Фамилия, имя, отчество: П.А.М.

Возраст: 65 лет

Находится в клинике эндокринологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 8 апреля 2013 г. с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая микроангиопатия: ретинопатия. Диабетическая периферическая сенсомоторная полинейропатия, дистальный тип. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда - 1999 г., 2003 г.). Артериальная гипертензия III стадии, 2 степени повышения АД, очень высокого риска. Последствия ОНМК: инфаркта головного мозга в бассейне правой СМА неизвестной давности. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии. Состояние после холецистэктомии от 2000 г. Хронический гепатит С. Хронический простатит.

Индивидуальный целевой уровень гликированного гемобломина от 2009 г.: 7,5-8,0%.

Жалобы:

• на повышение уровня глюкозы крови до 8,0 ммоль/л натощак и до 10,6 ммоль/л в течение дня

• на постоянные боли, чувство слабости, покалывания в пальцах рук, снижение тактильной чувствительности пальцев

• на постоянные боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе; чувство зябкости, онемения; слабость в ногах. В связи с перечисленными проявлениями пациент практически не ходит, постоянно находится в лежачем положении, что уменьшает выраженность болезненных проявлений

• на снижение зрения

• на постоянное чувство жажды (в день выпивает 500-800 мл жидкости)

• на мочеиспускание прерывистой струей, учащенное, особенно по ночам: до 3-4 раз за ночь

• на постоянные отеки нижних конечностей на уровне голеней

• на эпизоды повышения артериального давления до 170 и 100 мм рт ст, сопровождающиеся слабостью, головокружением, сильной головной болью

• на одышку смешанного характера, периодически возникающую в покое и постоянно при незначительной физической нагрузке (сразу при ходьбе)

• на постоянное чувство тяжести в правом подреберье, не связанное с временем и характером принимаемой пищи

• на снижение памяти

• на постоянную слабость, повышенную утомляемость

Анамнез заболевания.

(ANAMNESIS MORBI)

Сбор анамнеза затруднен в связи с выраженным снижением памяти пациента.

Впервые диагноз сахарный диабет 2 типа был поставлен больному в 1984 году, когда пациент проходил обследование в связи с наличием у него жалоб на быструю утомляемость, слабость, увеличение массы тела на 38 кг в течение полугода (весил 62 кг, поправился до 90 кг). Была выявлена гипергликемия: значений пациент не помнит. Больному были рекомендованы: диета (стол № 9), сахароснижающая терапия (названий препаратов не помнит), ежегодные обследования у врача-эндокринолога. Несмотря на принимаемое лечение, больной стал отмечать ухудшение состояния: в период с 1984 по 1990 год больной поправился еще на 15 кг, по-прежнему сохранялись слабость и повышенная утомляемость; к имеющимся проявлениям присоединилась жажда. В период с 1990 года по 1999 год ежегодно проходил обследования в отделении эндокринологии больницы по месту жительства, где проводилась коррекция сахароснижающей терапии. В 1999 году к имеющимся проявлениям присоединилось чувство онемения и возникающие при ходьбе боли в пальцах ног. С данными жалобами пациент был госпитализирован в отделение эндокринологии больницы по месту жительства, где, после проведения обследования была диагностирована диабетическая периферическая полинейропатия. Больному был показан перевод на инсулинотерапию; было рекомендовано дальнейшее соблюдение диеты и регулярные обследования. В дальнейшем имеющиеся у пациента проявления прогрессировали: боли в ногах приняли более обширный, интенсивный и постоянный характер; присоединились боли и потеря тактильной чувствительности пальцев рук. В период с 2000 по 2008 год пациент ежегодно госпитализировался в отделение эндокринологии больницы по месту жительства для проведения обследования и коррекции инсулинотерапии (названий препаратов не помнит). С 2009 года выявлено повышение уровня креатинина крови до 2,0 – 2,4 мг/дл; при осмотре глазного дна – непролиферативная ретинопатия. Гликированный гемоглобин от 2009 года – 9%. Состояние пациента ухудшалось: в течение последних пяти лет отмечает интенсивные боли в ногах, в связи с чем практически не ходит, постоянно находится в лежачем положении; имеются боли и потеря тактильной чувствительности пальцев рук; постоянно испытывает чувство жажды; жалуется на учащенное (особенно ночью: до 3-4 раз) мочеиспускание прерывистой струей; снижение зрения, слабость, повышенную утомляемость, снижение памяти. В настоящее время получает следующую схему лечения: Хумулин НПХ 20 ЕД утром, вечером; Хумулин Р или Новорапид 10-20 ЕД перед каждым приемом пищи. При нерегулярном контроле (часто пропускает измерения) гликемия 10-22 ммоль/л. Гликированный гемоглобин от 2009 г.(в дальнейшем не исследовался) – 9%.

