Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. И.М. Сеченова

Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка 5 курса,

лечебного факультета,

группы.№12

Киселкина М.Н.

Проверила: Свиридова М.Б.

Оценка за ИБ	Оценка за тест	Средний бал за 2 семестра

2016г

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: ХХХ

Возраст: 36 лет

Дата поступления в стационар: 13.02.2016 г., утро

Клинический диагноз: Бактериальное пищевое отравление неуточненное, гастроэнтеретическая форма, среднетяжелое течение. Степень обезвоживания 2.

Сопутствующие заболевания: Пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гастродуоденит

Жалобы на момент курации

Жалобы: периодическая боль в пупочной области живота, метеоризм, слабость, сухость во рту, жажда, частый обильный жидкий стул водянистого характера (15 раз) с частицами непереваренной пищи, снижение аппетита.

Anamnesis morbis

Больная 2 недели назад почувствовала тошноту, отметила сильное головокружение и низкое АД. Появилась интенсивная рвота. Была госпитализирована в стационар и через 3 дня после адекватного лечения выписана в удовлетворительном состоянии домой. Диагноз при выписке не помнит.

10 февраля (вечер) пациентка почувствовала резкое ухудшение общего состояния, слабость, головную боль, боль в мышцах, появился насморк, заложенность носа, умеренная сухость во рту, схваткообразная боль в пупочной области живота, отметила уменьшенное мочеиспускание, повышение температуры до 38^о С. Самостоятельно принимала жаропонижающие препараты (малоэффективно, через 3-4 часа температура повышалась вновь) и активированный уголь (8 таблеток) без эффекта.

В ночь на 13 февраля состояние ухудшилось, температура резко снизилась до 36^о С, появилось обильное потоотделение, обильный жидкий стул (15-20 раз) без запаха сначала пенистого, а затем водянистого характера с непереваренными частичками пищи, была однократная рвота без облегчения. Была госпитализирована в инфекционное отделение с подозрением на кишечную бактериальную инфекцию. При осмотре врачом в больнице температура снова повысилась до 37.5^о С.

Эпиданамнез

За последние 3 мес никуда из страны не выезжала, с 2.02.2016 из Краснодара приехала сестра. По словам больной, недавно поочередно переболели ОРВИ все члены семьи в виде ринофарингита. 7 февраля 2016 года пациентка вместе с ребенком (сильная заложенность носа и затрудненное дыхание у 6-месячного ребенка) была госпитализирована в детское инфекционное отделение, где свободно общалась с соседками по палате. Пациентка утверждает, что ребенку поставили диагноз: приступ обструктивного бронхита (у меня подозрения на парагрипп у ребенка). Больная связывает своё состояние с употреблением кисломолочных продуктов (молоко, творог). Те же продукты употребляли все члены ее семьи: муж, сестра и старшая дочь. Признаки заболевания у них отсутствуют. Источник водоснабжения в квартире – центрально городское водоснабжение. Домашних животных нет. Из парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев отмечает только роды (естественные).

Весь положенный объем прививок получила в детском и подростковом возрасте. Ревакцинации после института отрицает.

Anamnesis vitae

Родился в г. Москве. Росла и развивалась нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Образование высшее специальное (юридическое). По специальности не работает, домохозяйка. Замужем, 2 детей. Проживает в московской квартире. Питание регулярное домашней пищей.

Вредные привычки: курила в течение 2 лет до второй беременности.

Перенесённые заболевания: детские инфекции (паротит, корь, краснуха), частые ангины в анамнезе, ОРВИ, гнойный отит, гайморит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гастродуоденит.

Операции: апендэктомия, осложненная перитонитом в 2009г., естественные роды (2000 и 2015гг.) без осложнений. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез

По словам пациентки, после рождения второго ребенка у нее появилась непереносимость молока и творога.

Status presents

Общее состояние: средней тяжести. Положение активное. Выражение лица безучастное. АД 100/70 мм рт.ст., Ps 100 уд. в мин, t-37^о С.

Тип телосложения: нормостенический. Рост, со слов больного, 165 см, вес 75 кг. ИМТ=27,6. Больная повышенного питания.

Кожа и видимые слизистые оболочки: окраска кожи бледно-розовой окраски, отмечается побледнение лица. Окраска конъюнктивы век и склер нормальная. Кожа сухая. Потовыделение снижено. Эластичность кожи нормальная. Оволосение по женскому типу. Волосы и ногти без изменений.

Подкожная клетчатка: развита избыточно, толщина кожной складки на уровне пупка 2 см. Отёков нет. Тургор умеренно снижен.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации не определяются.

Общее развитие мышечной системы умеренное, мышечная сила верхних и нижних конечностей удовлетворительная.

При осмотре костей (черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей) деформаций не наблюдается. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформаций, припухлости не отмечается. Пассивные и активные движения выполняет в полном объёме.

Органы дыхания

Жалобы на заложенность носа, насморк.

Дыхание через нос затруднено. Слизистое отделяемое. Отмечается слабость голоса. Грудная клетка правильной конфигурации, цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. Ритм дыхания правильный, с частотой 20 дыхательных экскурсий в минуту. Тип дыхания смешанный.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность в норме. Голосовое дрожание не изменено.

Сердечно-сосудистая система

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 100 уд/мин. АД 100/70 мм.рт.ст. (при ее изиологическом 100/60)

Органы пищеварения

Жалобы смотри выше.

При осмотре полости рта: слизистая оболочка ротовой полости и дёсны бледно-розовой окраски. Язык розовой окраски, сухой, обложен беловатым налётом; расположен по срединной линии. Нёбные дужки без патологий.

Живот при осмотре симметричный, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не наблюдается. При перкуссии живота отмечается тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в пупочной области. Выслушиваются перистальтические кишечные шумы. При глубокой пальпации печень не выходит на реберный край, желчный пузырь не пальпируется, области поджелудочной железы и желчного пузыря при пальпации безболезненны. При перкуссии селезёнки : длинник 7см и поперечник 5см.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание редкое, безболезненное. Олигурия. При осмотре области почек патологические изменения не выявлены. Симптом поколачивания отрицательный.

Нервно-психический статус

Ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Сознание ясное, легко вступает в контакт. Речь замедленная. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) не выявлены.

Предварительный диагноз: бактериальной кишечной инфекции, гастроэнтеритическая форма, среднетяжелое течение

- острое начало заболевания

- с одновременного появления интоксикационного (подъема температуры тела до 38^◦С, слабость, головная боль, боль в мышцах), гастроэнтеритического (схваткообразная боль в животе, интенсивная диарея, однократная рвота) и катарального (заложенность носа, насморк) синдромов

- быстрое появление (в течение 3 дней) признаков дегидратации (нарастающая слабость, сухость во рту, слабость голоса, уменьшенное мочеиспускание, снижение тургора подкожной клетчатки и эластичности кожи)