Созылмалы миелолейкоз

Созылмалы миелолейкоз (СМЛ) – миелопоэздың алғашқы ізашар клеткасынан басталып, пісіп-жетілген түрге дейін өсетін ісік. Созылмалы миелолейкоздың субстратын пісіп-жетілген және жетіліп келе жатқан гранулоциттер, негізінен нейтрофильдер құрайды.

Гемобластоздардың ішінде жиілігі жағынан созылмалы миелолейкоз бесінші орын алады (8, 9%). Әйелдер мен еркектерде бірдей жиілікте кездеседі, онымен 30-70 жастағылар ауырады.

Этиологиясы мен патогенезі. Басқа лейкоздардың дамуында себеп болатын факторлар созылмалы миелолейкоздың да себебі болады. Ол факторлардың ішінде созылмалы миелолейкоздың дамуында басымдау роль атқаратындары: радиация, химиялық қоспалар, хромосомалардың іштен туа болатын кемістіктері.

Созылмалы миелолейкоз патогенезінің негізін ісік клеткасының барлық сипаты бар гранулоциттердің патологиялық клонының пайда болуы атқарады. Патологиялық клонның дәлелі ретінде кемістігі бар филадельфиялық хромосоманың табылатынын келтіруге болады. Ph – филадельфиялық хромосоманы 1960 ж. Nowell мен Hungerford тапқан, ол 22-ші хромосоманың белгілі бір бөлігінің 9-шы хромосомаға көшуіне (транслокация) байланысты пайда болады. Ph – хромосома созылмалы миелолейкозда миелопоэздың бөлінетін барлық клеткаларынан (90-97%) табылады. Ph – хромосомасы бар клеткалардың пайда болуы гранулоциттер пролиферациясын күшейтеді, реттеуші факторға сезімталдығын жоғалтқан гранулоциттер ізашарларының үлесін көбейтеді. Бұл қалыпты қан түзуді тежеп, СМЛ-да гранулоциттердің жарты өмірін ұзартады.

Классификациясы. Аурудың екі түрін ажыратады:

а) Ph – позитивті созылмалы миелолейкоз;

б) Ph – негативті созылмалы миелолейкоз (атипиялы СМЛ).

Клиникасы. Созылмалы миелолейкоздың алғашқы (қатерсіз), өріс алған (акцелерация) және терминальды (бласттық криз) сатыларын ажыратады.

Созылмалы миелолейкоздың алғашқы (созылмалы) сатысының симптоматикасы бейспецификалық болып келеді. Себепсіз әлсіздік, еңбекке қабілеттіліктің төмендеуі байқалады, қосымша аурулар жиілеп кетеді. Ауру адамды тексергенде оның тері жамылғысының қуқыл тартқаны көрінеді, спленомегалия табылуы мүмкін.

Шеткі қанда лейкоцитоз (10-15х10⁹/л), промиелоциттерге дейін ығысу, кейде базофильді-эозинофильді ассоциация (эозинофильдер мен базофильдердің қатар көбеюі) болады. Тромбоцитоз болуы мүмкін. Төс сүйегі пунктатында миелокариоциттердің, мегакариоциттердің санының өскені анықталады. Миелограммада гранулоциттер қатарының клеткалары көбейген және солға қарай ығысу байқалады. Гранулоциттермен салыстырғанда эритроидтық және лимфоидтық қатардың клеткалары азайған.

Аурудың басынан 2-10 жыл және одан да ұзақ уақыт өткенде аурудың өріс алған (үдемелі) сатысы басталады. Ол 2-5 жылға созылады. Өріс алған сатыда аурудың белгілері айқындала түседі, әлсіздік, сүйектердің ауыруы, тершеңдік, дене қызуының көтерілуі бой көрсетеді. Қансырағыштық белгілері пайда болады. Инфекциялық аурулармен асқыну жиілей бастайды.

Ауқымды спленомегалия анықталады, гепатомегалия және тері лейкемидтері болуы мүмкін. Лимфоаденопатия сирек кездеседі. Талақтың инфарктісі және периспленит болуы мүмкін.

Шеткі қанда – гиперлейкоцитоз (100х10⁹/л дейін), солға промиелоциттерге дейін ығысу анықталады, бірен-саран бласттар (5% көп емес), эозинофильді-базофильді ассоциация болуы мүмкін. Орташа дәрежелі анемия, тромбоцитоз, сирегірек – тромбоцитопения байқалады. Созылмалы миелолейкоздың өріс алу сатысында анықталатын аурудың телімді (спецификалық) белгісіне жетілген гранулоциттерде сілтілі фосфатазаның болуы.

Сүйек миы пунктатында миелокариоциттер саны көбейген, пісіп-жетілмеген гранулоциттер (промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит) көбейген, эозинофильдер мен базофильдердің де пайыздық мөлшері көбейген, мегакариоциттер саны да көбейген. Кариологиялық тексергенде миелопоэз клеткаларында Ph – хромосомасы табылады.

Мықын сүйегінің трепанатында гранулопоэз элементтерінің айқын гиперплазиясы болады (пісіп-жетілмеген клеткалар мен мегакариоциттер көбейген). Фиброз бар аймақтарда болады.

Аурудың терминальдық сатысында (бласттық криз) аурудың симптоматикасы жедел лейкоз белгілерін еске түсіреді. Қызба, сүйектердің ауыруы, қансырағыштықтың күшеюі, сол жақ қабырға астының ауыруы (талақтың инфарктісі) байқалады. Ауқымды гепато- және спленомегалия болады. Қанда – лейкоцитоз, солға бласттарға дейін ығысу (бласттардың морфологиясы өзгеріп, жаңа клондардың пайда болғанын көрсетеді) болады, базофильдер саны көбейген, анемия, тромбоцитопения.

