Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Лекции по Офтальмлогии.docx
Скачиваний:
45
Добавлен:
20.03.2016
Размер:
134.3 Кб
Скачать

РЕФРАКЦИЯ. АККОМОДАЦИЯ. АСТИГМАТИЗМ

Когда распространяющийся в воздухе луч света входит в прозрачное твердое вещество, скорость света уменьшается и лучи продолжают движение под разными углами, т.е. преломляются. Таким образом, преломление света – это явление изменения направления распространения света при переходе из одной среды в другую.

         Линза – это прозрачное преломляющее тело, ограниченное двумя сферическими (сферические линзы) или цилиндрическими (цилиндрические, торические линзы) поверхностями.

         Главная оптическая ось линзы – это линия, соединяющая центры кривизны ее поверхностей. Главный фокус линзы – это точка на главной оптической оси, в которой параллельные лучи света после прохождения через линзу сходятся (выпуклые линзы), либо мнимо расходятся (вогнутые линзы). Фокусное расстояние линзы – это расстояние от оптического центра линзы до главного фокуса.

          Сила линзы определяется как ее способность собрать в пучок лучи, падающие на нее. У собирающих (выпуклых) линз оптическая сила положительная, у рассеивающих (вогнутых) – отрицательная. Она обратно пропорциональна фокусному расстоянию в метрах, т.е. D=1/F. Преломление света в оптической системе глаза называется рефракцией. Это – физическая рефракция. Оптическая сила линз измеряется в диоптриях (дптр). Одна диоптрия – оптическая сила линзы с фокусным расстоянием 1м.

          Линзы бывают двух типов: сферические и цилиндрические (торические, астигматические).

          Сферические линзы ограничены двумя сферическими поверхностями и, в основном, бывают двух типов: выпуклые и вогнутые. Выпуклые ( или плюс-линзы) – это собирающие линзы. Они могут быть двояковыпуклые, плоско-выпуклые, вогнуто-выпуклые. Плюс-линзы используются для коррекции гиперметропии, пресбиопии, афакии. Вогнутые линзы (или минус-линзы) – это рассеивающие линзы. Они также бывают трех типов: двояковогнутые, плоско-вогнутые и выпукло-вогнутые. Минус-линзы используются для коррекции миопии.

           Цилиндрические линзы действуют только по одной оси, т.е. оптическая сила сосредоточена лишь на одной оси, по другим осям она равна нулю. Цилиндрические (или торические) линзы предназначены для коррекции астигматизма.

 

 Глаз как оптическая система

          Между глазом и видеокамерой наблюдается аналогия устройства. Фокусирующие элементы глаза – роговица и хрусталик, а «экран» - сетчатка. Чтобы упростить обсуждение глаза как оптической  системы, мы используем ряд допущений и прибегаем к схематичному или  редуцированному глазу, в котором все лучи света условно соосны и все элементы идеально лежат на оптической оси.

          Суммарная оптическая сила глаза около +60дптр. Роговица имеет показатель преломления 1,376 и оптическую силу около 40-42 дптр. Хрусталик имеет показатель преломления 1,41 и оптическую силу 16-18дптр.

 

Клиническая рефракция

           Под клинической рефракцией понимают положение главного фокуса относительно чувствительного слоя сетчатки. Основные типы клинической рефракции :

 1.Эмметропия (соразмерная рефракция оптически нормального глаза).                                  Глаз считается эмметропическим, если параллельные лучи света, исходящие из бесконечности, фокусируются на сетчатке при покое аккомодации. В эмметропическом глазу создается четкая картина удаленного объекта без какого-либо приспособления его оптических систем. В то время, как наиболее эмметропический глаз имеет длину около 24мм, больший глаз может быть эмметропическим, если его оптическая система слабее, а меньший – если оптическая система сильнее.

 2.Аметропия (несоразмерная рефракция) определяется как состояние рефракции, при котором параллельные лучи света, исходящие из бесконечности (при покое аккомодации), фокусируются либо перед, либо за чувствительным слоем сетчатки, в одной или обеих плоскостях. Аметропия включает миопию, гиперметропию и астигматизм. Миопия и гиперметропия – это сферические аметропии, т.к. сила преломления одинакова во всех меридианах.

3.Гиперметропия (гиперопия) или дальнозоркость – это состояние рефракции глаза, в котором параллельные лучи света, исходящие из бесконечности, фокусируются позади сетчатки (при покое аккомодации). Таким образом, сфокусированное изображение формируется за плоскостью сетчатки. Это слабая рефракция.

           Мы должны помнить, что большинство детей рождается с гиперметропией примерно +3дптр, которая обычно исчезает к 12 годам.

