Антиаритмиялық дәрілердің “Сицилиан гамбиті” классификациясы

Дәрілер	Каналдар					Рецепторлар				АТФ-аза
	Na^+			Са^2+	К^+			м2	Р
	т	о	б
Лидокаин	+
Мексилетин	+
Морацизин	+++
Новокаинамид		+			++
Дизопирамид		++			++			+
Хинидин		++			+++	+		+
Пропафенон		+++					++
Энкаинид			+++
Бепредил	+			+++	++
Верапамил	+			+++		+
Дилтиазем				++
Бретилий тозилаты					+++	а/а	а/а
Соталол					+++		++
Амиодарон	+			+	+++	++	++	++
Ибутилид	А				+++
Пропроналол	+						+++
Аденозин									А
Дигоксин								А		+++

Ескерту: + - оң мәнді (сергітуші) әсер: әлсіз +, орташа ++, күшті +++, А – агонистік әсер, а/а – антагонистік әсер;

Рецепторлар: ,  - адренергиялық, М – мускариндік; Р – пуриндік; натрий каналдары – тез (300 mc), орташа (300-1500 mc), баяу (1500 mc жоғары); тез – т, орташа – о, баяу – б, АТФ-аза – Na, K – АТФ-аза.

Көптеген аритмияның патогенезін зерттеуге мүмкіндік беретін жүрекішілік электро-физиологиялық зерттеуді кең қолдану мүмкіншілігі жоқ. Ал, белгілі инвазивті емес әдістер әзірше клиникалық жағдайда көптеген аритмияның механизмін анықтауға мүмкіндік бермейді. Сондықтан да қазіргі уақытқа дейін антиаритмиялық дәрілер эмпириялық жолмен таңдап алынады.

Антиаритмиялық дәрілерді таңдауда белгілі бір көмек көрсететін әдістерге фармакологиялық сынамалар, ЭКГ-ны холтерлік бақылау, мөлшерлі күш түсіру сынамасы (велоэргометрия, тредмил), жүрекшелерді өңеш арқылы стимуляциялау жатады.

Аритмияларды дәрісіз емдеу әдістері

Аритмияны дәрісіз емдеу әдістеріне жататындары:

1. Хирургиялық әдіс.

2. АВ-құраманың, өткізгіштіктің аномальдық жолдарының және аритмогендік ошақтар-дың радиожиілікті катетерлік абляциясы (талқандау).

3. Электрлік стимуляция.

4. Электрлік кардиоверсия – дефибрилляция.

Хирургиялық емдеу әдістері макрориентери тұзақтарын үзу немесе аритмияның анатомиялық субстратын жою үшін қолданылады. Көбіне хирургиялық ем WPW синдромында және пароксизмальды қарыншалық тахикардияда қолданылады. Одан басқа, хирургиялық ем атриовентрикуляр – түйінді реципрокты тахикардияны, жүрекшелік тахикардияны, жүрекше-лер дірілін емдеу үшін қолданылады.

Аритмогендік зонада орындалатын хирургиялық әрекеттер эндокард жағынан жасалады, себебі қарыншалық тахикардияның re-entry тізбегі көбіне эндокард астында орналасады. Лазерлік фотокоагуляция, эндокардтың криодеструкциясы, оралма вентрикулотомия, субэндокардиальды резекция қолданылады. Хирургиялық емнің тиімділігі 75-85%, өлім 10-20% жағдайда кездеседі.

Радиожиілікті катетерлік деструкция (абляция) – жоғары жиілікті энергия қолданып, аритмогендік аймақты эндокардиальды катетерлік талқандау әдісі. Абляцияны наркозсыз орындайды. Әдіс қолданылатын жағдайлар: 1) жүрекшелік пароксизмальды тахикардия; 2) жүрекшелер дірілі; 3) реципрокты АВ – түйінді пароксизмальды тахикардия; 4) WPW – синдромында болатын реципрокты қарыншаүстілік тахикардия.

