Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. (2007) Оценка состояния питания (уч. пособие)

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 2

ÓÄÊ

ÁÁÊ

Ï 60

А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов

Оценка состояния питания и определение потребности в нутритивной поддержке

Рецензенты:

Буткевич А.Ц. — профессор кафедры общей хирургии педиатри- ческого факультета Российского государственного медици нского университета, доктор медицинских наук

Стрюк Р.И. — заведующая кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-сто- матологического университета, профессор, доктор медицинских наук

Пугаев А.В.

П60 Оценка состояния питания и определение потребности в нутритивной поддержке / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов – М.: ПРОФИЛЬ, 2007. – с.

Âкниге представлены основные методы оценки состояния питания, отражены технические аспекты проведения антропометри- ческих исследований и биоимпедансометрии. Рассмотрены основные способы определения потребностей в питательных веществах

èэнергообеспечении. Подчеркнута необходимость учета степени усвояемости пищи при составлении программ коррекции трофи ческого статуса. Представлен режим мониторинга трофического статуса в зависимости от способа питания.

Âприложениях представлены таблицы, в том числе номограммы, содержащие необходимую информацию для проведения оценк и состояния питания и расчета потребностей в нутритивной поддержке.

Тестовые задания, отражающие все разделы книги, позволяют обратить внимание на ключевые положения пособия и способствуют лучшему усвоению прочитанного материала.

Книга предназначена для хирургов, терапевтов, травматологов, анестезиологов, реаниматологов, онкологов, диетологов, других специалистов, занимающихся вопросами нутритивной поддержки, клинических интернов и ординаторов, может быть полезна студентам старших курсов высших медицинских учебных заведений.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Глава 1. Методы оценки состояния питания. . . . . . . . . . . . . . .

Анамнестические признаки возможного нарушения трофического статуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Клинические признаки недостаточности питания . . . . . . . .

Масса тела и ее расчетные производные . . . . . . . . . . . . . . .

Антропометрические исследования (измерение окружносте й и кожно-жировых складок) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Лабораторные биохимические критерии оценки состояния трофического статуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Иммунологические критерии оценки состояния трофического статуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Критерии оценки трофического статуса, основанные на исследовании мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Определение степени выраженности недостаточности питания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Определение типа нарушения трофического статуса . . . . . .

Определение состава тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Пробы с физической нагрузкой. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Формулирование диагноза у больных с нарушением трофического статуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Глава 2. Технические особенности выполнения антропометрических и биоимпедансометрического исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Технические аспекты антропометрии. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Технические аспекты биоимпедансометрии . . . . . . . . . . . . .

Глава 3. Определение потребности в нутритивной поддержке. . Определение потребности в белке и азотистый баланс. . . . .

Определение энергопотребности организма . . . . . . . . . . . . .

Глава 4. Усвоение пищи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Глава 5. Режим мониторинга состояния питания . . . . . . . . . . .

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 4

Приложение 1. Номограмма идеальной массы тела взрослого человека в зависимости от роста, пола и возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Приложение 2. Диапазон нормальных значений индекса массы тела для половозрелых групп . . . . . . . . .

Приложение 3. Номограмма расчета индекса массы тела . . . . .

Приложение 4. Корректировка массы тела при ампутированных конечностях . . . . . . . . . . . . . .

Приложение 5. Оптимальные величины суточной экскреции креатинина в зависимости от пола и роста . . . .

Приложение 6. Содержание жира в организме в зависимости от суммарной толщины

кожно-жировых складок и возраста . . . . . . . . .

Приложение 7. Номограмма определения площади поверхности тела в зависимости от роста и массы тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Приложение 8. Энергозатраты относительно здорового человека в зависимости от вида деятельности . . . . . . . . . .

Приложение 9. Химический состав и энергетическая ценность основных пищевых продуктов . . . . . .

Приложение 10. Масса пищевых продуктов в мерах объема . . .

Приложение 11. Состав и энергетическая ценность питательных смесей для энтерального питания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Приложение 12. Состав и энергетическая ценность некоторых растворов синтетических аминокислот . . . . . .

