Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения: 14.03.1977г

3. Возраст: 35 лет

4. Пол: женский

5. Образование: высшее техническое

6. Профессия: руководитель предприятия по производству стеклопакетов

7. Место жительства: Московская область, г. Электросталь

8. Дата поступления в стационар: 06.02.2013г 11:20

Жалобы больного.

Жалобы на момент поступления в клинику:

• увеличение в размерах щитовидной железы, изменение контура шеи

• ощущение дискомфорта в области шеи (особенно проявляющегося при ношении одежды с высоким горлом)

• одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на второй этаж) постоянно и периодически в покое, сопровождающуюся потемнением в глазах, двоением в глазах, сухим кашлем

• перебои в работе сердца, сердцебиение, периодически возникающие в покое

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с марта 2003 года, когда впервые при плановом обследовании в районной поликлинике по результатам УЗИ щитовидной железы был выявлен узел в правой доле щитовидной железы размером 1 см. Лечащим врачом был назначен йодсодержащий препарат (калия йодид), который больная принимала ежедневно. Далее с 2004 по 2012г пациентка ежегодно обследовалась у эндокринолога и продолжала ежедневный прием калия йодида. В течение этого времени никакого изменения состояния выявлено не было. В 2012 году в ходе очередного планового обследования был выявлен значительный рост узла – УЗИ щитовидной железы от 22.12.2012г: узловое образование правой доли щитовидной железы с переходом на перешеек 27,7х12,0х12,8 мм, левая доля без особенностей. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: «В цитограмме группы и комплексы клеток пролиферирующего фолликулярного эпителия, гиперплазия эпителия. Цитограмма не исключает аденому щитовидной железы». Гормоны щитовидной железы на момент обследования в конце декабря 2012г. в норме. Была направлена в ПМГМУ им. И.М. Сеченова УКБ№1 и 06.02.2013г. была госпитализирована во второе хирургическое отделение УКБ№ 1 для проведения хирургического лечения.

История жизни больного (anamnesis vitae)

Родилась в срок, доношенной. Является единственным ребенком в семье. Родители на момент рождения были здоровы. Вскармливалась молоком матери. Ходить и говорить начала в срок. Росла и развивалась нормально, без отставаний. В школу пошла в возрасте семи лет. Окончила десять классов. Имеет высшее техническое образование. Трудовую деятельность начала в возрасте 22 лет, на данный момент занимает руководящую должность на предприятии по производству стеклопакетов. По месту работы профессиональные вредности отсутствуют, условия труда удовлетворительные.

Замужем. Имеет двоих детей (два мальчика, 2000 и 2009 года рождения).

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, диету не соблюдает. Из рациона исключает творог и яблоки по причине индивидуальной непереносимости в виде вздутия живота, диареи.

Личную гигиену соблюдает. На свежем воздухе бывает редко. Спортом не занимается.

Вредные привычки.

Не курит. Алкоголь не употребляет. Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания.

Детские инфекции, ОРВИ.

Наследственность.

Отец больной погиб в 2001 г. в автокатастрофе.

Мать на данный момент здорова.

Со стороны отца все родственницы были оперированы по поводу эутиреоидного зоба.

Данных о состоянии здоровья деда и бабки со стороны отца и со стороны матери больная не имеет.

Аллергологический анамнез.

Аллергическая реакция на хлористый кальций в виде анафилактического шока, на плазму крови – отек Квинке.

Аллергия на цветение в виде отеков, слезотечения, заложенности носа. Для борьбы с проявлениями использует Тавегил. Эффект от препарата наступает в течение 5-10 минут.

Аллергическая реакция на пыль, пищевые продукты, шерсть животных отсутствует.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярность 28 дней, продолжительность 3-4 дня, безболезненные, умеренные.

Было 2 беременности:

Первая в 2000 г. завершилась родоразрешением путем кесарева сечения с диагнозом узкий таз. Ранний послеродовой период протекал с осложнениями в виде гипотонического кровотечения.

Вторая в 2009 г. завершилась родоразрешением путем кесарева сечения с диагнозом узкий таз. Ранний послеродовой период протекал с осложнениями в виде гипотонического кровотечения.

В декабре 2012 года была осмотрена гинекологом, гинекологических заболеваний выявлено не было.