Миелограммада: сүйек миының клеткалары көбейген, оның ішінде жасарған гранулоцитралық өркін басым болып келеді, эритроидтық және лимфоидтық өркіндер клеткаларының саны азайған. Бласттық криз сатысында: гранулоциттер өркіні өте жасарып кеткен – бласттар саны көбейген (30% жоғары).

Цитохимиялық тексеру. Сілтілі фосфатазаның активтілігі нейтрофильдерде қалыпты күйде немесе шамалы өскен.

Трепанобиопсия – қан түзілу клеткалары (гранулоциттік өркін) май тінін ығыстырып шығарады.

Гранулоциттерде Ph – хромосомасы болады.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.

Аурудың диагнозын гепатоспленомегалияға және қанның өзгерістеріне сүйене отырып қояды. Қанда болатын өзгерістер: нейтрофильдік лейкоцитоз бен солға қарай ығысу, базофильді-эозинофильді ассоциация, эритроциттер мен тромбоциттер санының өзгеруі.

Созылмалы миелолейкозды алғышқы сатысында миелоид қатарының лейкомоидтық реакциясынан және идиопатиялық миелофиброздан ажырата білу керек.

Лейкомоидтық реакцияда қанда болатын өзгерістер белгілі бір себептермен байланысты болатынын ескеру керек. Лейкомоидтық реакцияда эозинофильдер мен базофильдер саны көбеймейді, сүйек миында өзгерістер болмайды. Диагностикалық қиындық туған жағдайда шешуші рольді Ph – хромосомасын табу атқарады.

Идиопатиялық миелофиброзда СМЛ-дағы сияқты лейкоцит формуласында солға қарай ығысу болады. Созылмалы миелолейкоздан айырмашылығы идиопатиялық миелофиброзда сүйек миында клеткалық элементтер аз болады, сүйек миының трепанатында айқын фиброз болады, нейтрофильдерде сілтілі фосфатаза көбейген және гранулоциттерде Ph – хромосомасы болмайды. Идиопатиялық миелофиброз қатерсіз дамиды, клиникасында болатын басым симптом спленомегалия болып табылады.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда аурудың түрін, сатысын, басты симптомдар мен асқынуларды ескеру керек.

Диагнозды тұжырымдау мысалдары:

1. Созылмалы миелолейкоз (Ph+), ІІ сатысы. Анемия.

2. Созылмалы миелолейкоз (Ph+), ІІІ сатысы, бласттық криз.

Емі. Созылмалы миелолейкоздың емі аурудың сатысына тәуелді болады.

Ауру адамның жалпы жағдайы қанағаттанарлық күйде, болмашы клиникалық-гематологиялық белгілер бар болса, жалпы әлдендіру емі қолданылады, ауру адам құнарлы қоректенуі керек, еңбек пен демалыстың тиімді режимін сақтауы керек, диспансерлік бақылауда тұруы керек.

Аурудың І сатысында, 40-50х10⁹/л аспайтын тұрақты лейкоцитоздың фонында гидромочевина (10-20 мг/кг дозасында) немесе бусульфанды (4 мг/тәул.) қандағы лейкоцит саны 20х10⁹/л жеткенше ішке қабылдайды. Кейін дозаны өзгертуге болады.

СМЛ ІІ сатысында қолданылатын дәрілер:

1. Гидромочевина (гидра, литамир), ішке 40-50 мг/кг/тәулігіне дозасында, лейкоциттер саны азайғанға дейін қабылдайды; сүйемел доза 10-15 мг/кг/тәул. құрайды. Гидромочевина СМЛ емдеуде таңдамалы дәрі деп есептеледі.

2.  - Интерферон (интрон, реаферон), 5-9 млн ӘБ аптасына 3 рет бұлшық етке егеді. Гематологиялық ремиссия науқас адамдардың 70-80% болады, патогенетикалық ремиссия - 60% болады. Сүйемел доза – 3 млн ӘБ аптасына 1-2 рет тері астына егіледі, 6 айға дейін.

Ауқымды спленомегалияда талақты сәулемен емдеу қолданылады.

Аурудың ІІІ сатысында, бласттық криз кезінде терапевтік ем шаралары жедел лейкозда қолданылатын шаралармен бірдей.

Мутантты тирозинкиназаның блокаторы гливек 400 мг/м² дозасында 28 күн бойы ішке қабылданады. СМЛ-ң бласттық кризі кезінде 600 мг/м²/тәул. дозасында қолданылады. Ісік клонын эрадикация (жою) жасамай, аурудың толық ремиссиясына қол жеткізуге болады.

Толық сауығып шығу мүмкіндігін беретін жалғыз ем – ол сүйек миын трансплантация (ауыстырып салу) жасау. Трансплантантты генетикалық ұқсас егіздің екіншісенен немесе HLA – бірдей жақын тумасынан алып салады.

Созылмалы миелолейкоздың комплексті емінде гемотрансфузия, қабынуға қарсы ем, қан кетуді тоқтату емі, дезинтоксикациялық емдер (гемосорбция, плазмосорбция, тездетілген диурез және т.б.) қолданылады, лейкоциттердің жаппай талқандалуында – аллопуринол беріледі.

Еңбек сараптамасы. Созылмалы миелолейкозбен ауыратындар, негізінен өмір бақи 2-ші топ мүгедегі болып анықталады.

Диспансерлеу. Созылмалы миелолейкозбен ауыратындарды дәрігер 14-30 күн сайын қарап, қанды тексеріп отыруы керек, айына бір рет гематолог кеңесі беріледі.

Санаторийлық-курорттық ем қолдануға болмайды.

Прогнозы жайлы емес. Ауру адам орташа есеппен 5-7 жыл өмір сүреді.