6..Основи біоетичних проблем біопсихосоціальної медицини

ОСНОВИ БІОЕТИЧНИХ ПРОБЛЕМ БІОПСИХОСОЦІАЛЬНОЇ МЕДИЦИНИ, ПСИХОЛОГІЇ ТА ПСИХІАТРІЇ

Лікування психічних хворих і права людини

Деонтологічні підхід до психічно хворого не виключає можливостей примусу, коли справа йде про необхідність направлення в психіатричний стаціонар. Однак не можна визнавати за доцільне обман хворих, особливо, коли придумують щось таке, що негативно впливає на психічний стан пацієнтів та їх лікування. Хворі втрачають довіру до лікаря і це позначається згодом на встановленні з ним контакту. Перед госпіталізацією хворим роз'яснюють її необхідність і лише у випадках безрезультатності такого роду роз'яснень застосовують примус. З часом, коли стан психічного здоров'я у них покращується, хворі самі починають розуміти необхідність стаціонарного лікування і перестають розглядати його як замах на їхню свободу.

Ще й тепер напрямок хворого в психіатричну лікарню часто видається і йому самому, і його родичам вкрай небажаним.

Вони побоюються, що це негативно позначиться на їх подальшого життя.

Особливо це стосується хворих молодих людей. Нерідко доводиться спостерігати, як внаслідок подібних установок родичів хворі з вираженими суїцидальними тенденціями, відмовами від їжі по маревних мотивами містяться в домашніх умовах, не отримуючи належної допомоги. Пропускаються терміни лікування - час йде, а вичікування іноді призводить до трагічних наслідків.

Жертвою такого вичікування стають не тільки хворі, але іноді і навколишні їх близькі люди.

При шизофренії, наприклад, хворий не усвідомлює хвороби і спробу помістити його в психіатричну лікарню відкидає, а прагнення реалізувати напрямок сприймає як насильство. Правда, у ряді випадків емоційний згасання пацієнтів сприяє тому, що напрям в стаціонар сприймається байдуже. Але це буває рідко, переважно у давно хворіють. Буває, що в силу недостатньої уваги оточуючих хворий на шизофренію направляється в стаціонар через тривалий час після початку захворювання. Іноді психічно хворі, особливо ті, у яких

психопатологічні симптоми не дуже яскраво виражені, довгий час сприймаються як дивні люди, диваки. На лікування вони потрапляють лише після якого-небудь зовсім незвичайного вчинку.

У випадках станів порушеної свідомості, коли визначається нездатність пацієнта керувати своїми діями, можлива примусова госпіталізація. Відомо, що напрямок психічно хворого в стаціонар іноді може носити драматичний характер і важко переживається і самим хворим, і його родичами.

Психічно хвора людина не завжди усвідомлює, що він хворий. Тому факт поміщення його в психіатричний стаціонар зустрічається як насильство і нерідко викликає опір. У стаціонарі такий хворий нерідко чинить опір лікувальним впливам і необхідності дотримуватися режиму. Лікарям і персоналу відділення доводиться вдаватися до примусу, що, однак, не повинно суперечити гуманного підходу до хворого.

Неприпустимо, щоб пацієнт втрачав довіру до лікаря і родичів у ситуаціях,

коли становище змушує долати опір хворого, бо це позначається на подальшому контакті з лікарями і персоналом.

Специфіка етичних проблем у психіатрії

Специфіка етичних та деонтологічних проблем в психіатрії визначається наступним:

1)предметом психіатрії;

2)специфікою обстеження, діагностикою та лікуванням психічно хворих;

3)особливостями відносини психічно хворих до своєї хвороби та лікувального процесу;

4)соціальним становищем психічно хворої людини в суспільстві (в мікро-

імакросоціальних середовищі) і тим морально-психологічним кліматом, який створюється навколо нього;

5)ставленням населення до психічно хворої людини і до психіатричного діагнозу;

6)специфікою лікарської таємниці.

