Тема: Узловые образования щитовидной железы
Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще всего – ультразвукового исследования). Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в щитовидной железе двух и более узловых образований. Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образования ЩЖ, является коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ.
Историческая справка
Щитовидная железа в силу своего поверхностного положения была известна еще с древних времен. Имеются указания из Древнего Китая, Египта, Индии, Греции и Рима об описании опухолей шеи, их последствиях и попытках лечения, для чего использовали морские водоросли, золу морских губок, растворенную в вине.
В развитии эндокринологии можно выделить четыре этапа:
1. Описательный.
2. Экспериментальный.
3. Выделение гормонов в чистом виде и рас шифровка их химической структуры.
4. Синтез гормонов и получение их дериватов.
Известный итальянский морфолог Марчелло Мальпиги, живший в XVII в., среди различных органов человека заметил особые образования, получившие названия желез. Но их функция на протяжении двух столетий оставалась для ученых загадкой. В 1830 г. немецкий физиолог и гистолог Д. Мюллер показал, что железы выполняют секреторную функцию, то есть функцию выработки специфических продуктов, необходимых для обеспечения жизнедеятельности организма. Немецкий ученый А. Бертольд (1849) первым продемонстрировал действие «внутреннего секрета», пересадив семенники в брюшную полость петухам после их кастрации, что предотвратило развитие посткастрационного синдрома. В 1854 г. французский физиолог Шифф отметил гибель животных (собак) после удаления щитовидной железы. Выдающийся французский физиолог Клод Бернар ввел термин «внутренняя секреция», полагая, что к таким железам относятся все органы, которые выделяют продукты своего обмена прямо в кровь. Ученый считал, что органы внутренней секреции помогают удерживать постоянство внутренней среды организма. Эта точка зрения соответствует современным представлениям о механизмах гуморальной регуляции. В 1855 г. Клод Бернар экспериментально установил регулирующее действие нервной системы на функцию эндокринных желез, вызвав повышение уровня сахара в крови уколом в дно IV желудочка мозга. В 1889 г. С. Броун-Секар на основании своих опытов по омоложению впервые четко сформулировал мысль о том, что железы выделяют в кровоток вещества, которые влияют на отдаленные органы. Середина XIX в. ознаменовалась появлением клинической эндокринологии. Р. Грейвсом (1835) и У. Базедовым (1840) была описана клиническая картина тиреотоксикоза, а Т. Аддисоном (1855) – хроническая надпочечниковая недостаточность. В 1890-1891 гг. Использование Меррем в Л. В. Рудницкий. «Заболевания щитовидной железы. Карманный справочник». В 1891 г. ткани щитовидной железы для лечения микседемы явилось первым случаем успешной заместительной гормональной терапии. В первой половине XX в. было выделено в чистом виде большинство гормонов. Установление химической структуры гормонов позволило осуществить их синтез и получить аналоги, обладающие высокой биологической активностью.
Актуальность
По распространенности болезни щитовидной железы среди эндокринопатий занимают абсолютно доминирующее место. Среди них заболевания аутоимунного генеза, узловые формы, злокачественные опухоли, йод-дефицитные состояния с различным клиническим исходом.
Узловой зоб является весьма распространенной патологией и составляет большую клиническую проблему. Анализ литературы показывает, что распространенность узловых образований щитовидной железы, по данным ультразвукового исследования и биопсии, составляет 5,1–72 %. К 90 годам жизни на аутопсии узловые образования в тиреоидной ткани обнаруживаются у 85 % женщин и 65 % мужчин.
В Российской Федерации более 50 млн. человек страдают различными формами заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). За два последних десятилетия заболевания ЩЖ, опередив сахарный диабет, стали самой распространенной эндокринной патологией как детей, так и взрослых из-за разрушения существовавшей системы профилактики зобной эндемии к 1980-90м годам, техногенного загрязнения окружающей среды, нефизиологической структуры питания и др. факторов. В структуре патологии ЩЖ йододефицитные заболевания составляют 65% у взрослых и 95% у детей. Эпидемиологические исследования сотрудников Эндокринологического Научного Центра и других авторских коллективов в различных регионах России выявили снижение фактического потребления йода в два-три раза против рекомендованной нормы; значительную распространенность эндемического зоба и гипотиреоза, нарушения репродуктивного здоровья женщины и ее потомства, снижение умственного и профессионального потенциала населения.
Сибирь традиционно относилась к регионам, эндемичным по зобу. Исследованиями по оценке узлового зоба с использованием критериев ВОЗ с 1995 года установлен легкий и среднетяжелый йодный дефицит в Западной и Восточной Сибири. Проблема патологии ЩЖ особенно актуальна в таких районах Западной Сибири, как Республики Тыва и Хакасия, где диагностирован среднетяжелый и тяжелый йодный дефицит и проводился мониторинг узлового зоба на фоне йодной профилактики. Особый интерес в этих районах представляют клинико-эпидемиологические исследования среди коренного населения, поскольку многочисленные литературные данные свидетельствуют об особенностях распространения и течения различных патологических процессов, в том числе заболеваний ЩЖ у коренного населения Западной Сибири
Узел (узлы) в щитовидной железе – это всегда повышенная настороженность больного и ответственность врача за точный диагноз и оптимальный выбор метода лечения. Узел в щитовидной железе всегда предполагает онкопоиск, исключение злокачественного новообразования. Кроме онкологической настороженности имеет значение вероятность компрессии органов шеи. При этом ряд специалистов настроен на радикальные меры, т.е. оперативное удаление уже на стадии пальпаторного или ультразвукового определения узла (узлов) – это не отвечает мировой практике.
Патологическое значение узлового зоба сводится к следующему:
1. Относительно небольшому риску того, что пальпируемое узловое образование является злокачественной опухолью ЩЖ (около 4%); среди злокачественных опухолей ЩЖ чаще всего (более 90%) встречается высоко дифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный).
2. Относительно небольшому риску значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта.
3. Определенному риску развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза.
Таким образом, основными направлениями диагностики пациентов с узловым зобом являются: определение риска злокачественности образования ЩЖ, оценка принадлежности пациента к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, а также диагностика симптомов, снижающих качество жизни пациентов при доброкачественных образованиях ЩЖ (функциональная автономия, синдром компрессии трахеи, косметический дефект).