Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

ИБ эндокринология

.doc
Скачиваний:
54
Добавлен:
22.03.2016
Размер:
75.26 Кб
Скачать

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. И.М. Сеченова

Кафедра эндокринологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка 5 курса,

лечебного факультета,

группы.№12

Киселкина М.Н.

Проверила:

2016г

Паспортная часть.

ФИО: ААВ

Пол: женский

Возраст: 67 лет

Дата поступления: 15.02.2016 г.

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; АГ III стадии, 3 степени повышения АД очень высокого риска. Диабетическая микроангиопатия: Диабетическая нейропатия: сенсорная. Индивидуальный целевой HbA1c<7,5%.

Жалобы больного при поступлении:

Слабость, жажда, потливость, повышение уровня глюкозы крови при самоконтроле. Боли в ногах, уменьшающиеся при ходьбе, и чувство жжения в области стоп по ночам. Ощущение «ползания мурашек», онемение в области стоп по утрам, снижение чувствительности пальцев на левой ноге. Зябкость ног.

Anamnes morbae

В 2000 году поступила в кардиологического отделение по поводу гипертонического криза, где после прохождения медицинского обследования для коррекции антигипертензивной терапии случайно было выявлено повышение уровня глюкозы натощак до 6,2 и 6,4 ммоль/л. Пациентке был поставлен диагноз - преддиабет - и в течение последующего года с ее слов сидела на жесткой диете по углеводам. В 2001 году после дообследования уровень гликемии повысился (точные цифры пациентка не помнит) и был поставлен окончательный диагноз – СД 2 типа. Назначили пероральные сахароснижающие препараты Диабетон МВ и Сиофор 500, на фоне которых был достигнут нормальный уровень гликемии. Были даны рекомендации по соблюдению диеты и постановке на учет у эндокринолога в районной поликлинике. Данную терапию принимала в течение 5 лет. Затем препараты перестали справляться с высоким уровнем глюкозы в крови, и пациентка часто регистрировала гипергликемию при самоконтроле. Обратилась к эндокринологу. Препараты были заменены на Метформин в дозировке 2500 мг/сут. Но фоне новой установленной терапии уровень гликемии держался в норме в течение 9 лет. В 2015 году снова регистрировался высокий уровень гликемии при самоконтроле, и эндокринологом дополнительно к Метформину был добавлен Глимепирид 6 мг/сут. В течение года пациентка принимала эти 2 препарата, но постоянный нормальный уровень гликемии достигнут не был. В феврале 2016 года пациентка проходила обследование по воду остеоартроза коленных суставов в Центре Ревматологии, где почувствовала ухудшение состояния, слабость, усталость, сильную жажду. Оттуда была направлена на консультацию и коррекцию терапии по поводу сахарного диабета второго типа в отделение эндокринологии ПМГУ им. Сеченова. При поступлении HbA1c 12%, гликемия 8 ммоль/л.

Дополнительно пациентка отмечает постепенную прибавку в весе (с 65 до 100 кг). На момент дебюта заболевания – 70 кг, в настоящий момент- 100 кг. На наличие осложнений СД не обследовалась.

Anamnes vitae

Родился в срок в 1949 году. Росла и развивалась нормально. Работала медицинской сестрой, на данный момент на пенсии и не работает. Питание регулярное, часто повышенное. Ограничивает себя в потреблении жирного, соли с подроскового возраста из-за постоянных болей в правом подреберье и легко усвояемых углеводов с 2000 года.

Курит в течение 33 лет, по 3-4 сигареты в день. По словам пациентки, на данный момент не курит. Алкоголь в токсических дозах не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Гинекологический анамнез

Менструации начались в 11 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 5 дней, необильные, безболезненные, регулярные. Менопауза с 50 лет.

Беременности: 5; роды: 2; выкидыш: 3. Климактерический период протекал без особенностей

Семейный анамнез

Замужем. 2 детей.

Все деды и бабки по материнской линии и по отцовской линии белели СД и умерли от сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульт и инфаркт миокарда. Отец болел СД, умер от прободения язвы желудка в 62 года. Мать также болела СД, умерла от инсульта в 64 года. Сестра не болеет СД, злоупотребляет алкоголем.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания

Детские инфекции не помнит. В 1979г. – тонзилэктомия; 1991г. – холецистэктомия; С 1984г. – АГ, на фоне постоянной антигипертензивной терапии АД 120/90; С 2014г. – хронический панкреатит. В 29.01.2016г. – микроинсульт. В течение долгих лет хронических бронхит. Артроз коленных суставов.

Аллергологический анамнез

Отягощен. Аллергическая реакция на сульфаниламиды в виде папулезной сыпи.

Объективное исследование

Status praesens

  • общее состояние – относительно удовлетворительное;

  • сознание – ясное;

  • положение – активен в пределах палаты;

  • выражение лица – спокойное;

  • телосложение – гиперстеническое;

  • АД 115/90 мм рт.ст., Ps 87 уд./мин

  • рост – 158 см, вес 100 кг; ИМТ=40.1 – ожирение III степени.

Кожные покровы розовые, без высыпаний, окраска видимых слизистых нормальная. Влажность кожных покровов снижена, кожа сухая. Эластичность кожи нормальная. Волосяной покров нормального развития, тип оволосения женски. Ногти нормальной формы, не исчерченные, не ломкие.

Кожа на стопах теплая на ощупь, сухая; умеренный гиперкератоз.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 4 см. Отеков нет.