Вказані особливості ставлять психіатрію в особливе становище. З одного боку, психіатрія спирається на загальні засади медичної етики, а з іншого-

вирішує притаманні лише їй етико деонтологічні проблеми. До цих питань перш за все і повинно бути привернуто увагу лікаря-психіатра.

Лікар-психіатр обстежує хворого, ставить діагноз, призначає лікування,

планує і здійснює реабілітаційні заходи. Його цікавить не тільки об'єктивна клінічна картина хвороби, а й особистість хворого з властивою їй системою суспільних відносин. Будучи включеним в функціонуючу систему соціальних зв'язків, хворий обмінюється інформацією (медичної, правової, етичної,

естетичної та іншими видами) з навколишнім його соціальним середовищем.

Кінцевий результат від отриманої та переробленої інформації визначається як її кількісними і якісними характеристиками, так і психічним станом хворого, його особистісними особливостями. Але у всіх випадках вона робить той чи інший вплив на суб'єктивну картину хвороби і самопочуття хворого, тому всю інформацію, що надходить до хворого, не можна залишати поза увагою лікаря-

психіатра. Вона завжди повинна оцінюватися з етико-психологічних точок зору, і виходячи з принципів медичної етики та деонтології лікар повинен вирішувати питання, наскільки вона відповідає інтересам хворого, його одужання та соціально-трудової реабілітації. У сучасній психіатрії є цілий ряд невирішених етико-психологічних проблем, які в кінцевому рахунку зачіпають особистість хворого.

Великий вплив на життя хворої дитини роблять його батьки, особливо мати, і чим менша дитина, тим більше він залежний від неї. Багато вітчизняних і закордонних психологи вважають, що для нормального психічного розвитку дитини йому необхідно хоча б протягом перших 2-3 років життя постійно спілкуватися з матір'ю. У процесі спілкування з нею він опановує промовою і формується як особистість. Навіть кращі дошкільні установи не можуть адекватно замінити сприятливого впливу матері на психічний розвиток дитини.

Ще більшої уваги до себе вимагає дитина з тими чи іншими психічними порушеннями. Він постійно потребує допомоги матері, яка під керівництвом

медичного персоналу, педагогів, вихователів бере активну участь у виконанні медичної та навчально-виховної програми щодо своєї дитини.

Моделі психічних захворювань

Відомо, що психічна хвороба проявляється не тільки на рівні біологічних закономірностей. Вона зачіпає особистість хворого, змінюючи напрям думок і спосіб дій. У такому розумінні хвороба є екстремальною ситуацією як для хворого, так і для членів його сім'ї. Кожна хвороба сприймається і оцінюється особистістю в залежності від її індивідуальних особливостей, характеру захворювання і наявною у неї медичної інформації. В даний час досить часто зустрічаються пацієнти, які ще до приходу до лікаря у своєму розпорядженні деякими відомостями про свою хворобу. Цю інформацію вони отримали або з доступної їм медичної літератури, або з інших джерел. Іноді аналогічною інформацією розташовують і родичі хворого, але їх ставлення до неї може істотно відрізнятися від оцінки її хворим. Оцінка захворювання хворим і його родичами часто не збігається з оцінкою лікаря. Таким чином, ми маємо три реально існуючі моделі хвороби. Їх повна або часткова несумісність служить іноді приводом для утворення конфліктних етико-психологічних ситуацій.

Вони можуть виникати при вирішенні питання про госпіталізацію хворого до лікувального закладу, при виборі форм і методів лікування, при постановці і зняття діагнозу, при перекладі хворого на інвалідність та з інших причин. У

кожному конкретному випадку перед лікарем стоїть складне завдання-

сформувати у хворого і його родичів таке уявлення про хворобу, яке сприяло б успішному проведенню всього лікувального реабілітаційного процесу. Для цієї мети він використовує всі засоби для впливу на їх свідомість і самосвідомість,

створює навколо них відповідну навколишнє оточення, діючи при цьому словом і ділом.