Обучение в школе для пациентов с сахарным диабетом не проходил. Производит самоконтроль гликемии глюкометром перед завтраком, после завтрака, перед сном.

Уровень компенсации диабета в настоящий момент.

Дата	Завтрак	Через 2 часа	Обед	Ужин	22 часа
8		10,1			15,6
9	9,2	12,6	6,1	3,7	10,4
10	7	10,7	9,2	9,1	14
11	11,3		14,8	5,8	7,2
12	4,2		4,8	5,5	7,3
13	6,8		7,6	6,7	10,1
14	9,1		8,5	7,6	12
15	10

С 1970 года поставлен диагноз артериальная гипертензия. На данный момент – артериальная гипертензия III стадии, 2 степени повышения АД, очень высокого риска. Отмечает эпизоды подъема артериального давления до 170 и 100 мм рт ст, сопровождающиеся головокружением и сильной головной болью.

В 1999 г. и в 2003 г. перенес острый инфаркт миокарда. В 2007 году по данным МРТ диагностирован ОНМК – ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.

Принимает в течение последнего времени Эксфорж 160/10 мг, Хартил 10 мгх2 раза в день, Капотен 2-3 раза в день, Фуросемид 0,4 мг вечером, Хлофазолин, Кардиомагнил 75 мг, Сивмастатин 20 мг, Конкор 5 мг утром, Физиотенз 0, 4 мг вечером. На этом фоне АД 130-140 и 80-90 мм рт ст.

С 1997 года поставлен диагноз хронический гепатит С, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

С 2002 года – хронический простатит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

(ANAMNESIS VITAE).

Семейный анамнез.

Мать больного страдает сахарным диабетом 2 типа с 1996 года.

Отец больного умер от инсульта в 1996 году.

У старшего брата больного выявлен узловой зоб в 2003 году. Младший брат больного умер в 2004 году, с 1999 диагноз: рак гортани. У сестры больного так же установлен диагноз рак гортани с 2002 года.

Вредные привычки.

Курит с 17 лет, выкуривает 4 пачки сигарет в течение 4-5 дней.

Употребление алкоголя отрицает. Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа, краснуха в детском возрасте

1963 год – гепатит А

С 1970 года – артериальная гипертензия III стадии, 2 степени повышения АД, очень высокого риска

1982 год – полипэктомия

1990 год – трансназальное удаление эндосселярной аденомы гипофиза, вентрикуло-атриальный шунт по поводу окклюзионной гидроцефалии

С 1997 года поставлен диагноз хронический гепатит С, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

1999 год – острый инфаркт миокарда

В 2000 году – холецистэктомия

С 2002 года – хронический простатит

2003 год – острый инфаркт миокарда

2007 год – ОНМК – ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыль, шерсть животных, пыльцу растений отсутствуют.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. STATUS PRAESENS.

Общее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: ясное

Телосложение: гиперстеническое

Выражение лица не представляет болезненных проявлений

Рост: 180 см

Вес: 105 кг

ИМТ = 105/1,80^2 = 32,4 что соответствует 1 степени ожирения

Температура тела: 36,8 градусов Цельсия

Осмотр стоп: кожа тонкая, бледная, сухая; участков некроза, эрозий и язв не выявлено. Пульс на a. dorsalis и a. tibialis posterior на обеих стопах слабый. Тактильная чувствительность снижена.

Кожные покровы:

Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. На коже в правой подреберной области имеется рубец после перенесенной в 2000 году холецистэктомии.

Рост волос не нарушен, тип оволосения мужской. Ногти не изменены.

Подкожная клетчатка.

Подкожная клетчатка чрезмерно развита. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Отеки голеней.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночный подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Органы дыхания.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное, выделения отсутствуют. Обоняние нормальное. Боли у корней и спинки носа, а также в местах проекции лобных и гаймеровых пазух отсутствуют. Гортань нормальной формы, безболезненная при пальпации.

Грудная клетка бочкообразная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки на одном уровне. Тупой эпигастральный угол. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность не изменена. Ясный легочный звук при сравнительной перкуссии симметричных участков грудной клетки. Очаговых изменений перкуторного звука нет. Границы легких в пределах нормы. При аускультации дыхание жесткое, побочные дыхательные шумы отсутствуют.