          Этиологически гиперметропия может быть осевой. В этом случае передне-задний размер глаза меньше нормы при нормальных преломляющих средах (роговице и хрусталике). Рефракционная гиперметропия возникает, если хрусталик или роговица имеют меньшую, чем в норме, кривизну и, соответственно, меньшую преломляющую способность.           Гиперметропия может возникать из-за изменения показателя преломления хрусталика  в старческом возрасте. Состояние аккомодации при гиперметропии более важно, чем структурные изменения, приведшие к ней, так как аккомодация – ключевой динамический фактор в исправлении, по крайней мере, части нарушений рефракции.

Клиническая картина. (7) У пациентов с гиперметропией симптомы сильно зависят от возраста и степени нарушения рефракции. Эффект длительного существования гиперметропии заключается в прогрессирующей потере аккомодационных возможностей.

1.Небольшое количество нарушений у молодых пациентов обычно корректируется легким усилием аккомодации и не приводит к появлению симптомов.

2.Астенопия – результат длительного напряжения аккомодации. Симптомы астенопии – усталость глаз, боли в области лба, слезотечение. Эти симптомы, зачастую, связаны с недавней работой и нарастают к вечеру.

3.Пациенты жалуются на нечеткое видение больше вблизи, чем вдали.

 Признаки гиперметропии высокой степени: (8)

         1.Маленький размер глазного яблока.

2.Передняя камера глаза относительно небольшая .

3.Исследование глазного дна выявляет маленький диск зрительного нерва, который кажется «приподнятым» и симулирует воспаление (поскольку возвышения на самом деле нет, это состояние называется псевдопапиллит). (9) Основные осложнения при неисправленной гиперметропии следующие:

1.Повторный ячмень, блефарит или халазион.

2.Сходящееся аккомодационное косоглазие (обычно у детей 2-3 лет).

3.Амблиопия.

4.Спазм аккомодации.

Используемая в России классификация гиперметропии:

1. Легкая – (+) 0,25дптр - (+) 2,0дптр.

2.Средняя – (+) 2,25дптр - (+) 5,0дптр.

3.Высокая – (+) 5,25дптр и более.

Лечение гиперметропии: прописать собирающие (+) линзы (очки или контактные линзы).

 

 Миопия или близорукость – это нарушение рефракции, при котором параллельные лучи света, идущие из бесконечности, фокусируются перед сетчаткой (при покое аккомодации). Это сильная рефракция. Миопия растет в развитых странах, число лиц с миопией достигает 70 %.

Этиологические типы миопии следующие:

1)Осевая миопия – передне-задний размер глаза больше нормы, в то время, как кривизна роговицы и хрусталика нормальные и хрусталик находится в анатомически правильной позиции.

2)Рефракционная миопия – обусловлена увеличением кривизны роговицы (врожденным или в  форме кератоконуса), хрусталика (вследствие значительной гипергликемии), либо их обоих.

3)Миопия, обусловленная увеличением показателя преломления хрусталика вследствие склеротических изменений в нем.

4)Позиционная миопия – обусловлена смещением хрусталика вперед (часто наблюдается после хирургического лечения глаукомы).

Врожденная миопия. Она часто имеется уже при рождении однако диагностируется обычно к 2-3 годам. Большую часть времени нарушение одностороннее, изредка бывает двусторонним. Обычно нарушение находится в пределах 8-10дптр или больше. Иногда врожденная миопия сочетается с другими аномалиями развития, такими, как катаракта, микроофтальмия, аниридия и другими. Эта миопия обычно не прогрессирует, но должна быть скорректирована как можно раньше, чтобы помочь ребенку сформировать нормальное видение удаленных объектов и восприятие мира.

Простая миопия (приобретенная) это самая распространенная разновидность. Причина – зрительная работа на близком расстоянии. Она считается физиологическим нарушением, не связанным с каким-либо заболеванием глаза. Это приспособительная реакция глаза к работе на близком расстоянии.

 Клиническая картина: основной симптом миопии – плохое видение на расстоянии. У больных с легкой степенью миопии могут быть симптомы астенопии.

Миопический глаз обычно большой и несколько выступающий; передняя камера глаза немного глубже обычной; глазное дно нормальное. Изредка, может быть виден миопический конус.

Патологическая (дегенеративная, прогрессирующая) миопия – быстро прогрессирующее нарушение, приводящее к миопии высокой степени в раннем взрослом возрасте, обычно сочетающееся с дегенеративными изменениями в глазу.

Гипотезы об этиологии патологической миопии можно суммировать следующим образом:

1)генетический фактор (играет основную роль);

2)общий процесс роста (играет меньшую роль).

 

Клиническая классификация миопии:

1)Легкая миопия – (-) 0,25дптр - (-) 3,0дптр.

2)Средняя миопия – (-) 2,25дптр - (-) 6,0дптр.

3) Высокая миопия – (-) 6,25дптр  и более.

 

Клиническая картина:

1)Затуманенное видение удаленных объектов. Из-за прогрессирующих дегенеративных процессов возможна необратимая потеря зрения.

2)При высокой степени миопии с дегенеративными изменениями возможны жалобы на нарушение сумеречного зрения.