Наукова модель психічної хвороби дуже мінлива і залежить від ряду об'єктивних і суб'єктивних факторів. Вона відображає як об'єктивні медико-

біологічні закономірності патологічного процесу, так і пов'язану з ним систему відносин суспільства до хворого, тому кожному етапу розвитку психіатрії

властиві свої уявлення про хворобу, її клінічних, етико-психологічних і правових аспектах. У своїй узагальненій формі наукова модель хвороби знеособлена, але в кожному конкретному випадку вона знаходить дієву силу,

ставлячи психічно хворої людини у відповідні рамки практичної медицини,

медичної етики і права.

Хворий і його родичі, усвідомлюючи або не усвідомлюючи дану ситуацію,

об'єктивно стикаються з нею, так як вона санкціонована суспільством і зведена в ранг наукових положень, правових норм і моральних принципів. І завдання лікаря-психіатра полягає в тому, щоб привести їх подання у відповідність з реальною дійсністю. Звичайно, немає необхідності вводити хворого і його родичів у коло професійних знань про хворобу, але дати (з урахуванням медичної етики і деонтології) вичерпну інформацію про проблеми, які постали перед ними у зв'язку з хворобою,професійний і моральний обов'язок лікаря-

психіатра.

Це можуть бути питання, що стосуються вибору методів лікування хвороби, її прогнозу, працездатності та дієздатності хворого, взаємин його в сім'ї і в інших формальних і неформальних соціальних групах, де формується певна громадська думка про хворого і його захворюванні. При вирішенні цих проблем можуть виникати моральні конфлікти. У конфліктній ситуації, що виникає або у сфері міжособистісного спілкування лікаря і пацієнта, або в самій особистості, людина поставлена перед необхідністю вибору одного вчинку і дії з двох можливих, але взаємовиключних один одного. Тому вихід з морального конфлікту завжди пов'язаний для особистості з усвідомленням змістовної цінності моральних норм стосовно конкретної життєвої ситуації і своєї поведінки в ній. У таких випадках перед особистістю лікаря і пацієнта можуть виникнути проблеми двоякого плану: вибір з двох моральних вимог одного,

вибір моральної чи неморальної поведінки.

Етика медсестри психіатричного закладу

Не секрет, що зі словом «психіатрія» у багатьох людей пов'язані малоприємні асоціації. Зазвичай особи, що спостерігаються або лікуються у

психіатрів, неохоче діляться цим з оточуючими, а в деяких випадках намагаються приховати цю обставину. Медсестра будь-якого психіатричного закладу - стаціонару або психоневрологічного диспансеру - повинна розуміти,

що, звертаючись до таких установ, пацієнт відчуває особливу напругу,

хвилювання, а іноді і страх, і ці переживання накладаються на ті страждання,

які змусили його звернутися до психіатра.

В умовах лікувального закладу перший з контакт пацієнта з медичним персоналом і, зокрема, з медсестрою має особливо принципове значення; саме він надалі визначає взаємовідносини з обох сторін, почуття довіри чи недовіри,

приязні чи неприязні, наявність або відсутність партнерських відносин.

Все в медсестрі повинно розташовувати до себе пацієнта, починаючи з її зовнішнього вигляду (підтягнутість, акуратність, зачіска, вираз обличчя).

Абсолютно неприйнятно звернення «хворий», як ніби пацієнт втратив право на ім'я та по батькові. Щоб між медсестрою і пацієнтом склалися партнерські відносини, пацієнт з повинен відчувати, що ви хочете йому допомогти. Тільки тоді виникає той довірчий діалог, під час якого медсестра дізнається необхідні їй відомості про пацієнта, особливості його особистості, його думка про захворювання, госпіталізацію, надії на одужання, плани на майбутнє. Під час таких бесід виявляються відношення пацієнта до родичів, роботу, інші проблеми, а всі ці відомості дають медсестрі можливість поставити свій сестринський діагноз.

При всьому цьому медсестра постійно повинна пам'ятати, що партнерські відносини з хворими не повинні переходити в панібратські: провідна роль завжди залишається за нею. Вона співчуває хворому, між ними встановлюється струм звана емпатія, тобто медсестра здатна пізнати суть і глибину переживань і страждань пацієнта, але вона не ідентифікує себе з його переживаннями.

