Условие задачи и предварительный диагноз.

Извлечен из завалов после разрушения блиндажа. Получил травму тяжелым бревном в область боковых поверхностей груди и живота справа. Состояние тяжелое, бледен, заторможен. Определяется значительная тупость в отлогих участках живота. Пульс 134 в минуту, АД 70/30 мм рт. ст.

Пульс пострадавшего составляет 134 удара в минуту, сист. давление 70. Значит индекс Алговера 1,9. Степень тяжести шока IV (декомпенсированный необратимый). Дефицит ОЦК составляет более 40%. Пострадавший получил политравму, сочетанную травму, поскольку имеются одновременные повреждения двух и более органов в разных полостях (повреждения плевры и легкого, печени), помимо этого имеются множественные флотирующие переломы ребер, закрытый пневмоторакс (одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии, ослабление дыхания при аускультации). Произошло сдавление тяжелым предметом, закрытая травма живота и грудной области. Так как имеется травма живота справа, не исключено, что у пострадавшего может диагностироваться подкапсульные либо центральные гематомы печени, которые в первые часы после травмы, как правило, практически не проявляются. На разрыв печени указывет и то, что при перкуссии определяется тупость в отлогих участках живота, что встречается при разрывах печени, селезнки, отрывах брыжейки кишки.

Объем оказания медицинской помощи.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Первая помощь оказывается параллельно с проведением аварийно-спасательных работ на месте ЧС с использованием комплекта первой помощи, а также в порядке само- и взаимопомощи люди, оказавшиеся на месте проишествия.

Задачи оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди и живота в догоспитальном периоде являются:

• профилактика и снижение тяжести острой дыхательной недостаточности

• противошоковые мероприятия

• поддержание жизненно важных функций (временная остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация)

• быстрая эвакуация

• щадящая транспортировка

1. Придать больному полусидячее положение для улучшения экскурсии грудной клетки, обеспечения лучшей вентиляции легких. Пострадавшему нужно помочь принять положение, при котором он сможет дышать легче: сидя либо полусидя. Если наблюдается перелом грудины, пострадавший должен находиться в лежачем положении. Необходимо помнить, что транспортировка пострадавшего с повреждением живота должна быть щадящей.

2. Когда присутствует проникающая рана грудной клетки с разрывом легкого, можно определить это по характерному свисту при дыхании человека, посинению слизистых оболочек и поверхности кожи. В этом случае стоит накладывать тугую окклюзионную повязку.

3. Категорически заперщается прием пищи, воды, а также таблеток per os.

4. На зону ушиба можно наоложить холод ( на область живота пакет со льдом).

ПЕРВАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Доврачебная помощь оказывается медсестрой либо фельдшером в очаге поражения с использованием табельных средств медицинского имущества (кровоостанавливающие жгуты, транспортные шины, шприцы, медикаменты, системы для переливания растворов и др.). Помощь оказывестя посиндромно и задачей является поддержание жизненных функций и скорейшей эвакуации.

1. Противошоковые мероприятия. Анальгетики общего действия, предпочтительно наркотические или обезболивающее из шприц-тюбика из индивидуальной аптечки (промедол 2%-1,0).

2. Профилактика или устранение асфиксии. Для этого пострадавшему необходимо придать <<восстановительное>> положение. Если пострадавшего из-за тяжелых повреждений нельзя переворачивать, следует повернуть его голову набок и фиксировать в этом положении или запрокинуть голову, удерживая подбородок.

3. Транспортная иммобилизация грудной клетки. Ограничение экскурсии грудной клетки нежелательно, так как это снижает легочную вентиляцию, а учитывая степень тяжести шока IV пострадавшего, цианоз, у него присутствует выраженная дыхательная недостаточность и резкий болевой синдром. На живот иммобилизирующую повязку накладывают в дополнение к той естественной

4. на 10%.

5. Эвакуация осуществляется в первую очередь санитарным транспортом. иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой.

6. Транспортировка. Транспортировка пострадавших с повреждениями живота должна быть максимально щадящей. Каждое перекладывание с носилок на носилки сопровождается снижением артериального давления примерно на 10%. Но, так как травма сочетанная, с повреждением области груди и живота, необходимо учесть, что пострадавшего с травмой груди транспортируют в полусидячем положении для улучшения экскурсии грудной клетки и обеспечения лучшей вентиляции легких.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Оказывается врачами общей практики, действия которых направлены на устранение шока, борьбу с кровотечением, борьбу с инфекционными осложнениями, нормализации жизненно важных функций. Первая врачебная помощь оказывается в пункте медицинской помощи, развертываемом врачебно-сестринскими бригадами, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, здравпункте объекта или в близлежащем лечебно-профилактическом учреждении.