3)Плавающие черные пятна перед глазами, возникающие в результате дегенеративных процессов в стекловидном теле. Часто глаз выпирает. Передняя камера глаза глубокая. При исследовании глазного дна (офтальмоскопии) выявляются:

1)Большой и бледный диск зрительного нерва.

2)Миопический конус, иногда, виден околососочковый полумесяц, окружающий диск.

        3)Дегенеративные изменения сетчатки и сосудистой оболочки (белые пятна атрофии, особенно в центральной зоне); пятно Фостера-Фуча ( темно-красное круглое пятно, возникающее в результате кровоизлияния в сетчатку) может располагаться на макуле. По периферии видна дегенерация.

 

Основные осложнения миопии :

1)Отслоение сетчатки.

2) Кровоизлияния в стекловидное тело и сосудистую оболочку.

3)Осложненная катаракта.

 

Лечение миопии:

1)Назначение рассеивающих (-) линз (очки или контактные линзы).

2)Хирургическое лечение

 а)усиление заднего полюса глазного яблока - склеропластика;

 б)радиальная кератотомия (метод основан на уменьшении кривизны роговицы);

 в)фото-рефракционная кератэктомия (выполняется эксимерным лазером).

 

 

Астигматизм

 

Астигматизм – это такое нарушение рефракции, при котором преломление различно по разным меридианам. Это комбинация различных типов преломления или различных степеней одного вида преломления в одном глазу.

 

 Классификация.

1.Правильный астигматизм. Существует два перпендикулярных друг другу главных меридиана. Правильный астигматизм включает в себя горизонто-вертикальный астигматизм, при котором два главных меридиана располагаются в горизонтальной и вертикальной плоскостях, и преломляющая сила по одному меридиану одинаковая, и косой астигматизм, при котором два главных меридиана не являются горизонтальным и вертикальным.

2.Неправильный астигматизм. Он характеризуется неправильным изменением преломляющей способности по одному меридиану (это обычно является результатом патологии роговицы).

 Виды правильного астигматизма (аст.)

1.Простой аст. – это сочетание эмметропии в одном меридиане и миопии (или гиперметропии) в другом (простой миопический или гиперметропический аст.).

2.Сложный аст. – сочетание различных степеней одного вида рефракции (сложный миопический аст., сложный гиперметропический аст.).

3.Смешанный аст. – сочетание миопии в одном меридиане и гиперметропии в другом.

Другая классификация включает:

        -прямой аст., при котором вертикальный меридиан более выпуклый, чем горизонтальный;

                    -обратный аст., при котором горизонтальный меридиан более выпуклый, чем вертикальный.

             Основные клинические симптомы: нечеткое видение, затуманивание объектов, иногда симптомы астенопии.

              Лечение:

                    1.Оптическая коррекция – цилиндрические линзы (очки или контактные линзы).

                     2.Хирургическая коррекция астигматизма.

              Анизометропия – состояние, при котором в двух глазах имеются разные нарушения рефракции. Это состояние может быть врожденным или обусловленным асимметричными возрастными изменениями или заболеваниями. При анизометропии пациент может испытывать зрительный дискомфорт в следующих случаях:

               1.Разница между двумя глазами в остроте зрения.

               2.Анизейкония: разный размер изображений предметов в каждом глазе.

               3.Анизофория: скрытое косоглазие (мышечный дисбаланс), проявляющееся при напряжении зрения, направление которого зависит от глаза, используемого для фиксации.

               4.Амблиопия или страбизм (может быть выявлен у молодых анизометропов).

Лечение амметропий:

                1.Для корректирующих очков допускается максимальная разница между линзами в 2,0 дптр. При превышении развивается диплопия.

                2.Контактные линзы.

                 3.Хирургическое лечение.

Аккомодация.

                Роговица – это неподвижная поверхность. Хрусталик же способен увеличивать свою преломляющую способность. Это лежит в основе фокусировки или аккомодации, способности глаза видеть на разных расстояниях.

               Хрусталик подвешен в глазу на тысячах нитей, которые образуют циннову связку, которая одним концом прикрепляются к цилиарному телу, а другим – к капсуле хрусталика. Когда цилиарная мышца расслаблена, волокна связки поддерживают натяжение капсулы. Сокращение мышцы приводит к расслаблению капсулы. Хрусталик становится более выпуклым (из-за эластичности), таким образом, возрастает его оптическая сила.

             Изменение оптической силы называется аккомодацией. Когда эмметроп хочет разглядеть близкий предмет, он сокращает цилиарную мышцу, вследствие чего возрастает сила аккомодации и изображение фокусируется на плоскости сетчатки.

              Ближайшая точка, в которой четко виден мелкий предмет, называется ближайшая точка ясного видения (punctum proximum), а дальняя – дальнейшая точка ясного видения (punctum remotum). Расстояние от ближайшей до дальнейшей точки ясного видения называется область аккомодации. Разница между оптическими силами для фокусировки на ближайшей (Р) и дальнейшей (R) точках называется объем аккомодации (А). Таким образом, А=Р-R.

