Схема_неврологического_обследования_больного

ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

СХЕМА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

(методическое указание для студентов и врачей)

Кемерово, 2013

Методическое указание составили:

Зав. кафедрой неврологии ГБОУ ВПО КемГМА, д.м.н. профессор Субботин А.В. д.м.н., профессор кафедры Семенов В.А.

2

Фамилия, имя, отчество больного …........................................................................................

Возраст …........................................................

Национальность …................................................................

Образование …...................................................................................

Место работы ….......................................................................

Занимаемая должность …..............................................................................

Дата поступления в клинику …........................................................................

Жалобы (приводятся кратко в порядке их важности в картине данного заболевания)

История развития настоящего заболевания

Начало и течение заболевания (острое, подострое, хроническое, прогрессирующее, ремиттирующее, регрессирующее, стабильное). Время и характер развития отдельных симптомов, последовательность их появления, особенности (в соответствии с изложенными жалобами).

Факторы, предшествующие началу заболевания и их тяжесть (травмы, инфекции, интоксикации, отрицательные эмоции).

Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными, контакт с животными, присасывание клещей и т. д.

Проведенное лечение (амбулаторное, стационарное) и его результаты.

Анамнез жизни

1. История развития.

Особенности развития в раннем детстве. Ночные страхи, судороги, ночное недержание мочи. Успешность занятий в школе, вузе.

2. Особенности характера.

Настойчивость, инициативность, особенности сна (засыпание и пробуждение), общительность, работоспособность, плаксивость, подозрительность, обидчивость, наличие в прошлом невротических срывов.

3. Половая жизнь.

Время начала половой жизни. Время появления и исчезновения менструаций, их особенности, количество беременностей и их исходы (для женщин).

4.Условия труда и быта (профессиональные вредности).

5.Перенесенные заболевания, вредные привычки.

6.Наследственность и семейный анамнез.

Инфекции (сифилис, туберкулез и т. д.), психические и нервные заболевания у родителей и ближайших родственников. Составить генетическую карту.

7. Аллергологический анамнез (переносимость лечебных средств - медикаментов, гемотрансфузий и проч.).

Данные физикальных методов исследования

Оценка общего состояния больного.

Общее состояние, положение и активность больного, вынужденная поза в момент обследования.

Психическое состояние

Состояние сознания, ориентировка в собственной личности, месте, времени. Критическая оценка и отношение к своему состоянию. Поведение при обследовании (депрессивное, эйфоричное, тревожное и т. д.). Наличие галлюцинаций, бредовых идей, явлений навязчивости. Интеллект. Память на текущие и данные события, внимание,

3

сообразительность. Мышление (темп, связанность, повышенная обстоятельность или абстрактность, бедность лексикона, высокопарность и т. д.).

Состояние внутренних органов

(заполняется по схеме обследования больного в терапевтической клинике) Общий вид и питание.

Окраска кожи лица, слизистых оболочек. Телосложение. Особенности строения и уродства.

Костный скелет. Пропорциональность соотношений частей скелета.

Форма черепа и позвоночника. Величина лордоза, кифоза, сколиоза. Степень подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Болезненность, симптом нагрузки. Рост, вес.

Лимфатические узлы.

Температура тела, пульс, артериальное давление. Система дыхания.

Сердечно-сосудистая система. Система пищеварения. Мочеполовая система.

Нервная система

Черепномозговые нервы.

I пара (обонятельный нерв) — обоняние исследуется при помощи набора склянок с ароматическими веществами.

II пара (зрительный нерв) — острота зрения, поля зрения, глазное дно.

III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковидный, отводящий) — ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), форма и величина зрачков (анизокория, миоз, мидриаз), прямая и содружественная зрачковая реакции на свет, реакции на аккомодацию и конвергенцию. Объем движений глазных яблок (косоглазие, парезы отдельных мышц, парезы взора), нистагм (вертикальный, горизонтальный, ротаторный).

V пара (тройничный нерв) — болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации (надорбитального, подорбитального и ментального отверстий). Чувствительность кожи лица. Корнеальный и мандибулярный рефлексы. Состояние жевательных мышц (объем движений нижней челюсти, напряжение жевательной мускулатуры),

VII пара (лицевой и врисбергов нервы). Симметричность иннервации лица в покое и при мимических движениях. Наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов, надувание щек, свист, лагофтальм. Состояние слезоотделения (сухость, влажность глаз). Гиперакузия. Вкусовая чувствительность для передних двух третей языка. Надбровные рефлексы, их выраженность и равномерность.

