Кенеттен болатын коронарлық өлім

ДДҰ анықтамасы бойынша кенеттен болатын өлімге бұған дейін сау адамдарда болған өлімді немесе қанағаттанарлық күйде болған ауру адамдарда себеп аурудың белгілері көрініс бергеннен кейін 1-6 сағат ішінде болатын өлімді жатқызады. Жүрек ауруы себепті кенеттен болған өлімді жүректен болған кенет өлім деп атайды. Басым көп жағдайда (90%) кенеттен болатын өлімнің себебі ЖИА болатындықтан кенеттен болатын өлімді кенеттен болатын коронарлық өлім деп атайды. Жүректен болған кенет өлім мен кенеттен болатын коронарлық өлімдердің клиникаларында ешқандай айырмашылық болмайды. Сондықтан да бұл ауруды әрі қарай сипаттағанда жүректен болған кенет өлім деп атаймыз.

Этиологиясы және патогенезі. Жүректен болатын кенет өлім жүректің кез-келген ауруынан болуы мүмкін. Бірақ көп жағдайда ол ЖИА байқалады.

ЖИА ауруынан басқа кенет болатын кардиальдық өлімнің себептеріне жататындар: миокардиттер, кардиомиопатиялар (әсіресе гипертрофиялық кардиомиопатия), тәж артерияларының ауытқулары (аномалиялары), жүректің клапандық ақаулары, жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің іштен туа болған бұзылыстары (ұзарған QT – аралығының синдромы т.б.), сол жақ қарыншаның гипертрофиясын тудыратын аурулар т.б.

Кенеттен болатын өлімнің туындауына жағдай туғызатын қауіпті факторлар:

а) ЖИА барлық қауіпті факторлары;

б) күш түскенде миокард ишемиясы белгілерінің болуы;

в) жүрек әлсіздігі белгілерінің болуы;

г) жоғарғы градациялы жүрек ырғағының бұзылысы;

д) сол жақ қарынша гипертрофиясының ЭКГ – белгілері.

Жүректен болатын кенет өлімге түрткі болатын факторларға (бастауыш факторға, «триггерлік» факторға) жататындар:

1) денеге күш түсу (миокардтың оттегін жедел қажет етуінен болатын миокардтың жедел ишемиясы);

2) вегетативтік тонустың дисбалансын (симпатикалық бөлімнің басым болуын) тудыратын психоэмоциональдық стресс;

3) улы факторлар (алкаголь) және дәрілер (QT интервалын ұзартатын І кластың антиаритмиялық дәрілері);

4) миокард метаболизмінің бұзылуы, әсіресе гипокалиемия мен гипомагниемия.

Жүректен болатын кенет өлімнің механизмдері:

1) қарыншалардың фибрилляциясы және дірілі;

2) қарыншалардың асистолиясы;

3) жүректің электромеханикалық диссоциациясы.

Кенеттен болатын өлімнің механизмі 80-88% жағдайда қарыншалардың жыбыры мен дірілі болады; брадиаритмия немесе асистолия 15-20% жағдайда кенеттен болатын өлімнің механизмін құрайды.

Қарыншалар фибрилляциясының (жыбыры) алдында қарыншалық жүрек ырғағы бұзылуының мынандай түрлері кездеседі: а) қарыншалық тахикардия

б) torsades de pointes түріндегі қарыншалық тахикардия

в) қарыншалық экстрасистолиялар немесе қарыншалық

тахикардияның қысқа ұстамасы

Қарыншалар жыбыры мен дірілі көбіне миокардтың ишемиясы нәтижесінде симпатикалық нерв жүйесі белсенділігінің күшеюімен және қанда катехоламиндердің көбеюімен байланысты туындайды.

Бірінші ретті асистолияны ауыр гипоксия мен миокард инфарктісінде болатын электролиттік өзгерістер және антиаритмиялық дәрілер тудырады.

Электромеханикалық диссоциация қалыпты ЭКГ комплекстеріне қарамастан жүректен қан айдау процесінің тиімсіздігімен сипатталады. Электромеханикалық диссоциацияның негізгі пайда болу механизмі сол жақ қарыншаның систолалық және диастолалық функцияларының бұзылуы болып табылады. Ал систолалық және диастолалық функциялардың бұзылуында ацидоз, миокардта АТФ пен креатин – фосфаттың азаюы және кальцийдің клеткаішілік алмасуының бұзылуы белгілі рөль атқарады. Электромеханикалық диссоциацияның алдында парасимпатикалық тонустың өте жоғары көтерілуі жиі байқалады.

Клиникасы. Кенеттен болатын өлімнің басты диагностикалық критерийлері:

• сананың болмауы;

• тыныс алудың тоқтауы немесе кенеттен агональды типті тыныстаудың (шулы, жиі тыныстау) пайда болуы;

• ұйқы артериясында пульстің болмауы;

• қарашықтардың кеңуі (есірткі қабылдамаған болса, нейролептоанальгезия жасалмаған болса, наркоз берілген болмаса, гипогликемия жоқ болса).

Қосымша критерийлер:

• жүректің бірінші ретті тоқтауында беттің қуқыл-сұрғылт тартуы байқалады;

• тыныстың бірінші ретті тоқтауында цианоз болады.

Практикалық жағынан тірі кезде қауіпті өлім жаршыларын – кенеттен болатын коронарлық өлімнің предикторларын анықтау өте маңызды. Бұл жағдайда мезгілінде қолданған шаралар мезгілсіз өлімнің алдын алуға көмектеседі. Ондай жаршыларға себепсіз әлсіздік, қызметке қабілеттіліктің төмендеуі, ұйқы қашу және ентікпе жатады. Кенеттен болатын өлім предикторларына кенеттен естен тану, анамнезде қарыншалар фибрилляциясының болуы, тұқым қуалаушылық (қандас тумаларда кенеттен өлімдер болуы), қарыншалық экстрасистолиялар (жиі, политопты, топтасқан, ерте) мен ЭКГ-да ST сегментінің депрессиясы да жатады.

Кенеттен болатын өлім жаршылары болған жағдайда орындалуға тиіс тексерулер: Эхо - және вентрикулография, күш түсіру сынамалары, ЭКГ холтерлік мониторлау, электрофизиологиялық тексерулер, липид алмасу көрсеткіштерін анықтау.

Емі. Алғашқы – шұғыл көмекке 3 компонент (А В С ережесі) кіреді:

А – Aireway open (ауаға жол аш)

B – Breath for isetum (зақымданғанға тыныс беру)

C – Circulation his blood (қан айналысы)

Тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру үшін қолданылатын шаралардың орындалу реті:

• зақымданған адамды қатты жерге бас жағын төмен жіберіп жатқызу;

• зақымданғанның басын мойын деңгейінде шалқайтып, оның төменгі жағын алға тартып, шығару;

• ауыз қуысын тіс протездерінен, кілегейден, құсықтан тазарту.

Тыныс жолдарының өткізгіштігін қамтамасыз еткеннен кейін бірден өкпені жасанды желдендіруге (ауыздан – ауызға тыныс беру тәсілі, ауыздан – мұрынға тыныс беру тәсілі қолданылады немесе тыныс аппараты қолданылады) және жүректің сырттай массажын жасауға кіріседі.

Қолданылған шаралар тиімді болған жағдайда ұйқы артериясында пульс пайда болады, қарашықтар тарылады, цианоз бен қуқылдық жойылады, систолалық қан қысымы с.б. 80 мм дейін және одан жоғары көтеріледі, көз алмасының, аяқ-қолдың, бастың қимылы пайда болады, тыныс алу мен жүректің қызметі қалпына келеді, аз уақытта науқастың санасы оралады.

Көмек көрсетудің екінші сатысында шешілетін сұрақтар:

• ЭКГ көмегімен жүректің тоқтау түрі анықталады;

• қан айналысы тиісті қалпына келтіріледі;

• спонтанды тыныс қалпына келтіріледі;

• дәрілік ем тағайындалады.

Асистолия мен электромеханикалық диссоциацияда жүректің сыртқы массажын жалғастыра отырып жүректі дәрімен стимуляциялайды. Ол үшін 0,1% адреналиннің 1-3 мл натрийдың изотониялық ертіндісінде 1:9 қатынасында ерітіп оған 0,1% атропин сульфаты ертіндісінің 1 мл, 10% кальций хлоридының немесе глюконатының 3-4 мл қосып, барлығын бір шприцпен жүректің ішіне егеді.

Жүректің сыртқы массажы мен медикаментозды стимуляция тиімсіз болса, қуыстық электрод көмегімен электрокардиостимуляция жасайды.

Қарыншалардың фибрилляциясында электрлік дефибрилляция жасалынады. Разрядтың бастапқы кернеуі 4,5 кВ болады. Жүректің сыртқы массажы мен жасанды тыныс нәтижесіз болған жағдайда дефибрилляцияны қайталап жасайды. Әр қайталаған сайын разрядтың кернеуін 1000 В көбейтіп отырып, максимальды кернеуді 7000 В жеткізеді.

Әр дефибрилляцияның алдында орталық вена катетеріне, вена ішіне лидокаинннің 80-120 мг немесе новокаинамидтің 10% - 10 мл егіліп отырылады.

Синус ритмі қалпына келгеннен кейін қарыншалық органикалық экстрасистолиядағы сияқты сүйемел антиаритмиялық ем қолданылады.

Кенеттен болатын өлімнің предикторларын анықтаған жағдайда, науқас адамды мұқият тексеруден өткізіп, қарқынды антиангинальдық, антиаритмиялық, антиагреганттық ем қолданылады, керек болған жағдайда антисклероздық ем де жасалады.