        Нарушения аккомодации включают в себя:

1)      паралич аккомодации;

2)      спазм аккомодации;

3)      пресбиопия.

         Паралич аккомодации – это полное ее отсутствие. Главные причины:

               1.Лекарственные вещества (атропин, гоматропин и другие парасимпатолитики).

                2. Сифилис, алкоголизм, заболевания головного мозга и мозговых оболочек.

               3.Полный паралич глазодвигательного нерва (вызванный внутричерепными или внутриглазничными причинами).

         Спазм аккомодации приводит к ненормальной чрезмерной аккомодации. Главные причины:

          1.Лекарственные вещества (сильные миотические средства).

           2.Спонтанный спазм. Он обычно происходит, когда глаз используется для видения на чрезмерно близком расстоянии в неблагоприятной обстановке, например, при плохом освещении, плохом положении для чтения, умственной усталости.

 

         Пресбиопия – физиологическое снижение объема аккомодации при старении (из-за снижения эластичности и пластичности хрусталика).

         Симптомы:

1)      затрудненное видение вблизи;

2)      симптомы астенопии

         Лечение: прописать очки с выпуклыми линзами для работы вблизи.

БОЛЕЗНИ РОГОВИЦЫ

Роговица - передний отдел наружной фиброзной оболочки глаза, она прозрачна, отличается оптической гомогенностью. Офтальмолог может видеть внутренние структуры глаза, т.к. роговица прозрачна. Сила ее преломления равна 43 диоптриям, она наиболее важная преломляющая среда  глаза.

Кривизна роговицы больше, чем кривизна склеры. Граница перехода роговой оболочки в склеру идет косо спереди назад. В связи с этим роговицу сравнивают с часовым стеклом, вставленным в оправу. Полупрозрачная зона перехода роговицы в склеру носит название лимба.

Ткань роговицы состоит из пяти слоев.

1.   Передний эпителий роговицы сформирован многогранными плоскими неороговевающими клетками.

2.   Передняя пограничная пластинка или боуменова мембрана - бесструктурная однородная передняя пограничная пластинка.

3.   Собственное вещество роговицы или строма. Она состоит из тонких, правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество тончайших фибрилл. Роль склеивающего вещества играет мукоид в состав которого входит сульфогиалуроновая кислота, обеспечивающая прозрачность роговицы. Она не содержит сосудов, восстанавливается медленно.

4.   Задняя пограничная пластинка или десцеметова мембрана. Она очень плотная, фибрилы ее состоят из вещества, идентичного коллагену. Особенностью ее является устойчивость к химическим агентам и литическому действию гнойного экссудата при язвах роговицы, хорошо регенерирует.

5.   Задний эпителий роговицы или эндотелий. Это один слой плоских призматических шестиугольных клеток, плотно прилегающих друг к другу. Роговичный эндотелий ответствен за прозрачность роговицы. Роговичный эндотелий не восстанавливается.

 Инфекционный кератит (Гнойная язва роговицы)

Защитные механизмы роговицы

Как было сказано выше роговица является наружной оболочкой глаза, постоянно контактирует с окружающей средой и поэтому выработались механизмы, которые ее защищают от вредного воздейстивя и травм. Механизмы включают:

 * Рефлекторное закрытие глазной щели.

 * Смывание вредных агентов слезной жидкостью (слезой).

 * Эпителий восстанавливается быстро и полностью.

Предрасполагающие факторы. При незначительном повреждении роговицы микроорганизмы проникают в ее ткань роговицы через поврежденный эпителий и развивается характерное воспаление роговицы, которое называется кератитом.

Патогенными микроорганизмами, вызывающими заболевания роговицы могут быть:

        Вирусы.

        Бактерии.

        Акантамебы.

        Грибы.

Патогенез: Как только эти микроорганизмы проникли в роговичную ткань через повехностное повреждение происходит следующее:

        Поверхностное повреждение роговицы

        Затем микроорганизмы проникают вглубь, в строму.

        Антитела инфильтрируют ткань роговицы.

        В результате, роговица теряет прозрачность и появляется инфильтрат роговицы.

        Экссудат в передней камере глаза в виде гипопиона (гной накапливается на дне передней камеры глаза).  

        Бактерии проникают в толщу роговицы.

        Как результат роговицы стоновиться гнойно расплавденной вплодь до десцеметовой оболочки, которая устойчива к литическому действию бактерий, она растягивается в центре язвы и видна в виде проминирующего черного пузырька (десцеметоцеле). Ее видно при исследовании на щелевой лампе.

        Если заболевание прогрессирует, происходит перфорация десцеметовой мембраны и внутриглазная жидкость истекает. Это называется перфорацией язвы роговицы и требует немедленного хирургического вмешательства (немедленная кератопластика). Больной теряет зрение и глаз становиться мягким.