Электрокардиостимуляция (ЭКС) – ырғақтың жасанды жетекшісі (электрокардиостимулятор) өндіретін электр импульсін жүректің бұлшық етінің белгілі бір аймағына беру арқылы жүректің жиырылуын тудыратын әдіс. Электрлік стимуляция уақытша және тұрақты болып бөлінеді. Уақытша электрокардиостимуляция негізінен шұғыл көмекті қажет қылатын клиникалық жағдайларда қолданылады:

• қарыншаүстілік және қарыншалық тахиаритмияларда;

• гемодинамикалық маңызды брадикардия және асистолия тудыратын өткізгіштіктің бұзылыстары;

• өмірге қауіпті аритмиялар мен асистолия (мысалы миокард инфарктісінде) дамуының қаупі жоғарылағанда.

Созылмалы симптоматикалық брадикардияларда тұрақты ЭКС қолданылады. Көбіне тұрақты ЭКС синус түйінінің әлсіздігі синдромында, атриовентрикулярлық өткізгіштік бұзылғанда, жыбыр аритмиясында, синкопальдық (талма) күйлерде, вазо – вагальдық брадикардияларда (мыс., каротид синусы синдромында) қолданылады.

Электрлік кардиоверсия (дефибрилляция) – жүректің ырғағын қалпына келтіру үшін оған кеуде арқылы (трансторакальды) жоғарғы энергияға (50-ден 400 Дж дейін немесе 2,5-нан 7,0 кВ дейін) ие электр разрядымен әсер ету әдісі. Бұл қарыншалар фибрилляциясын тоқтататын жалғыз әдіс, сондықтан оның екінші аты – дефибрилляция деп аталады.

Кардиоверсия үшін арнайы құралдар – дефибриляторлар қолданылады. Бұл әдіс басқа тахиаритмиялардың бәрін тоқтатуға мүмкіндік береді. Тахикардияның қандай түрі болмасын ауыр клиникалық синдромдар (коллапс, өкпе шемені, аритмиялық шок, талма) беретін болса, немесе оларды дәрі көмегімен тоқтату мүмкін емес болса, немесе антиаритмиялық дәрілерді беруге қарсы көрсетпелер болса, онда шұғыл кардиоверсия қолданылады. Жоспарлы кардиоверсия жүрекшелер дірілі мен фибрилляциясының созылмалы түрлерінде қолданылады.

Соңғы жылдарда имплантация жасалатын кардиовертер (ИКД) (құрамында электрокардиостимулятор және іштей автоматты кардиоверсия – дефибрилляция блогы бар) қолда-нылып жүр. Құрал емдеу әдісін автоматты түрде анықтайды. Брадикардияда электрокардиостимуляция қолданылады, қарыншалық тахикардияда антитахикардиялық стимуляция немесе аз энергиялы кардиоверсия, қарыншалар фибрилляциясында – дефибрилляция қолданы-лады.

ИКД қолдану көрсетпелері:

1) ең болмағанда бір рет қан айналысы тоқтауының себебі болған қарыншалық тахикардия;

2) дәрі көмектеспейтін немесе дәрімен емдеу мүмкін емес, өздігінен пайда болған, немесе сыртқы ықпал әсерінен пайда болған қарыншалық тахикардия;

3) кенеттен өлімнің жоғары дәрежелі қаупі бар науқастар (сол жақ қарыншадан айдалатын қан фракциясының өте аз болуы).

Рефлекторлық емдеу әдістері негізінен суправентрикулярлық пароксизмальдық тахикардияда қолданылады. Кезбе нервті рефлекторлы қоздыру әдістері (вагус сынамалары) қолданылады:

1) Чермак-Геринг тәсілі – каротидтік синусты (ұйқы қойнауларын) кезекпе-кезек массаж жасау;

2) Вальсальва тәсілі – дауыс саңылаулары жабық күйде сыртқа тыныстау қимылын жасау (күшену);

3) Мюллер тәсілі – дауыс саңылауы жабық күйде тынысты ішке алу қимылын жасау;

4) жұтқыншақты механикалық тітіркендіру – құсу рефлексін тудыру.

Даньини-Ашнер тәсілі (көз алмаларын басу) көз торының сылыну қаупін тудыратындықтан қолданылмайды.