Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Книга Терапия казак.doc
Скачиваний:
4432
Добавлен:
24.03.2016
Размер:
6.68 Mб
Скачать

Жүйелі васкулиттер

Жүйелі васкулиттер (ЖВ) – жалпы белгісі калибрі әр түрлі тамырлардың жайылмалы және басым иммундық қабынуы болатын, кейін патологиялық процеске ішкі органдар мен тіндер қосылатын аурулар тобы. Жүйелі васкулиттер бірінші және екінші ретті болып бөлінеді. Бірінші ретті васкулитте патологиялық процестің мәні тамырлардың қабынуы болып есептеледі. Олар жеке ауруларға жатады. Екінші ретті васкулитте тамырлардың қабынуы негізгі патологиялық процестің компоненті болып табылады.

Этиологиясы және патогенезі. Бұл аурулардың себептері негізінен белгісіз. Бірақ кейбір аурулардың (түйінді периартериит, геморрагиялық васкулит) дамуында дәрілердің ролі күмән тудырмайды. 100 жуық дәрінің васкулит тудыратыны белгілі. Васкулиттер ең жиі сульфаниламидтерді, антибиотиктерді, йод препараттарын, В тобының витаминдерін, анальгетиктерді қолданғанда бой көрсетеді.

Бактериялық инфекция (стрептококктар, иерсиниялар, хламидиялар, сальмонеллалар) геморрагиялық васкулиттің, ұсақ және орташа калибрлі артериялар васкулитінің, терінің ұсақ тамырлары васкулитінің себебі бола алады.

ЖВ даму себебінің бірі вирустар болуы мүмкін деген пікір де бар. Мысалы, түйінді периартериитпен ауырған адамда гепатит В антигені (HBs Ag) мен оған қарсы антиденелер табылады. Басқа вирустардың да (цитомегаловирус, АИВ, Эпштейн-Барр вирустары т.б.) васкулиттердің себебі болатыны да белгілі.

ЖВ дамуында тұқым қуалайтын бейімділік те белгілі рөль атқарады. Гистосиымдылық антигенінің кейбір түрінің (HLA – human leucocyte antigen) табылуы иммунитеттің тұқым қуалау ерекшелігі деп қаралады. Мысалы, HLA – DRL4 Вегенер гранулематозының иммунологиялық маркері, HLA – В5, А10, Bw52 – аортоартерииттің иммунологиялық маркері деп есептелінеді.

Темекінің компоненттеріне үстеме сезімталдық облитерациялаушы тромбангитты тудырады.

Жүйелі васкулиттің басты патогенетикалық факторлары:

1) Айналып жүретін иммунокомплекстер түзіліп, олардың тамыр қабырғасына бекуі. Иммундық комплекстердің әсерінен комплемент активтенеді, ол хемотаксис жолымен нейтрофильдерге әсер етеді. Нейтрофильдер тамырлардың қабырғасын зақымдап, олардың өткізгіштігін күшейтетін лизосомальды ферменттер бөледі. Осының нәтижесінде тамырлар қабынады, оған қоса тромбоз пайда болады.

Бұл механизм геморрагиялық васкулит пен ЖҚЖ және РА екінші ретті васкулиттердің дамуында маңызды роль орындайды.

2) Антинейтрофильдік цитоплазматикалық антиденелерінің (АНЦА) пайда болуы және олардың нейтрофильдердің ферменттерімен реакцияға түсуі. Олардың нейтрофильдердің протеиназа-3, миелопероксидаза т.б. ферменттерімен реакцияға түсуі нейтрофильдерді активтейді, олардың активті оттегі радикалдарын және лизосомальды ферменттерді өндіруін күшейтеді. Бұл, тамыр қабырғасын зақымдайды. Сонымен қатар АНЦА эндотелий клеткаларын тікелей зақымдайды. Зақымданған эндотелий үстінде адгезия молекулалары пайда болады, олар нейтрофильдер мен лимфоциттердің эндотелийге жабысуын тудырады және олардың тінге енуіне жағдай жасайды. Бұл механизм арқылы Вегенер гранулематозы (антиген протеиназа-3), микроскопиялық полиартрит (антиген миелопероксидаза) дамиды.

3) Баяу типті үстеме сезімталдық дамуы мен цитотоксикалық Т-лимфоциттердің активтенуі, Т-лимфоциттердің антиденелермен өзара әрекетке түсіп, сенсибилизациялануы және лимфокиндер бөлуі. Лимфокиндер макрофагтардың миграциясын тежейді және антиген жиналған жердегі олардың концентрациясын көбейтеді. Макрофагтар активтеніп, тамыр қабырғасын зақымдайтын лизосомальды ферменттер бөледі. Тамыр қабырғасында гранулемалар пайда болады. Бұл механизм Вегенер гранулематозының дамуында орын алады.

4) Антиэндотелиальды антиденелер түзілуі. Антиэндотелиальды антиденелер антиденеге тәуелді цитотоксикалық жолымен эндотелий клеткаларын зақымдайды. Бұл механизм Кавасаки ауруы мен Вегенер гранулематозының дамуында маңызды роль атқарады.

5) Антифосфолипидтік антиденелер түзілуі, олардың эндотелий белоктарымен айқас реакцияға түсіп, қанның коагуляциялық қасиетінің күшеюіне жағдай жасауы.