Радужная оболочка близко подходит к роговичному дефекту и закрывает его, образуется сращение радужки с роговицей, которое называется передней синехией. Эта последовательность развития язвы может происходить с большой скоростью. Прогрессирование язвы роговицы может развиваться очень быстро от нескольких часов  до нескольких дней и зависит от иммунного статуса человека, расплавление идет до десцеметоцеле. Эту быстро прогрессирующую язву роговицы (чаще бактериального происхождения) называют ползучей язвой роговицы. Она быстро приводит к пенетрации (перфорации) роговицы и внутриглазным осложнениям. Ползучая язва роговицы  - одна из наиболее опасных заболеваний глаз, поскольку может быстро привести к потере глаза.

Общие признаки инфекционных кератитов.

Пациенты жалуются на чувство инородного тела в глазу, умеренные боли в глазу, фотофобии, снижение зрения, слезотечение и гнойное отделяемое. Гнойное отделяемое типично для бактериальных форм кератита; вирусные формы производят слизистым отделяемым.

Диагноз ставиться на основании идентификации патогенного микрорганизма. Ползучая язва роговицы часто развивается с сильной воспалительной реакцией  в передней камере глаза, заключающаяся в накоплении клеток и гноя в нижней части передней камеры (гипопион) и образованием задних спаек радужки с хрусталиком (задние синехии).

Лечение:

Из-за риска перфорации, любой тип роговичной язвы - экстренное состояние, требующее лечение офтальмолога.

Консервативная терапия. Лечение начанают с типичных антибиотиков (типа офлоксацина и полимиксина) с очень широким спектром действия против наиболее распространенных Грамм-положительных и Грамм-отрицательных микрорганизмов, пока не известны исследования мазков на патогенную микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Лечение проводится только в стационаре. Местно - частые инстиляции 30% раствора сульфацил-натрия и антибиотиков: 0,25% раствора левомицетина, 1% раствора эритромицина, 0,5% раствора гентамицина, 0,5% раствора неомицина фосфата, 0,3% ципролета, 0,3% ципромед, 0,3% окацин, 0,3% тобрамицина, 0,05% витабак, 0,3% флоксал, колбиоцин, !% фуциталмик и др.; 0,5-1% мази этих антибиотиков, тетрациклиновая мазь, эритромициновая мазь, 0,3% мазь тобрамицина, 0,3% мазь флоксала  3-4 раза в день. Под конъюнктиву те же антибиотики. Мидриатики в виде капель 3-4 раза в день (1% атропин, 0,1%-0,25% скополамин, 0,5%-1% гоматропин, 1%-2% платифиллин, 0,1% адреналин, 0,5% мидриацил, 1% тропикамид, 1% цикломед, 2,5% ирифрин, 10% фенилефрин); для инъекций под конъюнктиву применяют 0,1% атропин и 1% мезатон . Нестероидные противовоспалительные средства; наклоф, дикло-Ф, диклофенак. Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал, гордокс, трасилол по 0,5 мл под конъюнктиву, в виде инстиляций 6 раз в день, в/в капельно. Для улучшения эпителизации роговицы назначают инстиляции 1% раствора солянокислого хинина 5-6 раз в день, капли, содержащие витамины, солкосерил, актовегин, витаминизированные масла, масляные растворы витаминов А и Е. Присыпание язвы порошком альбуцида. Диатермокоагуляция и криоапликация язвы. Местное лечение комбинируют с общей антибиотикотерапией и приемом сульфаниламидных препаратов внутрь. При угрозе перфорации язвы - биологическая тампонада конъюнктивой глазного яблока (по Кунту), донорской роговицей (по Пучковской) или пересадка роговицы. При наличии дакриоцистита срочная операция - дакриоцисториностомия или экстирпация слезного мешка (у ослабленных пожилых лиц). 

Прогрессирующая язва предполагает длительный курс лечения и полное согласие со стороны пациента. Госпитализация обязательна в этих случаях. Для увеличения эффективности ее лечения наобходимо подконъюнктивальное введение антибиотиков.

Хирургическая лечение. При наличии десцеметоцеле или перфорации роговицы может потребоваться экстренная кератопластика. Большие области поверхностного некроза могут требовать перекрытия его конъюнктивой для ускорения заживления язвы. Стеноз или непроходимость слезных путей могут поддерживать кератит, поэтому показано хирургическое лечение данной патологии.

Вирусный Кератит

Вирусный кератит часто вызван:

 * Вирусом простого герпеса.

 * Вирусом опоясывающего лишая, ветряной оспы.

  * Аденовирусом.

Простой герпетический  кератит

Эпидемиология и патогенез: Вирус простого герпеса является частой причиной язвенного кератита. Приблизительно 90 % населения - носители вируса простого герпеса.

Признаки: Герпес simplex кератит обычно очень болезненен, характеризуется фотофобией, слезоточением, и отеком век. Снижение зрения зависит от местоположения инфильтрата, например если он расположен в  центре.

