Геморрагиялық диатез

Геморрагиялық диатез – қансырағыштықтың күшею күйі. Ол көптеген тұқым қуалайтын және жүре пайда болатын ауруларда кездеседі. Геморрагиялық диатездің басты себептері:

1) қан ұю жүйесінің бұзылыстары;

2) тромбоциттердің саны мен сапасының (функциясының) өзгеруі;

3) қан тамырлары қабырғалары өткізгіштігінің артуы;

4) көрсетілген себептердің бірлесіп кездесуі.

Организмде бір жағынан қанды сұйық күйінде ұстап тұратын, екінші жағынан қан тамыры зақымданғанда және қан аққанда тез қан ұйығын түзетін гемостаз жүйесі қызмет етеді. Гемостаз жүйесі реакциясының екі типін ажыратады: қан тамыры – тромбоциттік (бірінші ретті) гемостаз және коагуляциялық (плазмалық) гемостаз.

Қан тамыры – тромбоциттік гемостаз – капилляр типті тамырлар немесе қан тамырының эндотелий қабаты болмашы зақымданғанда маңызды рөль атқарады. Коагуляциялық гемостаз организм тіндері ауқымды зақымданғанда – диаметрі үлкен қан тамырлары жарақаттанғанда маңызды рөль атқарады.

Қан тамыры – тромбоциттік гемостаз қан тамырларынан және тромбоциттерден тұрады. Гемостаздағы қан тамыры қабырғасының атқаратын рөлі эндотелийдің тромбоцит агрегациясының күшті ингибиторы простациклин өндірумен және негізгі физиологиялық антикоагулянт-антитромбин-ІІІ өндірумен, фибринолиз активаторлары мен тромбоцит агрегациясына қажет факторларды өндірумен байланысты. Сонымен қатар қан тамырының субэндотелий қабатында тромбоциттер адгезиясын және қан ұюының ішкі механизмін сергітетін коллаген орналасқан.

Тромбоциттердің бірінші ретті гемостазға қатысы олардың адгезиялық, агрегациялық қасиеттерімен және олардың бөліп шығару реакциясымен байланысты. Қан тамыры зақымданғанда тромбоциттер зақымданған жердің субэндотелий бетіне (коллагенге) жабысады (адгезия). Адгезиямен қатар тромбоциттер агрегациясы да (тромбоциттердің бір-біріне жабысып желімделуі) бой көрсетеді. Тромбоциттер агрегациясын АДФ, тромбин және басқа факторлар сергітеді. Тромбоциттер агрегациясы бөліп шығару реакциясын тудырады. Оның нәтижесінде тромбоциттерден қоршаған ортаға біршама биологиялық активті заттар бөлініп шығады – АТФ, АДФ, адреналин, серотонин, кальций, тромбоциттердің 3-ші және 4-ші факторлары, фибриноген және басқалары.

Агрегация мен бөліп шығару реакциясын реттеуге цАМФ қатысады, ол тромбоциттерде кейбір простагландиндер мен ең күшті агрегация агенті-А₂-тромбоксанның (агрегациямен қатар тамырды тарылту да әсері бар) биосинтезін қамтамасыз етеді. Тромбоциттердің тромбоксансинтездеу жүйесі мен қан тамыры эндотелийінің простациклин түзу жүйесінің арасындағы қатынас тамыріші тромб түзілу патогенезінде маңызды рөль атқарады деп есептеледі. Сонымен тромбоциттер эндотелий зақымданған жерде тромб «тығынының» қалыптасуына қатысады және вазоконстрикцияға жағдай туғызады. Онымен қатар, тромбоциттер құрамында қан ұюына қажет көптеген факторлар болады (төменде келтірілген).

Коагуляциялық гемостаз қан ұюының плазмалық және тромбоциттік факторларынан тұрады. Плазма факторларына жататындар:

І фактор – фибриноген, қан ұюдың соңғы фазасына қатысып, фибринге айналады;

ІІ фактор – протромбин, бауырда түзіледі, қан ұю процесінде тромбинге айналады;

ІІІ фактор – тромбопластин (тромбокиназа); тіндік және плазмалық тромбопластин болып бөлінеді. Плазмалық тромбопластин тек қана ұю кезінде пайда болады, қан ұюдың бірінші фазасының соңғы сатысын құрайды;

IV фактор – кальций иондары, қан ұюдың үш фазасына да қатысады;

