Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Акушерство. Гестоз.docx
Скачиваний:
37
Добавлен:
22.03.2016
Размер:
63.75 Кб
Скачать

Краткие паспортные данные.

  1. Фамилия, имя, отчество:

  2. Дата рождения: 03.07. 1987г.

  3. Возраст: 25 лет

  4. Пол: женский

  5. Семейное положение: замужем

  6. Образование: высшее

  7. Профессия: учитель

  8. Место жительства: г. Москва, Юго-Западный АО

  9. Дата и время поступления в стационар: 07.02.2013г.

Жалобы:

  • на периодические подъемы артериального давления до 130-140 и 95-100 мм рт столба, начиная с 35 недели беременности (при нормальном давлении 110-120 и 70-80 мм рт ст), сопровождающимися ощущением слабости, головной болью

  • сердцебиение

  • тошноту, рвоту желчью по утрам с периодичностью 1 раз в 1-2 недели

  • носовые кровотечения, возникающие с утра и по ночам с периодичностью 1-2 раза в 2 недели

Анамнез жизни.

Родилась преждевременно через естественные родовые пути на сроке 8 месяцев, т. к. беременность матери протекала с осложнениями: гестоз (постоянные подъемы артериального давления до 135-140 и 100 мм рт ст, отеки). Является вторым ребенком в семье: есть младшая сестра, которая родилась в срок, доношенной, роды прошли без осложнений. Вскармливалась молоком матери. Ходить и говорить начала в срок. Росла и развивалась нормально, без отставаний.

В возрасте 19 лет вышла замуж.

Имеет высшее образование. Работает учителем. Трудовую деятельность начала в возрасте 22 лет. По месту работы профессиональные вредности отсутствуют, условия труда удовлетворительные.

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, 3-4 раза в день, диету не соблюдает

Личную гигиену соблюдает. Спортом не занимается.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания:

С 2001 года отмечает периодические подъемы артериального давления до 130 и 90 мм рт ст при нормальном артериальном давлении 110 и 70 мм рт столба. Подъемы АД сопровождаются слабостью, головной болью, носовыми кровотечениями. При подъемах АД принимает Папазол по рекомендации врача. Эффект от препарата наступает в течение 15-20 минут: нормализуется давление, проходит слабость и головная боль. Поставлен диагноз гипертоническая болезнь I степени, синусовая тахикардия (пульс 120-130 уд/мин).

С 2002 г. диагностирована миопия средней степени. Использует очки для дали по рекомендации врача.

2002 Г. В возрасте 15 лет перенесла ветряную оспу, краснуху.

С 2007 года болеет ангинами с периодичностью 1 раз в год.

ОРВИ – 2-3 раза в год.

Наличие наследственных заболеваний отрицает.

С 2011г. – диагноз дискинезия желчевыводящих путей.

Аллергологический анамнез: непереносимость медикаментов, пищевых продуктов и пр. отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция:

Менструации с 12 лет, установились через 6 месяцев. В дальнейшем регулярные через 28-30 дней продолжительность 7-8 дней, обильные, безболезненные. После начала половой жизни характер менструаций не изменился. Последняя менструация 16.05.2012г. Протекала без изменений.

Секреторная функция:

Выделения слизистые, светлые, умеренные, без запаха.

Половая функция:

Половая жизнь с 19 лет, регулярная 6 лет. Возраст вступления в брак 20 лет. Контрацепция: презервативы.

Гинекологические заболевания:

Кандидоз вагинальный с 19 лет с периодичность 1 раз в 1-2 года. Для лечения по рекомендации врача принимает Пимафуцин в форме свечей. Эффект наступает в течение 7-10 дней.

Эрозия шейки матки в 19 лет, не лечилась, на данный момент не выявляется.

Предыдущие беременности:

I – настоящая.

Наступила самопроизвольно.

Срок родов:

По последней менструации 16.05.2012г. – 38 нед 2 дня

По первой явке в женскую консультацию 06.07.2012 на сроке 6 недель – 37 недель

По УЗИ: 1. 16.07.2012г. (срок 8 недель) – 37 недель 4 дня

2. 14.09.2012г. (срок 17 недель) – 37 недель

Течение настоящей беременности:

I триместр – с 7 недели тошнота, рвота желчью по утрам с периодичностью 1-2 раза в неделю. Угрозы прерывания беременности не было.

II триместр – тошнота, рвота по утрам, преимущественно желчью.

III триместр – с 34 недели отмечает отеки кистей, голеней. Периодические подъемы артериального давления до 130 и 100 мм рт ст, сопровождающиеся слабостью, головной болью.

07.02.2013 г – на приеме у врача женской консультации артериальное давление поднялось до 140 и 90 мм рт ст.

Больная наблюдалась в женской консультации, к врачу обратилась первый раз 06.07.2012 года на сроке беременности 6 недель. Консультацию посещала регулярно.

Общая прибавка веса 8-9 кг.

Объективное исследование.

Рост – 168 см. Вес до беременности 78 кг, на момент первого обращения в женскую консультацию 80 кг, на момент курации 89 кг (прибавка в весе 9 кг).

ИМТ до беременности составляет 34,2 (78/1,68^2), что соответствует ожирению первой степени.

Жалобы на момент осмотра отсутствуют. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Температура тела 36,6 градусов Цельсия.

Кожные покровы:

Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Имеются полосы беременности. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, тип оволосения женский. Ногти не изменены.

Подкожная клетчатка.

Подкожная клетчатка чрезмерно развита. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Отеки кистей рук, голеней.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночный подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Органы дыхания.

Жалобы на носовые кровотечения, возникающие с утра и по ночам с периодичностью 1-2 раза в 2 недели.

Дыхание через нос свободное, выделения отсутствуют. Обоняние нормальное. Боли у корней и спинки носа, а также в местах проекции лобных и гаймеровых пазух отсутствуют. Гортань нормальной формы, безболезненная при пальпации.

Грудная клетка цилиндрической формы. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки на одном уровне. Тупой эпигастральный угол. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность не изменена. Ясный легочный звук при сравнительной перкуссии симметричных участков грудной клетки. Очаговых изменений перкуторного звука нет. Границы легких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы отсутствуют.