Приложение 13. Пересчет единиц измерения для некоторых веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ответы на тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Hb — гемоглобин

Ht — гематокритное число А — альбумин АБ — азотистый баланс

АД — артериальное давление АТФ — аденозинтрифосфорная кислота

БЭН — белково-энергетическая недостаточность В — возраст ДА — дефицит альбумина

ДМТ — дефицит массы тела ДПА — дополнительные потери азота

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЖМТ — жирная масса тела ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМТ — индекс массы тела

ИРЭ — истинный расход энергии ИЭК — идеальная экскреция креатинина КЖС — кожно-жировая складка

КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом КР — кожная реактивность КРИ — креатинин-ростовый индекс МРИ — массо-ростовый индекс МТ — масса тела МТид — идеальная масса тела

МТфакт — фактическая масса тела ОА — общий азот ОБ — окружность бицепса

ОБедр — окружность бедра ОЗ — окружность запястья ОИ — окружность икры ОЖ — окружность живота

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 6

ОЖСС — общая железосвязывающая способность плазмы крови ОММТ — общая мышечная масса тела

ОМП — окружность мышц плеча ОМТ — общая масса тела ОО — основной обмен ОП — окружность плеча

ОЦК — объем циркулирующей крови ОЦП — объем циркулирующей плазмы ОШ — окружность шеи

ОЭП — основные энергетические потребности ПБП — показатель адекватности белкового питания ПИГ — прогностический индекс гипотрофии ПМП — площадь мышц плеча ПМПкор — корригированная площадь мышц плеча

ПНИ — прогностический нутриционный индекс ПОН — полиорганная недостаточность

ППП — полное парентеральное питание ППТ — площадь поверхности тела Р — рост ТМТ — тощая масса тела

Тр — трансферрин ТС — трофический статус

ТФ — температурный фактор УЗИ — ультразвуковое исследование ФА — фактор активности

ФДМТ — фактор дефицита массы тела ФС — фактор стресса

ФЭК — фактическая суточная экскреция креатинина ЧДД — частота дыхательных движений ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭЗП — энтеральное зондовое питание ЭКГ — электрокардиограмма

ВВЕДЕНИЕ

Хотим мы этого или не хотим, полу- чаемое больным питание не является безразличным и оказывает свое глубокое воздействие на организм, вклиниваясь в действие других применяемых методов лечения.

М.И. Певзнер (1872–1952)

Проведенные более 20 лет назад в ведущих медицинских центрах Европы, США и Японии мультицентровые исследования в области клинического питания показали, что 59% терапевтических и 47% хирургических больных, поступающих в стационар, истощены вследствие, различ- ных хронических заболеваний, ЖКТ, а также недостаточ- ного питания.

Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах, сепсисе и др., увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре и показатели летальности.

Еще в 1936 году H.O. Stadley обратил внимание на то, что у его больных с дефицитом массы тела (МТ) более 20% до операции послеоперационная летальность достигала 33%, в то время как у пациентов, питающихся адекватно, с нормальной МТ летальность была в 10 раз ниже — 3,5%. По данным G.P. Buzby и J.L.Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности в 11 раз. В то же время, своевременное назначение истощенным пациентам полноценной нутритивной поддержки

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 8

уменьшало количество послеоперационных осложнений в 2–3 раза, а летальность в 7 раз.

Чарльз Э. Баттеруот опубликовал в 1974 году статью «Скелет в больничном клозете», в которой показал, что недостаточность питания оказывает влияние на структуру

èфункции всех органов и систем организма, и сама по себе способна вызывать клиническую патологию, а также отрицательно влиять на течении основного заболевания.

Нами установлено, что для больных острым панкреатитом характерно развитие белково-энергетической недостаточности, которая у пациентов со средней тяжестью

èтяжелым течением острого панкреатита обусловливает нарушения питательного статуса с дефицитом МТ более 10–20%, которые наиболее выражены при распространенных формах гнойного поражения забрюшинного пространства с потерей массы тела до 30–40%. Частота развития гнойно-некротических осложнений существенно возрастает у больных острым панкреатитом с имеющейся исходно недостаточностью питания и при неадекватном восполнении белково-энергетических потерь в фазе энзимной токсемии и промежуточной фазе (фазе полиорганной недостаточности) острого воспаления поджелудочной железы.

Êсожалению, в лечебном процессе состоянию трофи- ческого статуса и степени выраженности недостаточности питания внимания уделяется недостаточно и их оценка не находит должного отражения в историях болезней. Это обусловлено, по-видимому, недостатком информации по этой проблеме, недооценкой фактора питания, незнанием или неумением правильно интерпретировать имеющиеся клинические, соматометрические и лабораторные показатели, характеризующие состояние питания пациента.

