Неврологический статус Паркинсон

Ф.И.О.: Пачкай Галина Николаевна

Возраст: 78 полных лет (пенсионерка)

Дата поступления: 11.01.16

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной в течение полугода, когда впервые отметила появление мелких ритмических непроизвольных дрожаний в правой руке в покое, усиливающихся при волнении и ходьбе. По данным симптомам никуда не обращалась. После того, как начал усиливаться тремор правой руки и появился небольшой тремор левой руки, обратилась в клинику нервных болезней Первого МГМУ для обследования, постановки диагноза и лечения.

Анамнез жизни

Родилась в Москве, росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. По окончании школы обучалась в среднем специальном учебном заведении. Замужем, есть взрослые дочь и сын.

Трудовой анамнез: Основная профессия – бухгалтер. В данный момент не работает, т. к. является пенсионеркой.

Материально-бытовые условия хорошие. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Питание: Питается регулярно.

Вредные привычки: Вредных привычек не имеет.

Перенесённые заболевания: Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ – инфекция, гепатит, болезнь Боткина) отрицает. В детстве болела простудными заболеваниями и ветрянкой. В 2000 году перенесла операцию по удалению желчного пузыря.

Аллергический анамнез: больная не отмечает наличие аллергий

Наследственность: Наследственность не отягощена.

Соматический статус

Внутренние органы в норме, патологий не выявлено.

Неврологический статус

Сознание ясное, больная ориентирована в пространстве и контактна. Умственное развитие соответственно возрасту, на вопросы отвечает внятно, адекватно. Повышенной раздражительности, апатии, депрессии, эйфории не отмечено.

Речь больной нормальная (дизартрии, скандирования, монотонности, заикания нет). Целенаправленные действия, понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография собственного тела сохранены.

Жалоб на головокружение, тошноту и рвоту пациентка не предъявляла.

• Менингеальные знаки:

Симптом Кернига отрицательный, симптомы Брудзинского отрицательные, ригидность мышц затылка +10 см.

• Черепно-мозговые нервы:

I пара- обонятельный нерв: больная различает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым носовым ходом

II пара- зрительный нерв: Изменения цветоощущения нет, носит очки для близи +3.

III, IV, VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: Ширина глазных щелей 12 см, объем движений глазных яблок полный, равный. Зрачки круглые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон. Реакция зрачков на свет- прямая: живая, равная. Реакция зрачков на конвергенцию с аккомодацией живая, равная. Нистагм не определяется. Косоглазия нет.

V пара- тройничный нерв: чувствительность на обеих половинах лица сохранена, болей на лице нет. Роговичные, чихательные рефлексы сохранены, Жевательные мышцы симметричны, отклонения нижней челюсти нет.

VII пара- лицевой нерв: Лицо симметрично. Мимические пробы ( поднимание, нахмуривание бровей, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно, надувание щек выполняет не полностью. Слезотечение не отмечается, гиперакузис отсутствует.

VIII пара- слуховой и вестибулярный нервы: острота слуха для шепотной речи слева и справа составляет 6 м., равны; для разговорной 25 м. для левого и правого уха, равны. Головокружения нет. В позе Ромберга устойчива.

IX и Х пара- языкоглоточный, блуждающий нервы: Глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля- по средней линии. Глоточный и небный рефлексы живые, симметричны. Носовой оттенок голоса, дизартрия, дисфония отстутствуют.

XI пара- добавочный нерв: парезов кивательной и трапецевидной мышц не обнаружены.

XII пара- подъязычный нерв: язык при высовывании по средней линии, имеются небольшие фибрилляции языка.

• Симптомы орального автоматизма:

Хоботковый, ладонно-подбородочный, насильственный смех, плач отсутствуют.

• Двигательная сфера:

Объем движений в верхних конечностях: объем активных и пассивных движений полный, темп движений замедленный, сила мышц слева и справа 5 баллов, равны; тонус справа повышен; рефлексы карпорадиальный, с двух- и трехглавых мышц слабые, равные,

Объем движений в нижних конечностях(лежа): объем активных и пассивных движений полный, темп движений достаточный, сила мышц слева и справа 5 баллов, равны; тонус повышен, справа больше, чем слева; коленный, с ахиллова сухожилия, подошвенный слабые, равные. Патологических стопных знаков нет.

• Чувствительная сфера:

Болей, парестезий нет. Болевая, температурная чувствительность не нарушена. Глубокая и вибрационная чувствительность сохранена. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери не определяются.

• Координация движений

В позе Ромберга устойчива. Нарушения выполнения пальце-носовой пробы, коленно-пяточной пробы нет. Проба на попадание в молоточек удовлетворительна. Пробы на дисдиадохокинез положительна, на дисметрию отрицательна. Скандированная речь отсутствует. Отмечается тремор правой верхней конечности преимущественно дистальных отделов, мелкоритмичного характера, выраженный при движениях, а также некоторая скованность произвольных движений. Скандированная речь не выявляется. Двигательная инициативность больной не снижена. Походка замедленная, ахейрокинез определяется.

• Высшие мозговые функции:

Речевые нарушения: афазия отсутствует. Исследование праксиса, счет, чтение, память в норме. Ориентация в пространстве, во времени в норме. Отношение к своей болезни адекватное.

Синдромологический диагноз.

На основе жалоб больной на тремор верхней конечности (усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера)), мелкоритмичного характера с частотой, выраженный при движениях, а также некоторую скованность произвольных движений, а также на основе данных полученных при проведении клинико-неврологического исследования: дисдиадохокинез, ахейрокинез, повышенный тонус мышц верхних конечностей особенно правой руки можно сделать вывод о наличии у больной акинетико-ригидного синдрома.

Топический диагноз и его обоснование.

Выше перечисленные симптомы, характерные для акинетико-ригидного синдрома, а также отсутствие клинических признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувствительности позволяют предположить поражение экстрапирамидной системы, а именно патологию паллидума.