Пацієнт завжди повинен бути впевнений, що їх розмови носять конфіденційний характер.

Знаючи особливості переживань хворого, його особистості, медсестра тактовно пояснює пацієнту не тільки його права, але й обов'язки, розповідає в

доступній для хворого формі про необхідні обстеженнях, підготовці до них, про майбутній лікуванні.

Відмова пацієнта від того чи іншого виду обстеження або лікування не повинен викликати до нього негативного ставлення з боку медичного персоналу.

Обов'язок медсестри - бути чесною і правдивою по відношенню до пацієнта, але розмови про діагноз, особливості захворювання не можуть виходити за рамки, позначені лікуючим лікарем. Це відноситься і до бесід медсестри з родичами пацієнтів.

Погляди лікаря і медсестри на якісь особливості догляду за хворим можуть не збігтися. Тоді потрібно дуже тактовно обговорити спірні питання з лікарем,

і, якщо згода буде досягнуто, це полегшить роботу. Обговорювати ж такі ситуації з іншими особами або відразу звертатися зі скаргами до керівництва не варто - це може призвести до взаємних образ, небажаної обстановці в колективі.

Право відстоювати свою точку зору повинно поєднуватися з високою вимогливістю до себе. здатністю визнавати і виправляти свої помилки, виявлені самостійно або колегами.

Гуманізм професії створює основу для захисту особистої гідності медсестри, її фізичної недоторканності, права на допомогу при виконанні професійних обов'язків. До речі, і її життєвий рівень повинен відповідати статусу її професії. Медичних працівників і медсестер, зокрема, не можна примушувати до роботи на неприйнятних для них умовах.

Психотерапевтична роль медсестри

Психотерапевтична роль медсестри дуже велика, де б вона не працювала.

Не випадково спочатку, коли інститут медсестер лише створювався, вони називалися сестрами милосердя, так як дбали не тільки про тіло, а й про душу хворих

Мистецтво сестринської справи полягає в гармонійному поєднанні творчого підходу та наукової обґрунтованості процедур, посібників, словесних впливів і бесід в процесі догляду за хворим; в умінні часом захистити пацієнта

від хвилюють його негативних думок і почуттів, як відомо, суттєво затягують одужання, Такий захист важлива для людей будь-якого віку, але особливо для дітей та літніх людей.

Щоб здійснити її, медсестра повинна бути готова до співпереживання,

повинна проявляти доброту, чуйність, участь. Але в ряді випадків просто хороших людських якостей недостатньо. Щоб застосовувати їх професійно, а

значить, з високим ступенем надійності, треба засвоїти певні елементи медичної психології та психотерапії.

Психотерапевтична діяльність медсестри територіальної поліклініки перш за все повинна бути спрямована на такий складний патопсихологічних комплекс, яким є внутрішня картина хвороби, тобто розуміння пацієнтом характеру свого захворювання. Ставлення хворого до своєї хвороби може носити гіпернозогнозичний або анозогнозичний характер; крім того, можливо безліч перехідних станів.

Гіпернозогнозія - це суб'єктивна переоцінка тяжкості хвороби, її можливих ускладнень, ймовірності несприятливого результату. Вона, як правило, виникає при різко розвиваються, гострих соматичних хворобах (напади стенокардії,

гострі шлунково-кишкові болі і т.д.). В особистостей з тривожно-недовірливим,

демонстративними (істеричними), рідше - з авторитарно-напруженими

(епілептоідним) рисами характеру. Людям з тривожно-недовірливими рисами характеру властиві постійна готовність до тривоги за будь-яких приводів,

постійні побоювання за своє здоров'я і здоров'я своїх близьких.

Анозогнозія - навпаки, активне заперечення хвороби, недооцінка очевидного, приписування наявних симптомів випадковим обставинам чи іншим, не серйозним, захворювань. Анозогнозія спостерігається при поступовому, повільному розвитку хвороби, без яскравих, які лякають проявів

(наприклад, при хронічному туберкульозі легенів).