Проблема недостаточности питания у пациентов самого широкого профиля активно в последние годы обсуждается не только на самых представительных международных форумах, конференциях и конгрессах, но и на Совете Европы. По результатам прошедшего в ноябре 2001 года в Страсбурге Европейского Форума «Питание в условиях

больницы: взаимодействие для предотвращения нарушения питания» президент Европейского общества энтерального и парентерального питания, профессор Петер Ферст опубликовал статью «Недостаточность питания в больницах: проблема, которую необходимо решить», в которой подчеркнул, что признание и принятие нутритивной поддержки в качестве метода лечения имеет важное этическое, моральное и ресурсное значение для медицинской практики. При этом многие исследования, посвященные проблеме недостаточности питания, свидетельствуют о незнании врачами и медсестрами особенностей питания их пациентов. В заключении своей статьи Петер Ферст указывает, что основным звеном в обеспечении нутритивной поддержки являются клиницисты и руководящий состав лечебных учреждений, в совершенстве понимающие суть метаболических процессов, протекающих в организме в ответ на голодание и болезнь, и владеющие методиками скрининга и оценки нутритивного статуса.

Луфт В.М. (2002) отмечает, что даже в одном из ведущих лечебных учреждений Санкт-Петербурга у больных с хирургическими заболеваниями с явными признаками гипотрофии (ИМТ<19 кг/м2) состояние питания было отражено лишь в 11% историй болезней, причем практически у всех пациентов, несмотря на установленный факт белковоэнергетической недостаточности, не были предприняты адекватные меры по ее коррекции путем назначения оптимальной нутритивной поддержки.

Таким образом, представляется необходимым уделять больше внимания состоянию питания пациентов и более широко внедрять в клиническую практику методы его мониторинга в процессе лечения, что позволит своевременно

èполноценно восполнять белково-энергетическую недостаточность и улучшить качество лечения, в том числе

èбольных с экстренными хирургическими заболеваниями.

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 10

ГЛАВА 1 МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ

ПИТАНИЯ

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) при различных заболеваниях и тесная ее связь с развитием осложнений обусловливают потребность в надежных методах диагностики и коррекции, когда еще можно предотвратить необратимые дистрофические изменения в органах. Оценка питательного статуса — первостепенный шаг в ле- чении пациента с любым заболеванием и коррекции БЭН.

Анамнестические признаки возможного нарушения трофического статуса (ТС)

Исследование состояния питания пациента следует на- чинать с изучения его анамнестических особенностей и клинического обследования. Учет таких данных является скрининговым, весьма важным методом оценки трофического статуса. К анамнестическим данным, свидетельствующим о возможном нарушении состояния питания относят:

–изменение динамики массы тела, пищевого рациона и аппетита по воспоминаниям больного, его родственников, записям в амбулаторной медицинской карте;

–оперативные вмешательства на органах пищеварения;

–химио- и радиотерапию;

–злоупотребление алкоголем;

–социально-экономическое и семейное положение, включая размеры материальных доходов;

–анорексию, диспепсию, рвоту, диарею;

–беременность, лактацию, патологические менструации;

–острую или хроническую кровопотерю;

–частые инфекционные заболевания;

–заболевания, приводящие к нарушению жевания, глотания и т.д.;

–использование лекарственных препаратов и пищевых добавок, способных оказать влияние на состояние питания пациента.

Клинические признаки недостаточности питания

К клиническим признакам недостаточности питания следует относить следующие патологические изменения органов и систем:

Кожа: потеря кожной эластичности, потеря подкожной жировой клетчатки, мелкие морщины, чешуйчатый дерматит (шелушение), депигментация, сухость кожи (ксероз), фолликулярный гиперкератоз, петехии, склонность к образованию синяков (экхимозов), перифолликулярные кровоизлияния, бледность, медленное заживление ран, болезненность при надавливании (обычно на костные выступы)

Волосы: диспигментация, ослабление корней (легко выдергиваемые волосы), истончение, спиральное закручи- вание, выпрямление, выпадение волос

Голова: визуальное похудание лица, увеличение околоушных жел¸з, увеличение щитовидных желез (при дефиците йода)

Глаза: бляшки Бито (очаги эпителиальной ксерофтальмии на конъюктиве в виде матовых белых пятен сального вида, сухие и тусклые коньюнктива и роговица, ксерофтальмия, кератомаляция (размягчение роговицы), васкуляризация роговицы, ангулярное воспаление век, светобоязнь, офтальмоплегия (размягчение роговицы), нарушение сумеречного зрения

