Краткие паспортные данные.

ФИО

Год рождения: 22. 09. 1974 г.

Возраст: 37 лет

Семейное положение: замужем

Профессия: не работает; инвалидность II группы

Домашний адрес: г. Москва

Время поступления в клинику: 04. 05. 2012 г.

РАССПРОС.

Жалобы больного при поступлении в клинику.

• на увеличение в размерах живота

• на обильные носовые кровотечения по утрам, повторяющиеся 2-3 раза в неделю

• на поносы (от 3 до 5 раз в сутки, кашицеобразной консистенции, светло-коричневого цвета с нормальным запахом)

• на отеки ног в области лодыжек, появляющиеся в вечерние часы

• на повышение температуры тела до 37.1 ̊С в вечерние часы

• на похудание (на 12 кг за один год)

• на общую слабость, быструю утомляемость

• на расстройства ночного сна (просыпается ночью и долго не может заснуть)

История настоящего заболевания.

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с весны 2011 г., когда появилась нарастающая общая слабость, начал увеличиваться в размерах живот. Открылась рвота с примесью крови, родственники больной вызвали скорую медицинскую помощь. Больная была доставлена в приемное отделение хирургического отделения ГКБ № 13. Острой хирургической патологии выявлено не было, однако больная была переведена в реанимационное отделение, т.к. к имевшимся жалобам присоединились одышка смешанного характера, тахикардия, судороги. В ходе обследования было выявлено, что источником кровотечения являются варикозно-расширенные вены пищевода. Было проведено консервативное лечение. В реанимационном отделении производилась корректирующая инфузионная, гастропротекторная и гепатопротекторная терапия, терапия диуретическими средствами. За время пребывания больной в реанимации отмечалась положительная динамика: дыхание и сердцебиение нормализовались, исчезли судороги; состояние больной было стабилизировано. Больная была переведена в терапевтическое отделение ГКБ № 13. В ходе обследования и на основании результатов МСКТ органов брюшной полости, лапароскопии и биопсии печени был поставлен диагноз цирроз печени (стадия декомпенсации класс В по Child-Pugh). При проведении эзофагогастродуоденоскопии было диагностировано варикозное расширение вен пищевода первой степени. Несмотря на продолжение комплексной терапии, наметилась отрицательная динамика в виде явлений энцефалопатии, проявлявшейся потерей ориентации, нечеткостью речи, повышенной возбудимостью; снова развились судороги. Больная повторно была переведена в реанимационное отделение, где производилась корректирующая инфузионная терапия. На третий день пребывания в реанимации у пациентки развилось желудочно-кишечное кровотечение. Было проведено консервативное лечение в комплексе с гемостатической терапией. Состояние пациентки стабилизировалось, наметилась положительная динамика в виде исчезновения явлений энцефалопатии. Больная была переведена в терапевтическое отделение ГКБ № 13. Был проведен парацентез с эвакуацией асцитической жидкости. Больная была выписана на 35 день пребывания в ГКБ № 13 с диагнозом микронодуллярный цирроз печени (класс С по Чайлд-Пью), осложненный синдромом портальной гипертензии (варикозно-расширенные вены пищевода I степени, асцит, гиперспленизм). Были даны следующие рекомендации: соблюдение диеты (ограничение потребления поваренной соли, ограничение употребление жидкости, полное исключение из рациона алкоголя, жирной и острой пищи, копченостей, острого); прием лекарственных препаратов (Диувер и Верошпирон ежедневно, прием курсами Гептрала, Фосфоглива, Гепа-Мерца и Конкора); контроль веса, количества выпитой и выделенной жидкости.

Предписания пациентка соблюдала. Отмечала незначительное увеличение в размерах живота, общую слабость. Однако с данными жалобами к врачу не обращалась. С начала весны 2012 г. больная стала отмечать общую слабость, быструю утомляемость, расстройства ночного сна (часто просыпалась ночью и долго не могла заснуть), значительное увеличение в размерах живота. Начиная с середины апреля, к имеющимся жалобам присоединились обильные носовые кровотечения, возникающие по утрам с частотой 2-3 раза в неделю; в вечерние часы появлялись отеки ног в области лодыжек, поднималась температура до 37, 1 ̊С.

03.05. 2012 г. больная обратилась к врачу и 04.05. 2012 г. была госпитализирована в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко в отделение гепатологии для проведения лечебно-диагностических мероприятий.

История жизни.