V фактор – проакцелерин – қан ұю процесінде активті түрі - акцелеринге (VI фактор) айналады;

VI фактор акцелерин – протромбиннің тромбинге айналу реакциясын жеделдетеді;

VII фактор – проконвертин – қан ұю процесінде активтенеді, протромбиннің тромбинге айналуын жеделдетеді;

VIII фактор – антигемофилиялық глобулин – тромбопластин түзілуіне қатысады;

IX фактор – тромбопластиннің плазмалық компоненті, Кристмас факторы, антигемофилиялық глобулин В деп аталады;

X фактор – Стюарт-Прауэр факторы, протромбиназа, тромбопластин өндірілуіне қатысады; XI фактор – тромбопластиннің плазмалық ізашары, антигемофилиялық глобулин С;

XII фактор – Хагеман факторы, жанасу факторы;

XIII фактор – фибрин тұрақтатушы фактор (фибриназа), ерігіш фибриннің ерімейтін фибринге айналуына жағдай тудырады.

Тромбоциттер (табақшалар) факторлары:

1-ші – тромбин өндірілуін жеделдетеді;

2-ші – фибрин өндірілуін жеделдетеді;

3-ші – тромбопластин өндірілуін жеделдетеді;

4-ші – гепарин антагонисі;

5-ші – тромбоциттік фибриноген;

6-шы – ретрактозим;

7-ші – тромбоциттік антифибринолизин;

8-ші – серотонин;

9-шы – S-протеин, капиллярлар өткізгіштігін азайтады.

Қан ұю процесінде 3 фазаны ажыратады:

1-ші фаза – протромбиннің тромбинге айналуына қажет активті протромбиназаның қалыптасуы. Бұл фазаның басталуының (активтенуінің) екі жолын ажыратады: сыртқы жол және ішкі жол. Сыртқы жол (механизм) қанға тін тромбопластинінің енуінен басталады, ол VII және IV факторлармен қосыла отырып, X фактордың активаторын түзеді. Активтенген Х фактор IV және V факторлармен және тромбоциттің 3-ші факторымен қосыла отырып, активті протромбиназа түзеді.

Ішкі жол (механизмінің) XII фактордың бөтен бетпен (әйнек пробирка, дәнекер тінінің коллагені, антиген-антидене комплексі, катехоламиндер және басқ.) жанасқанда (түйіскенде) активті күйге келетінінен басталады. Қан ұюдың кейінгі каскад реакциясы XI, IX, VIII, X, V, III, IV факторлардың бірінен кейін бірінің тізбекті түрде активтенуінен тұрады, оның нәтижесінде де активті протромбиназа түзіледі.

Қан ұюдың алғашқы фазасына калликреинкинин жүйесінің компоненттері де (Флетчер факторы, Фитцжеральд факторы) қатысады.

2-ші фаза – тромб түзілу фазасы, активті протромбиназаның әсерінен, IV, V факторлар мен фосфолипидтің қатысуымен протромбин тромбинге айналады.

3-ші фаза – фибрин түзілу сатысы, тромбиннің әсерінен фибриноген фибринге айналады. Фибрин молекуласының тұрақтануы XIII фактордың (фибриназа) қатысуымен іске асады (ал XIII фактордың өзі тромбин әсерінен активті күйге келеді).

Организмде қан ұюды антикоагулянттар мен фибринолизден тұратын қан ұюға қарсы жүйе бақылап тұрады. Қан ұюға қарсы факторлар қан ұюға және фибринолизге тәуелді емес факторлар және протеолиз кезінде туындайтын факторлар болып бөлінеді. Ізашар факторларға І фаза антикоагулянттары – XI фактор ингибиторы, антитромбопластиндер, ІІ фазаның антикоагулянттары – антитромбин ІІІ (ол барлық қан ұю процесінің ингибиторы), ₂-макроглобулин жатады.

Қан ұю және фибринолиз кезінде түзілетін факторларға фибрин (антитромбин І), плазмин (фибринолизин) және басқалары жатады.

Ферментативтік фибринолиз жүйесінен басқа ферментативтік емес фибринолиз жүйесі болады. Ол гепариннің гормондармен комплекстік қоспаларынан тұрады, бұл тұрғыдан қарағанда әсіресе гепарин-адреналин комплексі өте активті болып келеді.

