медицинской помощи пациентам с ВБВНК остаются: выбор метода хирургического лечения, имеющего высокую эффективность;

недостаточно широкое внедрение УЗИ вен для диагностики и осуществления интра- и постоперационного контроля, отсутствие дневных флебологических стационаров и другое. Кроме того, до настоящего времени в регионе не проводились исследования по изучению мнения пациентов с ВБВНК относительно доступности и качества оказанной медицинской помощи.

Все вышеизложенное послужило научным обоснованием выбора темы настоящего исследования.

36

ГЛАВА 2.

ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленное исследование выполнено на примере одного из субъектов Российской Федерации – Оренбургской области, которая входит в состав Приволжского федерального округа.

По данным Всероссийской переписи населения (2010 г.) с учетом численности постоянно проживающего населения Оренбургская область занимает 7-е место в Приволжском федеральном округе и 24-е место в Российской Федерации [46]. На 1 января 2013 года в изучаемом регионе проживало 2 016 086 человек.

Площадь территории Оренбургской области - 123,9 тыс. км2. В состав изучаемого региона входит 41 район (6 городских и 35 сельских).

Оренбуржье находится на границе Европы и Азии и имеет большую протяженность границы с Казахстаном. По природно-климатическим характеристикам изучаемый регион является сложным для проживания в связи с резко континентальным климатом, малым количеством осадков,

жесткостью питьевой воды, недостатком фтора и йода и т.д.

На первом этапе работы были составлены программа и план исследования. Выполнены сбор и анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам распространенности варикозной болезни вен нижних конечностей, оценке качества жизни пациентов и организации медицинской помощи больным с данной патологией.

На втором этапе исследования осуществлен сбор первичного материала о динамике показателей заболеваемости взрослого населения Оренбургской области варикозной болезнью вен нижних конечностей,

который выполнен методом выкопировки сведений из официальной статистической документации.

На третьем этапе исследования изучен медико-социальный статус и распространенность факторов риска среди пациентов с ВБВНК. Для

37

проведения социологического исследования была разработана специальная анкета, включающая отдельные паспортные данные, вопросы об образовательном уровне респондентов, трудовой занятости, материальных и жилищно-бытовых условиях, составе семьи и вредных привычках. Анкета также содержала вопросы, позволяющие установить как клинические особенности (давность заболевания, выраженность основных симптомов,

характер течения и др.), так и распространенность факторов риска развития варикозной болезни. Кроме того, в анкету вошли вопросы об удовлетворенности медицинской помощью, оказанной респондентам.

Затем была выполнена оценка качества жизни пациентов с ВБВНК до и после хирургического лечения. В качестве инструмента исследования использован международный стандартизированный опросник CIVIQ-2 (русскоязычная версия). Осуществлено анкетирование пациентов и выполнен анализ полученной информации.

На четвертом этапе работы дана оценка организации медицинской помощи пациентам с ВБВНК в Оренбургской области. Результаты анализа показателей деятельности медицинских организаций, осуществляющих специализированную медицинскую помощь по профилю «сосудистая хирургия», были дополнены сведениями об удовлетворенности медицинской помощью пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Выполнена оценка клинической, социальной и экономической эффективности малотравматичных хирургических вмешательств при ВБВНК. В качестве метода лечения больных с ВБВНК была выбрана малотравматичная методика - термооблитерация магистральных (большой и малой) подкожных и перфорантных вен на голени при помощи лазера с радиальной эмиссией излучения в сочетании с техникой минифлебэктомии притоков по Мюллеру.

Осуществлен сравнительный анализ клинических, социальных и экономических показателей в двух группах пациентов с ВБВНК, которым

38

выполнялись разные (малотравматичные и традиционные) методики хирургического лечения.

На пятом этапе исследования осуществлены обработка и анализ полученных данных. На их основе были разработаны приоритетные направления совершенствования медицинской помощи больным с ВБВНК,

сформулированы выводы и практические рекомендации.

В схеме 1 представлена Программа исследования, в которой отражены цель, задачи, методы исследования и источники информации.