Пацієнти старечого віку потребують особливої уваги. Такі вікові психічні зміни, як зниження пам'яті, уваги, зниження рухливості психіки в цілому,

погіршення процесів пристосування психіки до нових вимог, емоційна лабільність, загострення характерологічних рис, психологічні проблеми

(наприклад, пов'язані з перенесеними втратами, обмеженнями, почуттям самотності, покинутості, з «конфліктом поколінь») роблять їх особливо уразливими для негативних психологічних впливів.

Загальні етичні принципи в роботі психологів різних рівнів

Етичним кодексом називається звід моральних правил поведінки, на яких будується діяльність і взаємини людей в тій чи іншій сфері їх спілкування. В

основі етичного кодексу лежать моральні норми, які виражають особливі категорії добра, такі загальні принципи, вироблені в історії людської культури,

дотримання яких складає благо для людей, приносить їм користь. Етичний кодекс ґрунтується на нормах моралі, а не права і отже людина порушує цей кодекс не підлягає суду відповідно до закону. Існує декілька джерел, на основі яких виробляються норми етичного кодексу практичного психолога. Це філософія, релігія, культура, звичаї, традиції, ідеологія, політика виступають як сфери або атрибути людської діяльності, що задають базисні принципи моралі для створення і функціонування етичного кодексу.

Основними етичними принципами є:

1. Принцип конфіденційності.

1.Інформація, отримана психологом у процесі проведення роботи, не підлягає свідомому чи випадковому розголошенню, а в разі необхідності повинна бути представлена у формі, що виключає її використання проти інтересів клієнтів.

2.Особи, які беруть участь у психологічних дослідженнях, тренінгах та інших заходах, повинні бути інформовані про обсяг і характер інформації, яка може бути повідомлена іншим зацікавленим особам і (або) установам.

3.Участь учнів, вихованців, батьків, педагогів та інших клієнтів в психологічних процедурах (діагностика, консультування, корекція,

психотерапія тощо) повинно бути свідомим і добровільним.

4. Психолог збирає та використовує лише ту інформацію про клієнта, яка необхідна йому для вирішення завдань, визначених планом його роботи і специфікою Центру (Служби).

5.Якщо інформація, отримана від клієнта, запитується експертами (для вирішення питання про компетентність педагога-психолога під час його атестації), вона повинна бути надана у формі, що виключає ідентифікацію особи клієнта експертами. Для цього вся інформація про клієнта реєструється і зберігається з урахуванням суворої конфіденційності.

6.Звіти про професійну діяльність, результати досліджень і публікації повинні бути складені у формі, що виключає ідентифікацію особи клієнта оточуючими людьми.

7.На присутність третіх осіб під час діагностики або консультування необхідно попередню згоду клієнта або осіб, які відповідають за неї (у разі,

якщо клієнт не досяг 16-річного віку).

8. Керівники установ, за запитами яких проводиться психологічне обстеження (дослідження), повинні бути попереджені про те, що на них поширюється зобов'язання збереження професійної таємниці. Повідомляючи адміністрації результати обстеження і свого ув'язнення, психолог повинен утримуватися від повідомлення відомостей, що завдають шкоди клієнту.

2. Принцип компетентності.

1. Психолог постійно підвищує рівень своєї професійної компетентності,

знайомитися з останніми досягненнями в області психології.

2.Психолог застосовує тільки надійні методи вивчення психічних властивостей, якостей і станів особистості, сприяє застосуванню їх іншими.

3.Психолог чітко визначає і враховує межі власної компетентності.

4.В інтересах оптимального виконання свого завдання педагог-психолог співпрацює з іншими психологами і з представниками суміжних галузей науки.

5.Психолог самостійно вибирає процедуру і методи обстеження. При необхідності педагог-психолог консультується з експертом у відповідній області (керівником методичного об'єднання та іншими фахівцями).

6.Психолог за дорученням спеціалістів Управління Освіти має право проводити аналіз використання психологічних методик педагогами та іншими учасниками освітнього процесу.

3. Принцип відповідальності