Формы и диагностика простого герпетического кератита: дифференцировка проводится на основании расположения инфильтрата в слоях роговицы.  Рецидивы более часты в строме и эндотелие.

Древоводный кератит. Он характеризуется наличием группы мелких пузырьков в эпителии и поверхностные инфильтраты серого цвета, которые соединяются и образуются причудливые фигуры в форме веточек дерева. Этот инфильтрат будет видим невооруженным глазом после того, как его окрасят флюоресцином в зеленый цвет. Роговичная чувствительность обычно снижена. Древовидный кератит может прогрессировать вглубь стромы.

Стромальный Кератит. Стромальные кератиты вполне могут развиваться и без первичного развития древовидного кератита и протекать без повреждения эпителия, и не будет окрашиваться флюоресцином. При исследовании на щелевой лампе в центре стромы роговицы обнаруживается дисковидный серый инфильтрат (дисковидный кератит). В зависимости от частоты повторения заболевания возможна поверхностная или глубокая васкуляризация роговицы. На эндотелии роговицы в передней камере возможно образование преципитатов (которые состоят из клеточных элементов склеенных фибрином).

Лечение: Используются вирусостатические средства - ацикловир, который является доступным, применяется в форме мази, таблеток и внутривенном введении.

Кортикостероиды противопоказаны при  эпителиальной форме простого герпеса, но могут быть использованы при стромальном кератите, где эпителий неповрежден.

 

ЭНДОГЕННЫЕ КЕРАТИТЫ.

Туберкулезные кератиты.

Кератиты туберкулезной этиологии подразделяются на истинные гематогенные кератиты, обусловленные воздействием туберкулезных микобактерий, и туберкулезно-аллергические как местное проявление сенсибилизации организма.

Туберкулезно-аллергические кератиты.

Это заболевание имеет несколько названий: фликтенулезный, скрофулезный, экзематозный кератит, наиболее распространенно фликтенулезный. Встречается в возрасте 3-15 лет. На роговой оболочке появляются сероватые полупрозрачные очаги округлой формы, напоминающие пузырек – фликтену, откуда и происходит название болезни. Число, величина и локализация очагов могут быть различными. Мелкие фликтены (милиарные) величиной менее просяного зерна бывают чаще множественными. Единичные (солитарные) фликтены, имеют вид серовато-желтых узелков, в диаметре до 3-4-мм. Фликтены всегда располагаются в поверхностных слоях роговицы, но могут захватывать и глубокие слои стромы. Вслед за фликтеной в роговицу внедряются поверхностные сосуды, которые тянуться в виде пучков к очагу. Появление фликтен проявляется резкой светобоязнью, дети прячут от света лицо в подушку. Течение фликтен также отличается большим разнообразием. Редко фликтена рассасывается без изъязвления, почти не оставляя следа. Чаще она подвержена распаду. При этом образуются глубокие кратерообразные язвочки, дно которых быстро покрывается эпителием (стадия фасетки). Затем происходит постепенное замещение соединительной тканью и формирование ограниченного рубца.

Гематогенные туберкулезные кератиты.

В развитии гематогенных туберкулезных кератитов большая роль отводится увеальному тракту, который поражается первично. Процесс распространяется из ресничного тела через влагу передней камеры, а также через склеру. Гематогенные процессы протекают обычно вяло, без острых воспалительных явлений.

Наиболее часто встречаются: 1) глубокий диффузный кератит; 2) глубокий инфильтрат роговицы; 3) склерозирующий кератит.

Глубокий диффузный кератит. Заболевание характеризуется появлением слезотечения, светобоязни, перикорнеальной инъекции. Роговая оболочка быстро мутнеет. На этом фоне в глубоких и средних слоях выделяются желтовато-серые крупные несливающиеся очаги. Васкуляризация роговицы умеренная. Поражается как правило один глаз. Ремиссии сочетаются с обострениями. Прогноз неблагоприятный.

Глубокий инфильтрат роговицы. Очаг располагается в самых задних слоях роговицы. Васкуляризация незначительная. При благоприятном течении инфильтраты рассасываются, реже наступает некротизация с изъязвлением.

Склерозирующий кератит развивается при наличии глубокого кератита. Инфильтрат глубоких слоев возникает сначала у лимба на ограниченном участке, затем процесс распространяется по направлению к центру. Инфильтрированные участки имеют форму языка или полулуния. Эпителий над пораженным участком отечен, но никогда не наступает изъязвления. Васкуляризация слабо выражена. Прогноз неблагоприятный, т.к. инфильтрат замещается рубцом, который имеет фарфорово-белый цвет.

Лечение. Оно включает в себя назначение специфических противотуберкулезных препаратов: стрептомицин, ПАСК, фтивазид, метазид, тубазид, салюзид и др. Также назначают препараты, применяетмые для лечения гнойной язвы роговицы – антибиотики (ципролет, ципромед, тобрекс); мидриатики (атропин, цикломед, мезатон, мидриацил, ирифрин и др.); кератопластические средства (актовегин, солкосерил, витамины А.Е.); нестероидные противовоспалительные (дикдоф, наклоф.); при отсутсвие дефекта эпителия возможно применение глюкокортикостероидов (дексазон, дексаметазоне преднизолон); ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол).