Қан ұю процесінің реттелуі рефлекторлы түрде (қанда тромбиннің пайда болуы рефлекторлы түрде антикоагулянттық активтілік пен фибринолиз активтігін тудырады) және кері байланыс механизмі (қан ұю факторлары және антикоагулянттар мен фибринолиз факторлары арасында) арқылы іске асады.

Қансырағыштықты тексеру тәсілдері. Қансырағыштықтың патогенетикалық механизмдерін анықтау үшін көптеген, бірақ көбіне мәніне қарағанда бірін-бірі қайталап отыратын тәсілдер қолданылады. Сондықтан да тексеру минумумының төмендегідей алгоритмы ұсынылған.

Тексеруді қан ағу уақытын анықтаудан (қалыпты күйде 2-5 мин.) бастайды, ол гемостаздың тромбоциттік буынының рөлін анықтауға мүмкіндік береді, оның ұзаруы тромбоциттік буынның өзгерісін көрсетеді. Шеткі қандағы тромбоциттердің санын анықтау бұрынғыдан дәлірек тұжырым жасауға мүмкіндік береді: тромбоциттер санының азаюы – тромбоцитопениялық пурпураның белгісі; егер тромбоциттер саны азаймаған болса, онда тромбоцитопатиялар туралы ой туу керек; бұл ойды дәлелдеу үшін тромбоциттердің функциональдық қасиеттерін (адгезиясы мен агрегациясы) анықтайды.

Геморрагиялық белгілер бола тұра қан ағу уақыты ұзармаған болса, онда гемостаздың плазмалық буыны өзгерген геморрагиялық диатез туралы жобалаған жөн. Бұл мақсатта протромбин уақыты (ПУ) (қалыпты күйде – 12-15 сек., немесе 80-100%), активтенген жартылай тромбопластин уақыты (АЖТУ) анықталады. ПУ ұзарып, АЖТУ қалыпты күйде (40-50 сек.) болса, қан ұю кемістігі қан ұю процесінің «сыртқы» каскадында (VII фактордың жетіспеушілігі) деп есептейді. АЖТУ ұзарып, ПУ өзгермеген жағдайда гемостаз кемістігі «ішкі» каскадта орналасқан (VIII, IX факторлар) деп есептейді. ПУ мен АЖТУ ұзарған болса, онда X, V, II (протромбин) факторлары немесе І фактор (фибриноген) жетіспейді. Әрірек дәлдеу үшін фибриноген деңгейін анықтау керек.

Егер де тромбоциттердің саны мен сапасы және коагуляциялық гемостаз көрсеткіштері өзгермеген болса, онда геморрагиялық диатездің себебі қан тамыры қабырғасының патологиясы немесе басқа себептер (мысалы, фибринолиз) деп есептеу керек.

Қан тамырлары қабырғасының өткізгіштік күйін шамамен шымшу, бұрау салу немесе манжетка сынамасының нәтижесіне қарап анықтауға болады. Манжетка сынамасы: қолға тонометр манжетасын кигізіп, оның ішіндегі қысымды с.б. 100 мм дейін көтереді. Манжетадан төмен орналасқан аймақта 10-нан көп петехия пайда болса, сынама оң мәнді деп есептеледі.

Фибринолиздік активтілікті эуглобулин ұйығының еру уақытының (қалыпты күйде 2-4 сағат) қысқаруына қарап анықтайды.

Қансырағыштықтың түрлері. Қансырағыштықтың сипаты гемостаздың бұзылған буынының түріне байланысты болып келеді. Қансырағыштықтың 5 типін ажыратады.

1. Гематомалық тип. Оған ірі буындарға, бұлшық еттерге, тері асты шел мен іш пердесі артындағы шелге және сірі қабықтарға аумақты, терең, тырсиып кернеген және ауырсыну беретін қан құйылу тән. Нерв бағаналары мен қан тамырлары басылып қалуы мүмкін. Коагулопатияларда (гемофилия, антикоагулянттар дозасы асып кеткенде және басқ.) кездеседі.