Ротовая полость: хейлоз (поражения губ, заключающиеся в их гиперемии, отеке, шелушении, образовании трещин), ангулярный стоматит (трещины, корочки и мокнутье в уголках рта), гунтеровский глоссит (ярко-красный, малиновый, блестящий, гладкий язык с атрофией сосочков), изъязвление сосочков языка, трещины языка, разрыхление и кровоточи- вость десен, ослабление фиксации зубов и их выпадение

Опорно-двигательный аппаратт: чрезмерное выпячи- вание костей скелета, мышечная слабость, боль в костях

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 12

Конечности: отеки, гипотрофия мышц, мышечная боль, судороги в мышцах

Ногти: ложковидные ногти (койлонихия); ломкие, бороздчатые, расслаивающиеся ногти.

Психоневрологический статус: раздражительность, слабость, депрессия, нарушения сна и внимания, сонливость, снижение умственной и физической работоспособности, болезненность икроножных мышц, утрата глубоких сухожильных рефлексов, судорожный синдром, гиперестезии, периферическая нейропатия.

Другие проявления: диарея или запоры, медленное заживление ран и восстановление тканей, анорексия, извращение вкуса.

При оценке функционального состояния пациента имеет значение не только физиологический, но и социальный компонент его активности, возможность общения, психоэмоциональный фон, желание сотрудничать с врачом.

Клиническими и инструментальными методами (ЭКГ, ЭГДС, УЗИ и др.) могут быть выявлены признаки жировой дистрофии печени и миокарда, кардиомегалия, признаки застойной сердечной недостаточности, гепатомегалия, атрофические и эрозивные изменения гастродуоденальной зоны

èпр. Однако эти клинические синдромы неспецифичны

èмогут быть обусловлены как предшествующими нарушениями питания, так и заболеваниями внутренних органов.

Ведущими клиническими признаками недостаточности ТС являются:

–синдром прогрессирующей потери массы тела;

–астеновегетативный синдром;

–стойкое снижение работоспособности, в т.ч. профессиональной;

–синдром полигландулярной эндокринной недостаточности;

–морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия, супрессия сокоотделения, нарушение переваривания и всасывания, дисбактериоз и др.);

–циркуляторная гипоксия органов и тканей;

–иммунодефициты;

–полигиповитаминозы.

Следует признать, что оценка состояния ТС на основании клинико-функциональных критериев обладает определенной субъективностью и недостаточной информативностью. В связи с этим созданы более объективные клинико-лабораторные, антропометрические, биоимпедансометрические и другие методы оценки ТС, которые наряду с математически обоснованными формулами и расчетными уравнениями, основанными на цифровых значениях изученных параметров, позволяют оптимизировать оценку нарушений питательного статуса и, соответственно, определить пути его коррекции.

Масса тела и ее расчетные производные

Масса тела (МТ) является наиболее простым и достаточно информативным показателем трофического статуса.

Расчет идеальной массы тела (МТид) осуществляется по формуле Брока:

ÌÒèä (êã) = Ð - 100

или модифицированной формуле Лоренца, где Р — рост (см)

для мужчин: МТид (кг) = Р - 100 - (Р - 152)•0,2 ,

для женщин: МТид (кг) = Р - 100 - (Р - 152)•0,4 .

Для расчетов МТид можно также использовать варианты формул, изменяющихся в зависимости от роста (Р) пациента. К таким формулам относятся:

Формула Бругша:

МТид (кг) = Р - 100 (при росте 155–165 см)

МТид (кг) = Р - 105 (при росте 165–175 см)

МТид (кг) = Р - 110 (при росте свыше 175 см)

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 14

Формула Беккета:

МТид (кг) = Р - 103 (при росте до 165 см) МТид (кг) = Р - 106 (при росте от 166 до 175 см)

МТид (кг) = Р - 110 (при росте свыше 175 см)

Более сложной представляется формула Шугаева В.С. и Островского А.Д.:

МТид (кг) = 0,308 длины тела стоя (см) + 0,346 длины тела сидя (см) + 0,838 окружности грудной клетки (см) - 93,419.