Движения в коленных суставах умеренно ограничены, болезненные; внешних изменений не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Жалобы на периодические загрудинные боли при физической нагрузке и эмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Последний приступ развился в покое, был купирован приемом нитроглицерина. Пациентка много гуляет, проходит большие расстояния (больше 500 м).

Система мочеотделения

Жалобы на частое мочеиспускание по утрам. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек без видимых патологий, гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Нервно-психическая сфера

Больной ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное обстановке. Сон глубокий, спокойный.

Отмечаются парестезии и снижение чувствительности в области стоп.

Предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза и физикального осмотра ставится предварительный диагноз:

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АД очень высокого риска. Диабетическая нейропатия: сенсорная. Индивидуальный целевой HbA1c 7,0-7,5%.

Сопутствующие заболевания: Ожирение IIIст.; хронический бронхит обструктивный, легкой степени тяжести, в стадии ремиссии; хронический панкреатит в стадии компенсации; артроз коленных суставов.

Обоснование предварительного диагноза:

1. Из анамнеза известно, что СД выявлен случайно, в семье все болели СД. Больной предъявляет характерные жалобы: жажда. Также трофический статус пациента – ожирение III степени и наличие гипертонической болезни позволяют поставить диагноз: сахарный диабет 2 типа.

2. ИБС: стенокардия напряжения II ФК: из анамнеза известно, что у пациентки периодически возникают загрудинные боли на фоне физической нагрузки и эмоциональном напряжения, купирующиеся приемом нитроглицерина. Последний приступ развился в покое, был купирован приемом нитроглицерина, однако пациентка много гуляет, проходит большие расстояния( больше 500 м).

3. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АД очень высокого риска: однократный подъем артериального давления до 220/130 мм.рт.ст.. Наличие сахарного диабета, ожирение III степени, курение обуславливает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

4. Ожирение III ст.: высокий индекс массы тела: 40,1; избыточное развитие подкожной жировой клетчатки.

5. Диабетическая нейропатия: сенсорная. Наличие в анамнезе данных о парестезиях (ощущение «ползания мурашек», чувство жжения, зябкость ног) и снижении чувствительности (онемение в области стоп по утрам, снижение чувствительности пальцев на левой ноге) в области стоп. В отличие от облитерирующих заболеваний кожа на стопах теплая на ощупь, пульсация периферических сосудов на стопе сохранена, боли уменьшается при ходьбе.

План обследования

1. Лабораторные исследования

  1. Динамический контроль гликемии натощак, через 2 часа после приема пищи и ведение «дневника».

  2. Определение уровня гликозилированного гемоглобина.

  3. Общий анализ крови.

  4. Биохимический анализ крови: определение содержания в крови холестерина (липидный профиль), триглицеридов, альфа-амилазы, натрия, калия, кальция, печеночных ферментов, креатинина.

  5. Коагулограмма.

  6. Общий анализ мочи: определение содержания глюкозы, белка, азотистых шлаков.

  7. Анализ крови для определения группы и резус-фактора.

  8. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис.

2. Инструментальные исследования

  1. УЗИ-доплерография сосудов нижних конечностей.

  2. Электрокардиограмма

  3. Рентгенография органов грудной клетки.

  4. Эхокардиография.

  5. Суточное мониторирование артериального давления.

  6. УЗИ органов брюшной полости.

3. Консультации специалистов

  1. Офтальмолог

  2. Кардиолог

  3. Диетолог

  4. Кабинет диабетической стопы

Результаты диагностики

Клинический диагноз

Лечение:

1. Диета №9 (4—5-кратный прием пищи в течение суток; исключить из питания легкоусвояемые углеводы и заменить их подсластителями или сахарозаменителями; пища должна содержать достаточное количество клетчатки или волокон)

2. Учитывая наступившую гипергликемию на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов, больной показана коррекция приема сахароснижающих препаратов и назначение инсулина. В этом случае улучшить контроль может присоединение к прежней терапии инъекции базального инсулина.

  • Метформин 2500 мг/сут: 1000 мг утром и 1500 мг вечером

  • Канаглифлозин 100 мг 1 раз в день утром перед едой (кардиопротекторный эффект)

  • РинсулинН 20 ЕД 2 раза в день (10:00 и 22:00)

3. Пройти обучение в «школе СД»

4. Препараты, способствующие пищеварению

  • Омез по 1 капсуле 2 раза/сут (ингибитор протоновой помпы)

  • Бускопан по 1 таб за 30 мин до еды (М-холиноблокатор)

5. Противокашлевые: Ларинал по 1 таб (рассасывать в полости рта) каждые 3-4 часа (имеет побочное действие при постоянном приеме – диарея)

6. Противодиарейное: Лоперамид-акри 2 таб/сут

7. Антиангинальная терапия

  • Конкор по 1 таб 1 раз/сут (принимать с небольшим количеством воды утром до еды) (1-адреноблокатор)

  • Моночинкве по ½ таб 2 раза/сут после еды

  • Аспирин Кардио по 2 таб 2 раза/сут

8. Антигипертензивная терапия

  • Ренитек5 20мг 1 раз/сут (ингибитор АПФ)

  • Верошпирон 25 мг 1раз/сут утром (диуретик)

  • Диувер 5 мг 1 раз/сут после еды (диуретик)

9. Нейролептик: Тералиджен 1 таб в 3-4 приема за день

Рекомендации

1. Контроль гликемии

2. Ортопедическая обувь

5

Соседние файлы в предмете Эндокринология