(Anamnesis vitae)

Родилась 22. 09. 1974 г. в Москве, в срок, доношенной. Является единственным ребенком в семье. Родители на момент рождения были здоровы. Вскармливалась молоком матери. Ходить и говорить начала в срок. Росла и развивалась нормально, без отставаний. В школу пошла в возрасте семи лет, окончила 10 классов. Имеет среднее специальное образование. Трудовую деятельность начала с 20 лет (с 1994 г.). Работала товароведом до 2003 года, потом перестала работать, т.к. вышла замуж. С 2003 г. и до настоящего времени не работает. На данный момент проживает с мужем. Имеет ребенка четырех лет (усыновленного).

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, три раза в день с соблюдением диеты (из рациона исключены соленое, жирное, кислое, острое, горячее).

Личную гигиену соблюдает. Ведет малоподвижный образ жизни. На воздухе бывает редко.

Спортом не занимается с 2003 г., т. к. перенесла операцию по удалению межпозвоночной грыжи. До этого времени занималась легкой атлетикой, начиная с детского возраста.

Вредные привычки:

Курит с 17 лет по 3-5 сигарет в день.

Алкоголь употребляет в незначительных количествах (“бокал вина в праздничные дни”).

Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания:

Краснуха в детском возрасте.

В 2003 г. операция по удалению межпозвоночной грыжи, развившейся вследствие травмы, полученной при занятиях легкой атлетикой.

Аллергологический анамнез:

Отмечает аллергию на укусы пчел, проявляющуюся обширными отеками, затруднением дыхания, крапивницей.

Аллергические реакции на пыль, пищевые продукты, шерсть животных, растения, лекарственные средства отсутствуют.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярность через 25 дней, продолжительность 3-5 дней, необильные, безболезненные. В 1996 г. пациентка заболела краснухой во время беременности: был сделан аборт по медицинским показаниям. С этого момента отмечается продолжительное нарушение менструального цикла, сопровождающееся периодическими альгоменореями и меноррагиями. Больная в течение нескольких лет под контролем врача принимала гестаген-эстрогенные препараты в попытках забеременеть. Однако данная терапия не дала результатов. В 2007г. пациентке был поставлен диагноз бесплодие.

Последняя менструация: ноябрь 2010 г. По данному поводу пациентка к врачу не обращалась.

Наследственность:

Отец больной умер в возрасте 70 лет. Причина смерти: ишемический инсульт головного мозга.

Деда и бабку со стороны отца, деда и бабку со стороны матери больная не помнит, заболеваний и причин их смерти не знает.

Объективное (физическое) исследование.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное, не выражает болезненных проявлений

Телосложение: астеническое

Рост: 174 см

Вес: 68 кг

Кожные покровы.

Кожные покровы имеют бледно-розовую окраску. Отмечается сухость кожи. Эластичность кожи понижена. Имеются участки патологической пигментации: звездчатые телеангиэктазии на задней и передней поверхности плеч, на спине и груди; эритема ладоней («печеночные ладони»). Субиктеричная окраска видимых слизистых.

Тип оволосения женский. Рост волос не нарушен.

Ногти нормальной формы. Отмечается гиперемия кожи у ногтевых лунок.

Подкожная клетчатка.

Подкожная клетчатка развита слабо. Подкожный жировой слой распределен равномерно.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Жалоб нет. Больная истощена, мышцы развиты слабо. Отмечается атрофия мышц плечевого пояса. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система дыхания.

Жалобы.

Жалобы на боли в грудной клетке, одышку, кашель приступы удушья, наличие мокроты отсутствуют.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдаются. По утрам с частотой 2-3 раза в неделю открываются обильные носовые кровотечения. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки астеническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки отчетливо выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 90 см, при максимальном вдохе – 95 см, при максимальном выдохе 88 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см.

Ощупывание грудной клетки.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	3 см выше ключицы	3,5 см выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 6 см

Нижние границы легких

топографические линии	справа	слева
окологрудинная	V межреберье	-
среднеключичная	VI ребро	-
передняя подмышечная	нижний край VI ребра	нижний край VI ребра
средняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	нижний край IX ребра	нижний край IX ребра
околопозвоночная	на уровне остистого отростка X грудного позвонка	на уровне остистого отростка X грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

	справа				слева
топографическая линия	на вдохе	на выдохе	суммарно	на вдохе		на выдохе	суммарно
среднеключичная	2	3	5	-		-	-
средняя подмышечная	3	3	6	3		3,5	6,5
лопаточная	3,5	3	6,5	3		3	6

Аускультация легких.

При аускультации над всем легочным полем выслушивается жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.