Иногда, когда по тем или иным причинам определить фактическую массу тела (МТфакт) больного на весах в вертикальном положении невозможно (например, по тяжести состояния больной не может стоять, а весы-кровать отсутствуют), МТфакт может быть определена расчетным способом по формуле:

МТфакт (кг) = 457•Р•ОЖ•ОЗ•ОБедр , 0,98•ОБедр + 1,6•ОЗ

где: Р — рост (м), ОЖ — окружность живота на уровне талии (м), ОЗ — окружность запястья (м), ОБедр — окружность бедра посередине между большим вертелом и наружным мыщелком (м). Все параметры в формуле используются в метрах.

Кроме того, идеальная масса тела (МТид) может быть определена по специально разработанным номограммам (приложение 1), использование которых представляется более удобным при необходимости частого расчета МТид в практическом здравоохранении.

Избыток массы тела (преобладание фактической массы тела над идеальной) на 1–10% рассматривается как вариант повышенного питания, более чем на 10% — как избыточного питания (ожирение): 10–29% — I степень, 30–49% — II степень, 50–99% — III степень, 100% и более — IV степень ожирения (краткая медицинская энциклопедия, 1989 г., гл. ред. Б.В. Петровский).

Избыток массы тела (%) = МТфакт•100% - 100 ÌÒèä

Дефицит массы тела (ДМТ), характеризует выраженность недостаточности питания (табл. 3) и рассчитывается по формуле:

ÄÌÒ (%) = МТид - МТфакт •100% , ÌÒèä

где: МТфакт — масса тела фактическая (кг), определяется взвешиванием больного.

Для скрининговой оценки состояния питания рекомендуют использовать индекс массы тела (индекс Кетле) (ИМТ) (или массо-ростовый индекс — МРИ) (табл. 1, 3, 4), отражающий изменение состояние питания как в сторону истощения, так и в сторону ожирения:

ÈÌÒ (êã/ì2) = МТфакт (кг) / Р2 (ì2) ,

где: МТфакт — фактическая масса тела (кг), Р — рост (м).

При адекватном трофическом статусе у взрослых людей этот показатель составляет 21–25 кг/м2. Выявление изменения ИМТ от этого интервала можно рассматривать как начало диагностического алгоритма определения трофического статуса обследуемого. Уменьшение ИМТ ниже 20 кг/м2 должно рассматриваться как отчетливое истощение и показание к направленной нутритивной поддержке. Снижение ИМТ до 17 кг/м2 свидетельствует о значительном, а меньше 16 кг/м2 — о предельном истощении. При ИМТ < 20 кг/м2 выявляется четкая взаимосвязь с летальностью. Выживание пациента с ИМТ < 10 кг/м2 у женщин и < 12 кг/м2 у мужчин наблюдается крайне редко.

Следует помнить, что нормальное значение ИМТ зависит от пола и возраста человека. Диапазон нормальных значений индекса массы представлен в приложении 2.

Для упрощения определения ИМТ разработана специальная номограмма, представленная в приложении 3.

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 16

Однако самым простым и удобным способом определения ИМТ является его измерение при помощи калькулятора ИМТ (рис. 1, см. цв. вкл.), который представляет собой круг. По наружной окружности круга нанесены деления со значениями веса от 35 до 180 кг. Внутренняя (вращающаяся часть круга) имеет деления, отражающие рост исследуемого (от 1,4 до 2,1 метров). При сопоставлении делений роста, вращением внутреннего круга, и веса указательная стрелка устанавливается на значении ИМТ, расположенном в секторах «норма», «избыток массы тела», «ожирение» или «резковыраженное ожирение».

У пациентов с ампутированными конечностями, или их частями, должную массу тела следует определять, учи- тывая процентную стандартную весовую долю утраченной конечности, что представлено в приложении 4.

Особое значение имеет изучение скорости изменения массы тела за определенный период времени. Например, снижение МТ пациента за короткий срок более чем на 10% свидетельствует о развитии выраженной питательной недостаточности. Наоборот, увеличение массы свыше 700 г в сутки при проведении искусственного питания отражает избыток внеклеточной жидкости, что связано с возмож-

Таблица 1.

Состояние питания в зависимости от ИМТ с учетом возраста ()

()

ным развитием сердечной недостаточности. Прибавка МТ не должна превышать 1–2 кг в неделю. Более быстрое повышение МТ чаще всего связано с задержкой жидкости, что подтверждается физикальным обследованием (отеки на ногах и др.) и ежедневным строгим учетом объемов поступившей и выделенной жидкости.