1. Сначала осуществляют медицинскую сортировку и эвакуацию, пострадавших разделают на <<ходящих>> и <<лежачих>>. В данной ситуации больной тяжелопострадавший. Его необходимо направить в перевязочную для снижения степени дыхательной недостаточности и шока, после чего он должен быть эвакуирован в первую очередь санитарным транспортом с продолжением противошоковых мероприятий по пути.

2. Противошоковые мероприятия. Обезболивание. Новокаиновые блокады. При переломах ребер вводят иглу по нижнему краю ребра и в месте соскальзывания иглы вводят 20 мл полупроцентного раствора новокаина, помимо сломанных ребер обезболивают на 2 ребра выше и на 2 ребра ниже. Так как имеются множественные флотирующие переломы ребер, повреждения плевры и легкого дополняется шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Голову пострадавшего поворачивают, находят грудино-ключично-сосцевидную мышцу и за ее задний край кпереди вводят 40-60 м л 0,25 раствора новокаина. Если обезболивание было произведено правильно, то уменьшается одышка, уменьшается болевой синдром, улучшается общее состояние и появляется синдром Горнера.

3. Инфузионная терапия. Необходимо учитывать степень тяжести дефицита ОЦК. В данной ситуации и пациента дефицит ОЦК составляет свыше 40% (гиповолемия, сопровождающаяся опасными для жизни нарушениями). Должны быть соблюдены следующие условия: своевременность инфузии, объем вводимых сред, достаточная скорость введения. Объем инфузий должен превышать дефицит ОЦК в 1,5-2,0 раза, необходимо достичь умеренной гемодилюции с поддержанием гематокрита на уровне 30-35%. Коллоиды к кристаллоидам – 1:2. Доля препаратов крови не должна превышать объем кровопотери, при компенсированном шоке гемотрансфузии не показаны. Необходимо оценивать эффект от переливания; его оценивают по стабилизации АД, уменьшению ЦВД, восстановлению диуреза. Снижение степени дыхательной недостаточности. У пострадавшего закрытый пневмоторакс, значит необходимо удалить воздух из плевральной полости – пункция плевральной полости в пятом-шестом межреберье по средней подмышечной линии в положении лежа на здоровом боку, в этом случае при выполнении пункции руку заводят за голову ( в этом положении, так как пострадавший не может приподняться). Следует помнить, что при оказании первой врачебной помощи недопустимы попытки добиться полного расправления легкого при массивном гемо- и пневмотораксе. Быстрая эвакуация значительного количества (более 1 л) содержимого плевральной полости может вызвать дислокацию средостения с развитием плевропульмонального шока и остановкой сердца.

4. Транспортировка. Транспортировка пострадавших с повреждениями живота должна быть максимально щадящей. Каждое перекладывание с носилок на носилки сопровождается снижением артериального давления примерно на 10%. Но, так как травма сочетанная, с повреждением области груди и живота, необходимо учесть, что пострадавшего с травмой груди транспортируют в полусидячем положении для улучшения экскурсии грудной клетки и обеспечения лучшей вентиляции легких.

5. Эвакуация. Транспортабельного пострадавшего с травмой живота необходимо экстренно эвакуировать. Все вышеперечисленные мероприятия по оказанию первой врачебной помощи не могут быть причиной задержки эвакуации! При шоке и кровопотере проводят инфузионную терапию с целью обеспечения транспортировки. В первую очередь эвакуируют пострадавших с признаками внутреннего кровотечения, шока, а также детей.

ЭКСТРЕННАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Экстренную специализированную медицинскую помощь оказывают хирурги общего профиля и анестезиологи-реаниматологи, специалисты в той или иной области хирургии в лечебных учреждениях, развернутых на этапах медицинской эвакуации, куда входят следующие подразделения: операционная, перевязочная, противошоковая, госпитальное отделение, анаэробное отделение. Неотложные мероприятия должны быть выполнены безотлагательно и при любых обстоятельствах.