Единицей наблюдения стал взрослый пациент - житель Оренбургской области, страдающий варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Объектом исследования явились больные варикозной болезнью вен нижних конечностей, сеть, кадры и показатели деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с данной патологией.

Для социологического исследования осуществлена случайная выборка из 300 пациентов с ВБВНК.

Для сравнительного анализа клинической, социальной и экономической эффективности медицинской помощи отобраны две группы пациентов с ВБВНК II стадии: основная группа - 300 чел., которым выполнялось малотравматичное хирургическое лечение, и группа сравнения

–100 чел., которым выполнялось традиционное хирургическое лечение.

Сроки проведения исследования: 2009 – 2013 годы.

Внастоящей работе использованы разнообразные методы исследований: статистический, аналитический и социологический.

Взависимости от поставленных задач в диссертации применялась типологическая, случайная и сплошная выборка.

Сбор материала, обработка, анализ и оценка собранных данных

проводились лично автором.

Цель

исследования

Задачи

исследования

Методы исследования

Объекты и объемы исследования

Источники

информации

1

Схема 1.

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе комплексного исследования распространенности патологии вен, медико-социальных особенностей, факторов риска, качества жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей и оценки оказания им медицинской помощи научно обосновать пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией.

Изучить заболеваемость взрослого населения Оренбургской области варикозной болезнью вен нижних конечностей за период 2009 – 2013 гг.

Составить медикосоциальный портрет пациентов с варикозной болезнью вен и установить распространенность факторов риска.

Изучить качество жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей до и после хирургического лечения.

Оценить организацию медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен в Оренбургской области.

Дать оценку клинической, социальной и экономической эффективности лечения.

Разработать пути совершенствования медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

статистический

социологический

аналитический

1) Пациенты с варикозной болезнью вен нижних конечностей: Медико-социальная характеристика – 300 чел.

Оценка качества жизни до и после операции – 300 чел. Эффективность хирургического лечения: I (основная) группа – 300 чел.,

IIгруппа (сравнения) – 100 чел.

2)ЛПУ, оказывающие медицинскую помощь пациентам с варикозной болезнью вен.

Медицинская учетная		Анкета		Карта наблюдения за		Международный
(025/у, 003/у) и		для изучения медико-		пациентом		опросник
отчетная		социального портрета		I (основной) группы и		CIVIQ-2 для изучения
(ф. №12, 14, 17, 30)		пациентов		II группы (сравнения)		качества жизни
документация

Для решения первой задачи диссертации по изучению распространенности (за последнее пятилетие) среди взрослого населения Оренбургской области варикозной болезни вен нижних конечностей были проанализированы следующие показатели: абсолютное число пациентов,

уровни и доля общей, первичной и госпитализированной заболеваемости.

Данная заболеваемость изучалась по данным обращаемости взрослого населения в медицинские организации.

В ходе исследования были построены динамические ряды, содержащие вышеперечисленные показатели заболеваемости взрослого населения Оренбургской области ВБВНК за 2009 – 2013 годы. Затем осуществлен расчет следующих специальных показателей динамического ряда:

абсолютный прирост, темпы прироста (убыли), показатель роста (убыли) и

наглядности.

Сведения о показателях заболеваемости взрослого населения были выкопированы из годовых форм отчетности медицинских организаций Оренбургской области (ф. 30, ф. 12 и ф. 14). Осуществлен сравнительный анализ региональных показателей заболеваемости взрослого населения ВБВНК со среднеокружными (по Приволжскому федеральному округу) и

среднероссийскими (по Российской Федерации в целом) показателями. Для этого были выкопированы сведения из официальных изданий,

подготовленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, - «Заболеваемость населения Российской Федерации» за 2009 - 2013 годы.

Статистическая достоверность различий изучаемых интенсивных показателей заболеваемости рассчитывалась параметрическим методом с помощью критерия Стьюдента (t). Получаемый критерий (t расч.)

сопоставлялся с табличным его значением (t табл.), и определялся порог достоверности различия этих показателей. Приемлемой считалась уверенность, равная 95%, что достигалось при значении t расч.> или = 1,96.

С целью выполнения второй задачи диссертации по оценке медико-

социального статуса и распространенности факторов риска среди пациентов