VIII пара (вестибуло-кохлеарный нерв). Острота слуха, камертональное исследование (пробы Рине, Вебера, Швабаха), аудиометрия. Калорическая, вращательная проба; нистагм, указательная, Пальценосовая пробы, поза Ромберга.

IX, X пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) Глотание, симметричность небных занавесок, сокращение язычка, фонация (осиплость, гнусавость, афония). Вкус на задней трети языка (выявление агейзии). Глоточный и небный рефлексы. Ритм и частота дыхания. Частота сердцебиений.

XI пара (добавочный нерв) Состояние грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (подъем плеч, поворот и наклон головы).

XII пара (подъязычный нерв) Движение и трофика мышц языка (атрофия, девиация языка, фибриллярные подергивания, дизартрия, анартрия).

4

Симптомы орального автоматизма: хоботковый (Бехтерева), сосательный, дистанс-оральный, ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи), назо-лабиальный (Аствацатурова) рефлексы. Насильственный смех и плач.

Двигательная сфера

1.Трофика мышц (осмотр, измерение окружности конечностей на разных уровнях, выявление атрофий, гипертрофий, фибриллярных подергиваний. Их локализация и степень выраженности).

2.Активные и пассивные движения во всех суставах верхних и нижних конечностей.

3.Мышечная сила, выявление парезов, параличей (динамометрия, двигательные тесты, сопротивление силе исследующего).

4.Мышечный тонус. Выявление мышечной атонии, гипертонии.

5.Рефлексы, их выраженность и равномерность.

а) сухожильные рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленные, ахилловы. Выявление клонусов стоп и коленных чашечек; б) периостальные рефлексы: пястно-лучевой, лопаточноплечевой (Бехтерева); в) суставные рефлексы: Майера, Лери;

г) кожные рефлексы: брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный, подошвенный; д) патологические рефлексы: группа разгибательных рефлексов — Бабинского, Оппенгейма, Шеффера, Гордона; группа сгибательных рефлексов — Бехтерева, Жуковского, Россолимо; е) хватательные рефлексы: Янишевского; ж) защитные рефлексы: Бехтерева—Мари—Фуа;

з) синкинезии: глобальная синкинезия, синкинезии Раймиста.

Чувствительная сфера

Исследуются различные виды чувствительности: экстероцептивная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), проприоцептивная чувствительность (вибрационная, мышечно-суставное чувство), сложные виды чувствительности (двумерная, дискриминационная, стереогностическое чувство):

Определяется характер чувствительных расстройств (гиперестезия, гипестезия, анестезия, гиперпатия, дизестезия и т. д.), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, сегментарный, проводниковый, корковый).

Болезненность при давлении на нервные стволы верхних и нижних конечностей. Симптомы натяжения (Лассега, Васермана, Нери, Бехтерева).

Координация движений

Походка, поза Ромберга (выявление атаксии). Пальценосовая, коленнопяточная, указательная пробы (выявление промахивания и интенциониого дрожания), адиадохокинез, асинергия Бабинского, дисметрия (отсутствие обратного толчка, имитационный феномен). Речь (выявление скандированной речи). Почерк (неровный, зигзагообразный).

Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Гиллена.

Экстрапирамидная система

1. Поражение паллидарной системы (гипертонически-гипокинетический синдром).

5

Нарушение позы и походки («поза сгибателей»; походка замедленная, мелкими шажками). Олигокинезия, брадикинезия (бедность и замедленность движений).

Отсутствие поворота головы при взгляде в стороны, вверх. Маскообразность лида.

Монотонность голоса, бедность модуляций.

Отсутствие содружественных движений рук при ходьбе. Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия.

Ригидность мышц, пластическая гипертония. Дрожание в покое (симптом «катания пилюль»),

2. Поражение неостриарной системы (гипотонически-гиперкинетический синдром). Гипотония мышечная.

Гиперкинезы (атетоз, хорея, торзиоиный спазм, гемибаллизм, тики, миоклония, лицевой гемиспазм, блефароспазм, тремор), их локализация, ритм, частота, стереотипность, амплитуда, зависимость от положения, состояния сна и бодрствования, произвольных движений, эмоционального состояния.

