Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения: 11.12.1986 г.

3. Возраст: 27 лет

4. Пол: мужской

5. Профессия: ЗАО фирма Август

6. Место жительства: Россия, г. Москва

7. Дата и время поступления в стационар: 15.12.2014 г. 0:36

Жалобы больного.

Жалобы на момент поступления в клинику:

• на постоянные острые боли в правой подвздошной и паховой областях, не иррадиирующие, не зависящие от положения тела

• на тошноту, однократную рвоту переваренной пищей

• на повышение температуры тела до 37,5^о С, сопровождающееся общей слабостью и ознобом

Жалобы на момент курации:

• на боли умеренной силы в области послеоперационной раны

Анамнез заболевания.

Заболел 14.02.2014 г. остро, когда в 17:00 на фоне полного благополучия появились острые боли в верхней половине живота без четкой локализации. Боли не зависели от положения тела и физической активности, не иррадиировали. По данному поводу пациент никаких действий не принимал, к врачу не обращался. Вскоре к имеющимся проявлениям присоединилась тошнота, была однократная рвота переваренной пищей. После рвоты характер болей не изменился, облегчения состояния не последовало. К девяти часам вечера интенсивность боли стала нарастать, поменялась локализация: правая подвздошная и паховая область. Поднялась температура до 37,5^о С, сопровождалась общей слабостью и ознобом. Пациент обратился за скорой медицинской помощью и с подозрением на острый аппендицит был доставлен в ГКБ № 20.

Анамнез жизни.

Родился в срок, доношенным. Ходить и говорить начал в срок. Рос и развивался нормально, без отставаний. Имеет высшее техническое образование. Трудовую деятельность начал в возрасте 20 лет. По месту работы профессиональные вредности отсутствуют, условия труда удовлетворительные.

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, диету не соблюдает.

Личную гигиену соблюдает. Спортом не занимается.

Вредные привычки.

Не курит. Алкоголь не употребляет. Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания.

Детские инфекции(краснуха, ветряная оспа), ОРВИ. Хронический гастрит с 16 лет.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективное (физическое) исследование.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Выражение лица: спокойное, не выражает болезненных проявлений

Телосложение: нормостеническое

Рост: 180 см

Вес: 90 кг

ИМТ = 90/1,8^2=27,7

Кожные покровы.

Кожные покровы имеют бледно-розовую окраску, чистые, умеренно влажные. Ногти не изменены. Тип оволосения мужской. Рост волос не нарушен.

Подкожная клетчатка.

Подкожная клетчатка умеренно развита. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Исследование эндокринной системы.

Кожа на передней поверхности шеи не изменена. При пальпации щитовидная железа не увеличена.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные.