Плевриттер

Плеврит – плевра беттерінің қабынып, олардың беттерінде фибриннің түзілуі немесе плевра қуысында сипаты әр түрлі экссудаттардың жиналуы.

Этиологиясы және патогенезі. Плевриттің төмендегідей себептерін ажыратады:

Инфекциялар:

• Бактериялық пневмония

• Туберкулез

• Вирустық инфекциялар

• Саңырауқұлақтар

Инфекциялық емес плевриттер себептері:

• Қатерлі ісіктер

• Өкпе рагі

• Лимфома

• Мезотелиома

• Басқа себептер

Дәнекер тінінің жайылмалы аурулары:

• ЖҚЖ

• Ревматоидтық артрит

Басқа себептер:

• Өкпе инфарктісі (ӨАТЭ)

• Панкреатит

• Диафрагма астылық іріңдік

• Асбестоз

• Жарақат

• Дәрі қабылдау (бром криптин)

• Торакотомиядан кейінгі күй

20% жағдайда плевриттің себебін анықтау мүмкін емес. Плевра беттерінің қабынуының тікелей себептері:

а) инфекцияның плевра беттеріне оның астында орналасқан ошақтардың (пневмония, абсцесс, бронхоэктаздар, туберкулез) жанасуының нәтижесінде, инфекцияның плевра беттеріне гематогендік және лимфогендік (сирек) жолмен келуінің және инфекцияның сыртқы ортадан тікелей енуінің нәтижесінде жұғуы;

б) улы өнімдердің (эндотоксиндер, ісіктер) және протеолиз ферменттерінің (жедел панкреатит) әсері;

в) жүйелі және аллергиялық васкулиттерде плевра тамырларының зақымдануы;

г) лимфа ағу жолдарында бөгет пайда болатындықтан лимфа айналасының бұзылуы;

д) жергілікті және жалпы аллергиялық реакциялар, жалпы реактивтіліктің өзгеруі.

Барлық көрсетілген процестердің нәтижесінде қан және лимфа тамырлары қабырғаларының өткізгіштігі күшейеді, оның нәтижесінде плевра қуысында экссудат жиналады. Экссудаттың сипаты аурудың себебіне, экссудация және резорбция процестерінің жылдамдығына, экссудаттың пайда болған мерзіміне тәуелді болады.

Экссудация орташа жылдамдықта болып, резорбция сақталған болса, фибринозды (құрғақ) плеврит қалыптасады, ал егер экссудация жылдамдығы резорбция жылдамдығынан жоғары болса, немесе экссудаттың сіңіп кетуіне қабыну бөгет болса, онда плевра қуысында сұйық экссудат жиналады – серозды (серозды – фибринозды) плеврит қалыптасады. Процесс кері дамыған кезде экссудаттың сұйық бөлігі сіңіп кетеді де, фибриноздық жабындылар дәнекер тінімен алмасып, плевра беттерінде тыртықтар (шварталар) пайда болады, олар толық не жартылай плевра қуысын бітейтін болады (облитерация).

Экссудатқа іріңдік микрофлора енсе, плевра эмпиемасы дамиды. Іріңді экссудат сіңіп кете алмайды, оның плевра қуысынан шығуының екі жолы бар – іріңнің жарылған бронх қуысына ағуы немесе плевра қуысын сырттан тесіп тазалау.

Плевра карциноматозында, өкпе инфарктісінде, панкреатитте, туберкулезде және кейбір басқа ауруларда геморрагиялық экссудат жиналады.

Плевра қуысындағы экссудат өсе келе өкпені басады (өкпенің компрессиялық ателектазы туындайды) және көкірек аралығының мүшелерін қарсы жаққа қарай ығыстырады, жоғарғы қуыс веналарын басып тастайды.

Тыныс жетіспеушілігі мен жүрек әлсіздігі бой көрсетеді.

Патоморфологиясы. Плевра ісінген, оның бетінде фибринозды экссудат болады. Фибринозды экссудат не сіңіп кетеді не фиброзды тінге айналады (плевра тыртықтарына). Экссудатты плевритте плевра қуысында экссудат (жалғыз) болады.

Классификациясы

І Этиологиясына қарай:

1. Инфекциялық плевриттер [инфекциялық қоздырғышты (стафилококк, туберкулез таяқшасы т.б.) көрсету керек].

2. Бейинфекциялық плевриттер (басты себеп ауруды көрсету керек).

3. Идиопатиялық плеврит (себебі белгісіз).

ІІ Экссудаттың сипаты:

1. Фибринозды

2. Серозды

3. Іріңді

4. Серозды-фибринозды

5. Шіріктік

6. Геморрагиялық

7. Эозинофильдік

8. Холестериндік

9. Хилездік

ІІІ Даму барысы

1. Жедел

2. Қатал

3. Созылмалы

IV Экссудаттың орналасуы

1. Жайылмалы

2. Қалталанған: а) өкпе ұшында (апикальды)

б) қабырғалық (паракостальдық)

в) костодиафрагмалық

г) диафрагмалық (базальдық)

д) парамедиастинальдық

е) бөлік аралық (интерлобарлық)

Клиникасы. Плевриттер клиникасында симптомдардың үш тобын ажыратады:

1. Басты аурудың симптомдары

2. Организмнің қабыну реакциясының симптомдары (жітіфазалық синдром көрсеткіштері)

3. Плевра беттерінің зақымдану симптомдары (плевриттің өзіндік симптомдары)

Плевра беттерінің қабыну процесімен зақымдануының клиникасында 3 басты синдромды ажыратады:

а) фибриноздық (құрғақ) плеврит синдромы

б) экссудатты плеврит синдромы

в) іріңді плеврит синдромы (плевра эмпиемасы)

Құрғақ плеврит. Науқас адамның басты шағымы – жөтелген кезде, тыныс алған кезде және денені сау жаққа қарай иген кезде күшейе түсетін кеуде торының ауыруы. Диафрагмалық плевритте кеуденің төменгі жағы мен іштің жоғарғы жартысы ауырады, ауырғандық бұғана үсті аймаққа және мойынға қарай тарайды (диафрагма нервінің зақымдануы себепті). Сонымен қатар, диафрагмалық плевритте жұтынған кезде болатын ауырғандық пен ықылық байқалады. Медиастинальдық плевритте ауырғандық төс артында байқалады және дем алған кезде күшейе түседі. Науқас адам төсекте мәжбүр қалыпта болады – ауыратын жақ бүйіріне жатады. Кеуденің ауру жағы дем алғанда қалыңқы болып көрінеді, кейде қабырға аралығында сипау арқылы плевра беттерінің үйкелісін анықтауға болады. Перкуссия тәсілімен өкпенің төменгі шетінің қозғалысының шектелгенін анықтайды. Тыңдағанда тыныс әлсіреген, плевра үйкелісінің шуы естіледі. Медиастинальдық плевритте тыныс алуды тоқтатқан кезде жойылып кетпейтін плеврокардиальдық шу естіледі. Рентгенологиялық тексергенде – диафрагма күмбезінің жоғары тұрғаны, тынысты терең ішке алғанда оның қалыңқы болуы, өкпенің төменгі шеттерінің қозғалысының шектелгені көрінеді.

Экссудатты плеврит. Экссудатты плеврит жедел немесе жеделше басталады, улану белгілері болады. Кеуденің зақымданған жағында науқас салмақ сезінеді, үдемелі ентігу, кейде құрғақ жөтел болады. Науқастың төсектегі қалпы – мәжбүр қалып: ауырған жақ бүйіріне жату қалпы. Экссудатты плевриттің басты клиникалық белгісі – плевра қуысына сұйықтық жиналу синдромы: кеуденің ауырған жағының шығыңқы болып көрінуі, оның тыныс алғанда қалыңқы болуы, қабырға аралықтарының жадағайлануы; пальпация кезінде қабырға аралықтардың қарсыластығының жоғары болуы, дауыс дірілінің болмауы немесе өте әлсіреуі; сұйықтық үстінде перкуссиялық тұйық (тынық) дыбыс, оның жоғарғы шегі омыртқа жотасынан қия артқы аксилярлық сызыққа дейін көтеріліп, кейін қия төмен төске түсуі (Дамуазо-Соколов сызығы). Дамуазо-Соколов сызығы мен осы сызықтың ең жоғарғы нүктесінен омыртқа жотасына дейін жүргізілген горизонтальды сызықтың және осы екі сызықтың ортасындағы омыртқа жотасының бөлігінің арасында, өкпенің компрессиялық ателектазының нәтижесінде туындайтын, перкуссиялық дабыл дыбысының реңі бар өкпе дыбысы анықталады (Гарлянд үшбұрышы). Көкірек аралығының сау жаққа ығысуына байланысты Раухфус-Грокко үшбұрышы пайда болады, ол омыртқа жотасымен, диафрагмамен және Дамуазо-Соколов сызығының жалғасымен шектелген. Раухфус-Грокко үшбұрышының үстінде перкуссиялық өкпе дыбысының тұйықталғаны анықталады.

Сұйықтықтың үстінде везикулалық тыныс әлсіреген немесе әлсіз бронх дыбысы естіледі (сұйықтықтың мөлшері онша көп болмаған жағдайда), егер жиналған сұйықтық көп болса, онда тыныс естілмейді; бронхофония әлсіреген немесе естілмейді.

Қосымша тексерулер.

Рентгенологиялық тексергенде жоғары жағының қия шекарасы бар гомогенді қарайғандық, көкірекаралығының сау жаққа қарай ығысуы көрінеді. Сұйықтықтың көлемі онша көп болмаса, ол тура проекцияда қабырға-диафрагма синусын, қапталдық проекцияда артқы синусты алып жатады, диафрагма күмбезі жоғары орналасқан.

Ультрадыбыстық зерттеу шектелген сұйықтықтарды анықтауда басты әдіс болып есептеледі. Ол бар сұйықтықтың көлемін және сипатын (серозды және іріңді) анықтауға мүмкіндік береді.

Плевра пункциясы (плевраны тесу) плевра қуысында сұйықтықтың барын және оның сипатын анықтауға, сұйықтықтың сипатына қарап патологиялық процестің себебін анықтауға мүмкіндік береді.

Плевра пункциясын жасау көрсетпелері (шарттары): а) себебі белгісіз экссудатты плеврит; б) үдемелі тыныс жетіспеушілігі. 10-шы кестеде транссудат пен экссудаттың айырмашылық белгілері келтірілген.

10-кесте