Походка

Патологические формы походки: «пьяная», табетическая, штампующая, «петушиная», гемипаретичеекая, парапаретическая, атактически-паретическая, «утиная», истерическая.

Исследование функций коры головного мозга

1. Исследование речи (выявление моторной, сенсорной, амнестической афазии).

а) разговорная речь — произношение слов, богатство словаря, произношения имен существительных, грамматическая структура речи; б) повторение слов, букв, фраз; в) название показываемых предметов; г) понимание смысла слов, фраз.

2.Исследование письма (выявление аграфии) а) спонтанное письмо; б) письмо под диктовку; в) списывание.

3.Чтение (выявление алексии)

а) понимание прочитанного, узнавание смысла слов. 4. Счет (выявление акалькулии)

а.) исследование способности считать.

5.Исследование праксии (выявление идеомоторной, идеаторной, конструктивной апраксии).

а) выполнение заданий: причесаться, вдеть нитку в иголку, зажечь спичку и т. д.; б) одевание; в) рисование по заданию и срисовывание (фигуры — звезда, ромб и т. д.).

6.Исследование гнозии (выявление зрительных, слуховых, обонятельных, осязательных и других агнозий)

а) узнавание изображений на рисунках (выявление предметной агнозии); б) узнавание по портретам знаменитых людей (прозопагнозия);

в) подбор одинаковых цветов или оттенков одного цвета (агнозия на цвета); г) ориентировка в географической карте, описание знакомых мест (выявление нарушения топографической ориентировки);

д) узнавание знакомых звуков и шумов: звон монет, шелест бумаги, движение автомобиля (выявление слуховой агнозии); е) узнавание знакомых запахов (выявление обонятельной агнозии);

6

ж) выполнение заданий: показать пальцы на руках, ногах, (левой, правой), части тела (выявление соматоагнозии).

Вегетативная нервная система

Трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки, пигментация, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, ожирение, кахексия.

Дермографизм.

Ортостатическая, клиностатическая пробы, глазосердечный рефлекс. Исследование потоотделения (проба Минора).

Выявление асимметрий артериального давления в динамике.

Функции мочевого пузыря и прямой кишки (задержка мочи, истинное недержание мочи, парадоксальная задержка мочи, периодическое недержание мочи, императивное недержание мочи, задержка и недержание кала).

Ночное недержание мочи. Топический диагноз

На основании симптомов, имеющих локальное значение, их соотношения и динамики развития определяется уровень поражения нервной системы, локализация патологического очага (или очагов).

Предварительный клинический диагноз

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (по показаниям) Клинический анализ крови.

Анализ мочи.

Биохимические исследования. Исследования спинномозговой жидкости.

Бактериологические, серологические исследования. Рентгеноскопия грудной клетки.

Рентгенография черепа и позвоночника. Исследование электровозбудимости мышц и нервов. Электроэнцефалография, Эхоэнцефалография, Электромиография.

Нейровизуализационные методы исследования (МРТ, КТ).

Дается оценка полученным данным с указанием, имеется норма или патология.

Окончательный диагноз

а) основное заболевание, его осложнения; б) сопутствующие заболевания.

Устанавливается на основании данных анамнеза, клинического и параклинического обследования.

Дифференциальный диагноз

Проводится с важнейшими болезненными формами, способными вызвать сходную с данными заболеваниями клиническую картину.

Основные лечебные назначения Указывается и обосновывается лечение данного больного, а не вообще заболевания.

Дневник

Ведется в течение всего курирования по общим правилам. Отражается динамика течения болезни, Записываются обходы профессора, доцента, ассистента.

7

Эпикриз

Кратко излагаются основные анамнестические сведения, необходимые для обоснования диагноза. Дается характеристика клинического синдрома и соответствующих параклинических методов исследования, необходимых также для обоснования диагноза.

Формулировка диагноза.

Проведенное лечение, динамика патологических изменений за период лечения. Прогноз в отношении восстановления функций.

Заключение по вопросам трудоспособности больного. Рекомендации режима в быту и на производстве.

Рекомендации повторных курсов стационарного, амбулаторного и санаторно-курортного лечения.

Необходимость диспансерного учета.

8