Паренхиматозный сифилитический кератит.

Он является поздним проявлением врожденного сифилиса, возникающего иногда через 2-3 поколения.

Заболевание обычно возникает в детском и юношеском возрасте. Сифилитическая этиология подтверждается серологическими реакциями почти у 80-100% больных.

Клиника. Заболеванию свойственна цикличность, двусторонность поражения, частое вовлечение сосудистого тракта, отсутствие рецидивов, относительно благоприятный исход. Выделяют три периода в течении паренхиматозного кератита: инфильтрации, васкуляризации и рассасывания. В первом периоде у больного возникает слабовыраженная светобоязнь, слезотечение. На глазном яблоке незначительно выраженная перикорнеальная инъекция. В строме роговицы у лимба диффузная инфильтрация серовато-белого цвета. Инфильтрат состоит из отдельных точек, черточек и штрихов. Поверхность над инфильтратом шероховата. Постепенно инфильтрат распространяется по всей роговице. Период инфильтрации занимает 3-4 недели. На 5 неделе в роговицу начинают врастать сосуды. Васкуляризация глубокая. Лимб становиться отечным, как бы надвигается на роговицу. Инъекция сосудов смешанная. Период васкуляризации длится 6-8 недель. Сосуды пронизывают всю роговицу придавая ей вид несвежего мяса. Период рассасывания продолжается 1-2 года. Раздражение глаза уменьшается. Рассасывание инфильтрации начинается от лимба и постепенно продвигается к центру. Регрессия протекает медленно. Роговица вновь приобретает прозрачность. Сосуды запустевают, их можно видеть в виде тонких нитей - сосудистый паннус.

Лечение. Назначают специфическую терапию препаратами пенициллина и терапию обычного кератита.

КОНЪЮНКТИВИТЫ

Конъюнктива

Конъюнктива - тонкая сосудистая  оболочка, которая выглядит прозрачной. Она формирует конъюнктивальный мешок вместе с поверхностью роговицы. Бульбарная конъюнктива свободно прилежит к склере и более плотно прилежит к лимбу роговицы. Там конъюнктивальный эпителий соединяется с роговичным эпителием. Пальпебральная конъюнктива выравнивает внутреннюю поверхность века и плотно прирощена к хрящу. Свободная пальпебральная конъюнктива формирует сгиб в конъюнктивальном своде, где она присоединяется к бульбарной конъюнктиве. Вертикальная полулунная складка конъюнктивы, складка semilunaris, расположена в среднем углу глазной щели. Она граничит со слезным мясцом, который содержит волосы и сальные железы.

Функция конъюнктивального мешка: конъюнктивальный мешок выполняет три главных задачи:

1. Подвижность глазного яблока. Свободная связь между бульбарной конъюнктивой и склерой и "запасной" конъюнктивальной тканью в сводах позволяет глазному яблоку двигаться свободно в любом направлении  взгляда.

2. Создает постоянно смачиваемый слой. Поверхность конъюнктивы гладкая и влажная, это позволяет слизистым мембранам скользить легко и безболезненно поперек друг друга. Слезная пленка  действует как смазка.

3. Защитная функция. Конъюнктива должна быть способна защитить глаз против микроорганизмов. Обилие лимфоидных элементов и плазматических клеток (лимфатические узлы глаза) расположены ниже палпебральной конъюнктивы и в сводах. Антибактериальные вещества, иммуноглобулины, интерферон и простогландины защищают глаз.

Конъюнктивит

Определение: Конъюнктивит - воспалительный процесс, вовлекающий поверхность глаза и характеризующийся расширением сосудов конъюнктивы, клеточной инфильтрацией и экссудацией. Выделяют две формы заболевания:

 Острый конъюнктивит. Начало внезапное,  первоначально одностороннее с вовлечением в воспаление второго глаза в пределах одной недели. Продолжительность - меньше чем четыре недели.

 Хронический конъюнктивит. Продолжительность более длинная, более чем четыре недели.

Характерные признаки, которые позволяют поставить точный диагноз: такие как тип экссудации, изменения со стороны конъюнктивы, увеличение предушных лимфатических узлов.

Гиперемия. Ярко красный цвет глаза - типичный признак конъюнктивита. Конъюнктивальная инъекция развивается из-за расширения конъюнктивальных кровеносных сосудов, которая происходит наиболее заметна в конъюнктивальном своде. Гиперемия присутствует при всех формах конъюнктивита. Однако, видимая гиперемия сосудов, их местоположения и размер - важные критерии для дифференциального диагноза. Важно также отличать конъюнктивит от других заболеваний типа склерита или кератита согласно инъекции глаза. Выделяют следующие типы инъекций глаза:

 Конъюнктивальная инъекция (ярко- красного цвета, ясно видимые широкие сосуды, который двигаются с конъюнктивой, инъекция уменьшается к лимбу).