Антропометрические исследования (измерение окружностей и кожно-жировых складок)

При оценке динамики изменений питательного статуса и для диагностики БЭН у тяжелых больных (при невозможности их взвешивания) определяют окружность плеча (ОП) в его средней трети нерабочей руки, толщину кожножировой складки над трицепсом (КЖСТ) с помощью калипера (рис. 2, см. цв. вкл.). Расчетным методом определяют окружность мышц плеча (ОМП), которая характеризует состояние мышечного (соматического) пула белка (табл. 3).

ÎÌÏ (ñì) = ÎÏ (ñì) - 0,314•ÊÆÑÒ (ìì)

Ввиду необходимости сложных расчетов реже используется показатель площади мышц в средней трети плеча (ПМП).

где: ОП — окружность плеча (см), КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом (мм), p — постоянная величина,

равная 3,14.

Нормальные значения ПМП составляют для мужчин в среднем 51 см2 и для женщин 27 см2. С учетом подкожного жира и размеров кости для оценки состояния питания целесообразней использовать корригированную площадь мышц плеча (ПМПкор) в зависимости от пола пациента.

для мужчин:

ПМПкор (см2) = (ÎÏ - 0,314•ÊÆÑÒ)2 - 10 4•p

pitanie4qxpr+.qxd 26.03.07 13:51 Page 18

Минимальные допустимые значения для ПМП составляют 9–11 см2.

Допуская, что на 20 кг мышц экскретируется 1 г креатинина при малосодержащей или не содержащей креатинин диете, можно вычислить общую мышечную массу тела (ОММТ) через ПМПкор. Нормальные значения ОММТ составляют в среднем для мужчин 30 кг и для женщин 17 кг.

ОММТ (кг) = рост (см)•(0,0264 + 0,0029•ПМПкор)

Лабораторные биохимические критерии оценки состояния трофического статуса

К лабораторным биохимическим критериям оценки состояния трофического статуса относят фракции белка плазмы крови: общий белок, альбумин, трансферрин, транстиретин (преальбумин), ретинолсвязывающий белок. Скорость снижения их концентрации в плазме при развитии БЭН и повышения при проведении нутритивной поддержки зависят от периода полураспада этих висцеральных белков (табл. 2). Чем выше скорость синтеза изучаемого белка и меньше период его полураспада, тем большей информативностью обладает его исследование для ранней диагностики изменений состояния трофического статуса.

Альбумин синтезируется печенью и имеет период полураспада около 20 дней. Это основной белок плазмы крови, однако большая часть альбуминового пула (60–70%)

Таблица 2.

Белковые маркеры трофического статуса.

находится вне сосудов, и лишь меньшая и относительно постоянная в сосудистом русле. Альбумин обладает высокой гидрофильностью, благодаря чему удерживает воду

âорганизме и поддерживает коллоидно-осмотическое давление крови. Гипоальбуминемия менее 30 г/л сопровождается развитием интерстициального отека тканей. Кроме поддержания онкотического давления альбумин связывает и инактивирует некоторые токсины. Он выполняет транспортную функцию, образуя временные комплексы с билирубином, желчными кислотами, кальцием, гормонами, витаминами, а также, что исключительно важно, с лекарственными веществами. Уровень альбуминов снижается при функциональных нарушениях печени, протеинурии.

При недостаточном поступлении белка в организм происходит снижение скорости синтеза альбумина при одновременном увеличении времени его распада, а также перераспределение его из интерстициального пространства

âсосудистое русло. Поэтому динамика изменений содержания сывороточного альбумина недостаточно надежна для быстрой оценки адекватности белкового питания и мониторинга динамики изменений ТС. Тем не менее, определение содержания сывороточного альбумина необходимо с целью выявления первичной гипоальбуминемии, которая, во-первых, может свидетельствовать о длительном предшествующем белковом голодании, а, во-вторых, позволяет определить среди больных группы «повышенного риска» неблагоприятного течения любого заболевания.

Снижение уровня трансферрина плазмы крови, относящегося к бета-глобулинам, содержащегося только в крови и имеющего гораздо меньший период полураспада (8 дней), предшествует снижению уровня альбумина и является более информативным признаком истощения висцерального пула белка. Уровень трансферрина является хорошим индикатором адекватности проводимой питательной поддержки даже в течение нескольких суток. Однако трансферрин слишком зависим от концентрации железа в плазме крови и состояния функции печени и почек.