6) Эндотелий мен тромбоциттердің қабыну цитокиндерін бөлуі. Эндотелиальды клеткалар тамыр қабырғасының иммунды қабынуын сүйемелдейтін әртүрлі цитокиндер (интерлейкин-8, эндотелин, интерлейкин-1) өндіруі. Тромбоциттер қабынудың әр түрлі медиаторларын өндіре отырып, олар да тамыр қабырғасының қабынуына жағдай жасайды.

Тамыр қабырғасының некрозға дейін қабынуына қоса микроциркуляция өзгерісі, қанның реологиялық қасиеттерінің өзгеруі болады. Бұл өзгерістер гиперкоагуляцияға әкеліп, ТСҚҰ синдромы дамуының қаупін тудырады.

Классификациясы (Chapel Hill Congresus конференциясында қабылданған).

І. Ірі тамырлар васкулиті:

1. Алып клеткалы (темпоральды) артериит

2. Такаясу артерииті

ІІ. Орташа калибрлі тамырлар васкулиті

1. Түйінді периартериит (классикалық ТП)

2. Кавасаки ауруы

ІІІ. Ұсақ тамырлар васкулиті

1. Вегенер гранулематозы

2. Чердж-Стросс синдромы

3. Микроскопиялық полиангиит

4. Шенлейн-Генох пурпурасы

5. Эссенциальды криоглобулинемиялық васкулит

6. Терілік лейкокластикалық ангиит

Диагнозын қоюдың жалпы принциптері. Жүйелі васкулиттердің диагнозын қоюда ескерілетін белгілер:

1. Аурудың клиникалық көрінісі. ЖВ тән:

а) аурудың созылмалы дамуы, қайталау және саябыр кезеңдердің алмасып отыруы;

б) аурудың бейспецификалық факторлардың (инсоляция, салқын тию, бейспецификалық инфекция, вакцинация) әсерінен қайталауы (өршуі);

в) көп жүйелі зақымдану (буын, тері, ішкі органдар);

г) иммуносупрессивті дәрілердің (кортикостероидтар, цитостатиктер) емдік әсері.

2. Қанның жалпы анализінің мәліметтері: ЭТЖ және СРБ көбеюі. Чердж-Стросс синдромында эозинофилияның болуы.

3. Несептің өзгерістері (Вегенер синдромындағы, микроскопиялық полиартритте, геморрагиялық васкулитте).

4. Биоптаттағы морфологиялық белгілер.

5. а) Айналымдағы иммундық комплекстерді (АИК) анықтау;

б) Антиденелерді (АНЦА, антиэндотелиальды антиденелер, фосфолипидтерге қарсы антиденелер) анықтау.

6. Инструментальдық тексеру әдістерінің (Такаясу артериитінде, түйінді периартериитте ангиография жасау) мәліметтері.

ЖВ патогенетикалық емінің принциптері

І. Селективті емес иммуносупрессивті ем (тежейтін ем, сүйемелдейтін ем, пульс-терапия):

1. Глюкокортикостероидтар (преднизолон)

2. Цитостатиктер (циклофосфан, азатиоприн, метотрексат)

3. Плазмаферез

ІІ. Басым селективті иммуносупрессивті ем:

1. Циклоспорин

2. Донордың поливалентті иммуноглобулині

3. Дапсон (нейтрофильдердің капилляр интимасына адгезиясын тежейді)

ІІІ. Вирусқа қарсы ем:

1. Адамның лейкоцитралық интерфероны және лейкофероны (ТП ауыратын адамда В гепатитінің вирусы болса)

IV. Антикоагулянттар

1. Гепарин, кальципарин

2. Ұсақ молекулалы гепарин: фраксипарин, фрагмин, клексан

V. Дезагреганттар

1. Дипиридамол (персантин, курантил т.б.)

2. Пентоксифиллин (трентал)

3. Тиклопидин (тиклид)

Некроздаушы жүйелі васкулиттердің ауыр түрлерін емдеудің жалпы схемасы:

Креатинин > 500 ммоль/л жоғары көтерілген немесе өкпе геморрагиялары бар аурудың активті ауыр түрінде эскалациялық ем қолданылады: 14 күн ішінде плазмаферездің 7-10 процедурасын жасау (плазманың 60 мл/кг көлемін алып, оның орнын 4,5-5% адам альбуминінің тең көлемімен толтыру) немесе метилпреднизолон (15 мг/кг/тәулігіне) қолданып, 3 күн бойы пульс-терапия жасау. Егер ауру адам жасы < 60 болса, циклофосфамидты 2,5 мг/кг/тәулігіне дозасында қолдану мүмкін.

4-6 ай бойы индукциялық ем жасау: циклофосфамид 2 мг/кг/тәул. дозасында 1 ай бойы беріледі (ең жоғарғы дозасы 150 мг/тәул.), егер ауру адамның жасы 60-тан жоғары болса, дозаны 25 мг азайтады. Лейкоцит саны > 4,0х109/л болуы керек. Преднизолонның дозасы 1 мг/кг/тәул. (максимальды дозасы 80 мг/тәул.): әр аптада 10 мг/тәул. дозасында 6 ай бойы азайту.

Сүйемел ем: азатиоприн 2 мг/кг/тәул. Преднизолон 5-10 мг/тәул.