  Перикорнеальная инъекция (поверхностные сосуды, расположенные вокруг лимба).

  Цилиарная инъекция (не ясно заметная, ярко красная, неподвижные сосуды в эписклере около лимба).

        Смешанная инъекция.

Бактериальные Конъюнктивиты

1. Острый бактериальный конъюнктивит

Эпидемиология: С бактериальным конъюнктивитом очень часто сталкиваются.

Этиология: В странах с умеренным климатом  наиболее часто встречатся стафилококк, стрептококк и пневмококк.

Признаки: Типичные признаки включают сильное покраснение, отек конъюнктивы, и гнойное отделяемое, которая ведет к формированию желтоватых корок на веках.

Диагностика: Бактериальный конъюнктивит может надежно диагностироваться по ряду типичных признаков. Лабораторные исследования (мазок с конъюнктивы) обычно необходимы, только когда конъюнктивит не поддается антибиотикотерапии.

Лечение. Промывание конъюнктивальной полости дезинфицирующими препаратами (раствор фурацилина 1:5000, перманганат калия 1:5000, крепкий чай). В глаз - частые (через 30 минут - 1час) инстиляции 30% раствора сульфацил-натрия, 10-20% раствора сульфапиридазин-натрия, антибиотиков: 0,25% раствора левомицетина, 1% раствора эритромицина, 0,5% раствора гентамицина, 0,5% раствора неомицина фосфата, 0,3% ципролета, 0,3% ципромед, 0,3% окацин, 0,3% тобрамицина, 0,05% витабакт, 0,3% флоксал, колбиоцин и др.). За веки закладывать 3-4 раза в день антибактериальную мазь: 1% тетрациклиновую, 1% эритромициновую, 1% эмульсию синтомицина, 0,3% мазь тобрамицина, 0,3% мазь флоксала. Повязку не накладывать!

2. Острый эпидемический конъюнктивит - Haemophilus influenzae (H. aegyptius, Koch-Weeks бацилла) - возбудитель тонкая, не образующая спор граммотрицательный палочка  или форма coccobacillary. Она находится в верхних дыхательных путях здоровых лиц и наиболее обычно поражаютчся дети, чем взрослые. Это - эпидемическое заболевание, для которого в острый период характерны очаговые петехиальные конъюнктивальные кровоизлияния. При отсутсвии лечения этот конъюнктивит может длиться в течение 9-12 дней, протекая как самоограничивающаяся глазная инфекция, но иногда может привести к более серьезному воспалению орбиты и к бактериими у маленьких детей. Распространение инфекции может привести к развитию лимбальных инфильтратов в нижней части роговицы.

В лечении ничего специфического нет. Хорошие и быстрые результаты дает лечение  антибиотиками и сульфаниламидными ср-вами (путем местно). Школу, д/cна карантин.

3. Пленчатые конъюнктивиты:

а) Острый пневмококковый конъюнктивит (Streptococcus pneumonias (pneumococcus)) Пневмококк - грамм-положительный диплококк, который часто находится в дыхательных путях здоровых людей (носителей). Этот организм обычно воздействует на конъюнктиву детей и может самостоятельно проходить в течении 9-10 дней. Хотя он является нечастой причиной конъюнктивита, но иногда он способен вызватьпсевдомембранозный конъюнктивит. Псевдомембранозная пленка состоит из фибринозного слоя  клеток, свободно прилежит к конъюнктивальной поверхности и легко снимается ватой. После удаление этой псевдомембранозной пленки поверхность конъюнктивы не кровоточит.Лечение: частое промывание, местное и общее лечение сульфинамидами и антибиотиками, высокоэффективен пеницилин, мази (с учетом чувствительности  к ним выделенного возбудителя).

б) Дифтерийный конъюнктивит. Вызывается  Corynebocterium diphtheria  - высоко токсичной бактерией, которая может привести к серьезному конъюнктивиту. Часто бывает двусторонним. Ребенок может заразиться от инфицированной матери при прохождении черех родовые пути, от больных детей и взрослых, а также дифтерийный конъюнктивит возможен у непривитых детей. Конъюнктивит начинается остро как обычный слизисто-гнойный конъюнктивит, который быстро переходит в конъюнктивит с обильной экссудацией, выраженным хемозом  и отеком века. На конъюнктиве появляются серые налеты- пленки. Пленки плотно связаны с подлежащей тканью. Удаление их затрудненно. На местах насильственно удаленных пленок конъюнктива сильно кровоточит. При данных клинических симптомах необходима лабораторная диагностика  и  немедленное лечение, а в тяжелых случаях госпитализация.

Лечение – совместно с инфекционистом, противодифтерийная сыворотка, антибиотики широкого спектра действия, вит. А, Е, дезинфицирующие средства.