Задачами квалифицированной медицинской помощи при повреждениях груди и живота являются:

• остановка внутриплеврального кровотечения и расправление легкого

• выведение из шока и ликвидация дыхательной недостаточности

• герметизация плевральной полости и грудной стенки при ранениях

• устранение асфиксии, обеспечение адекватного дыхания

• остановка наружного и внутреннего кровотечения

• торакоцентез или торакотомия, лапаротомия при повреждениях внутренних органов

1. Медицинская сортировка.

Первая группа – те, кому необходима безотлагательная операция.

Вторая группа – временно неоперабельные из-за крайне высокого операционного риска. В эту группу включают пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии (шок), с нестабильной гемодинамикой, нарушением жизненно важных функций. Они нуждаются в предоперационной подготовке в виде интенсивной противошоковой терапии.

2. Наш пострадавший относится ко второй группе. Необходимо учесть, что проведение противошоковой терапии у пострадавших с повреждением органов живота не может продолжаться долго. Опасность разлитого перитонита сокращает допустимое время проведения противошоковых мероприятий до 2 ч. Нарастающая кровопотеря является показанием к незамедлительному вмешательству.

3. Противошоковые мероприятия и нормализация функции дыхания.

Остановка внутреннего кровотечения, торакотомия. При внутреннем кровотечении в плевральную полость полость торакотомию выполняют только при нарастающей кровопотере на фоне положительной пробы Рувилуа-Грегуара (кровь, удаленная при пункции, сворачивается в лотке). Показанием к торакотомии при гемотораксе является выделение по дренажу 200-250 мл свежей крови за 1ч наблюдения. В остальных случаях выжидательная тактика: дренирование плевральной полости с полной аспирацией содержимого, часто такая практика приводит к остановке кровотечения. Либо, если есть возможность и соответствующее оборудование, производят торакоскопию, которая позволяет эндоскопическим путем остановить внутриплевральное кровотечение, лигировав поврежденный сосуд и закрыв небольшой дефект легочной ткани.

Обезболивание. Новокаиновые блокады в том же объеме, что и при оказании первой врачебной помощи. При множественных переломах весьма эффективна перидуральная анестезия на грудном уровне, которую выполняет анестезиолог. При флотирующих переломах ребер, грудины применяют лечебный наркоз с ИВЛ.

Иммобилизация. У пациента флотирующий перелом ребер. Необходимо фиксировать флотирующий эле мент, без чего нормальная вентиляция легких возможна только с помощью ИВЛ. Для фиксации используют либо оперативный метод (остеосинтез), либо фиксируют ребро к внешнему предмету, испльзуя телескопическую шину Силина, либо пластмассовую шину.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Проводят по той же схеме, что и при оказании первой врачебной помощи.

Пункция и дренирование плевральной полости. Необходимо полностью расправить легкое и нормализовать легочную вентиляцию. Основной метод лечения пострадавших с закрытым пневмотораксом, гемотораксом – дренирование плевральной полости в течение нескольких суток.

Кислородотерапия. Ингаляция кислорода способствует быстрейшей ликвидации тканевой гипоксии, которая всегда развивается при острой дыхательной недостаточности.

Срединная лапаротомия и остановка кровотечения. Если в брюшной полости обнаруживают кровь, то необходимо: удалить ее тампонами или аспиратором, найти источник кровотечения, выполнить гемостаз. Так как у данного пациента операция начата на фоне декомпенсированного шока, то после обнаружения источника кровотечения и гемостаза операция должна быть остановлена, пока на фоне инфузионно-трансфузионной терапии не будет стабилизирована гемодинамика.

Ревизия органов брюшной полости. Необходимо быстро провести ревизию , стараясь не допускать эвентрации кишечника.

Оперативные вмешательства на органах живота. У пациента ранение печени и значительное кровотечение. Для немедленной остановки значительного кровотечения следует ввести II палец левой руки в сальниковое отверстие и между ним и I пальцем сдавить печеночно-дуоденальую связку, кровотечение сразу уменьшится. Не рекомендуется накладывать на связку кровоостанавливающий зажим. Биологическая тампонада сальником для остановки паренхиматозного кровотечения является лучшим вариантом при ранении печени.

Дренирование брюшной полости. Показано в большинстве случаев при операциях по поводу закрытых повреждений органов живота и во всех случаях проникающих ранений.

Реинфузия крови. Повреждения паренхиматозных органов , сосудов брыжейки сопровождаются кровопотерей, объем которой бывает весьма значительным7 Если нет противопоказаний, то кровь должна быть реинфузированна.