2. Петехиялы-дақты (микроциркуляциялық) тип. Болмашы ұрып алуға байланысты немесе өздігінен (спонтанды) теріге көлемі нүктеден түйреуіш басына дейінгі аралықта болатын қан құйылу тән. Мұндай қан құйылу петехия деп аталады. Петехиялармен қатар көлемі үлкен көгерген жерлер мен қанды сүйелдер де – экхимоздар пайда болады. Олар қанның тері мен кілегей қабықтарға сіңуіне байланысты туындайды. Көгергендер қысым түскен жерлерде (белбеу асты т.б.) пайда болуы да мүмкін. Петехиялар мен экхимоздар әр мезгілде пайда болып, теріге әр түрлі түс (көкшіл-қызыл түстен жасыл-сары түске дейін) береді, мұндай тері “қабылан терісі” деп аталады. Қан құйылған жерлер ауырмайды, тартылып керілген емес, айналадағы тіндерді басып тастамайды. Қансырағыштықтың бұл типі тромбоцитопениялар мен тромбоцитопатияларда кездеседі. Тромбоциттік кемістіктерде қан теріге ғана құйылып қоймайды, геморрагиялар кілегей қабықтарда да болады. Сондықтан да мұрын, қызыл иектің қанауы, жатырдан, бүйректен қан кету және хирургиялық іс-әрекеттерден кейін қан кету жиі байқалады. Гематомалар болмайды.

3. Аралас (микроциркуляциялық-гематомалық) тип. Қансырағыштықтың алдыңғы екі түрінің де белгілері болады, бірақ микроциркуляциялық тип белгілері басым болады. Көбіне тамыріші себінді қан ұюдың жедел және жеделше түрінде (ТСҚҰ синдромы) кездеседі.

4. Васкулярлық-пурпуралық тип. Петехиялар мен тері бөртпелері аяқ үстінде, іштің төменгі жағында және кеуде тұсында орналасқан. Бөртпелердің түсі ашық қызыл болып келеді, симметриялы түрде орналасады. Әр жердің кілегей қабығынан өздігінен немесе шамалы әсер еткеннен тез қан кету байқалады. Тамыр эндотелийінің иммунды және иммунды емес қабынуында – геморрагиялық васкулитте, түйінді периартериитте, инфекциялық ауруларда кездесетін васкулитте және дәрі әсерінен болатын васкулитте кездеседі.

5. Ангиомалық тип. Телеангиоэктазиялар немесе ангиомалар орналасқан жерлерден қан кету тән. Тұрақты түрде мұрын қанауы, өкпеден, асқазан-ішек жолдарынан қан кету байқалады. Сирегірек – жатырдан қан кету болады. Спонтандық және жарақат себепті қан кетулер болмайды. Қансырағыштықтың бұл түрі тұқым қуалайтын геморрагиялық телеангиэктазияларда (Рандю-Ослер ауруы) және микроангиоматоздарда кездеседі.

Классификациясы (З.С.Баркаган)

І. Тромбоцитопоэз бұзылуынан туындайтын геморрагиялық диатездер:

1. Верльгоф ауруы (идиопатиялық, иммундық тромбоцитопения).

2. Симптоматикалық тромбоцитопениялар (дәріден болатын, радиациялық, инфекциялы-токсикалық және басқалары).

3. Гланцман тромбостениясы.

4. Геморрагиялық тромбоцитемия.

5. Тромбогемолитикалық және тромбоцитопениялық пурпура (Мошкович ауруы).

ІІ. Қан ұюының бұзылуынан туындайтын геморрагиялық диатездер (коагулопатиялар):

1. Гемофилия А, В, С.

2. Гипопроакцелеринемия, гипопроконвертинемия (тромбин түзілудің бұзылуы).

3. Механикалық сарғыштықта, бауыр зақымданғанда және т.б. жағдайларда болатын гипопротромбинемия.

4. Гипо-афибриногенемия (іштен туа болған, жүре пайда болған).

5. Фибринолотикалық пурпура.

ІІІ. Қан тамырларының қабырғасы зақымданғаннан болатын геморрагиялық диатездер (вазопатиялар):

1. Геморрагиялық васкулит (Шенлейн-Генох ауруы).

2. Геморрагиялық пурпуралар (инфекциялық, токсикалық, трофикалық және басқалары).

3. Дизовариальдық пурпура (геморрагиялық метропатия).

4. С-авитаминозы.

5. Геморрагиялық телеангиэктазиялар (Рандю-Ослер ауруы, тұқым қуалайтын ангиоматоз).

6. Ангиогемофилия (Виллебранд ауруы).

IV. Тамыріші себінді қан ұю синдромы (ТСҚҰ – синдромы).