Жүрек аритмиялары Экстрасистолия

Экстрасистолия (ЭС) – жүректің немесе оның бөліктерінің мезгілінен бұрын қозуы және жиырылуы. Экстрасистолия – аритмияның ең жиі түрі.

Этиологиясы. Себептеріне қарай экстрасистолияның функциональдық, органикалық және токсикалық (улану себепті) түрлерін бөледі.

Функциональдық (дисрегуляторлық) экстрасистолиялар гиперадренергиялық және вагустық болып бөлінеді. Гиперадренергиялық экстрасистолия неврозда, эмоциональдық стрес-терде, кейбір әсерлерге (кофеин, никотин) үстеме сезімталдық болғанда туындайды. Көбіне тахикардия фонында кездеседі (тахи - тәуелді ЭС).

Вагустық немесе нейрорефлекторлы ЭС парасимпатикалық нерв жүйесі тонусының рефлекторлы көтерілгенінде (ұйқы, тамақ қабылдау, іш қуысы органдарының патологиясы т.б.) пайда болады, негізінен брадикардия фонында кездеседі (бради - тәуелді ЭС). ЭС сау адамдарда да болады.

Органикалық ЭС миокардтағы терең морфологиялық өзгерістер нәтижесінде (ЖИА, АГ, жүрек ақаулары, миокардиттер, кардиомиопатиялар, қан айналысы жетіспеушілігі т.б.) туындайды.

Улану текті (токсикалық) ЭС қызба күйлерде, дигиталиспен уланғанда, маскүнемдікте, антиаритмиялық препараттар әсерінен пайда болады.

Патогенезі. ЭС-ң басты электрофизиологиялық механизмдері – эктопиялық re-entry ошағының пайда болуы және триггерлік белсенділік (активтілік).

Классификациясы

1. Эктопиялық ошақ орнына қарай: қарыншаүстілік және қарыншалық ЭС.

2. Экстрасистолия ошақтарының санына қарай: монотопты және политопты ЭС.

3. Экстрасистолияның түріне қарай: моноформды және полиформды ЭС.

4. Тығыздығына қарай: бірен-саран, жұптасқан, топтасқан ЭС және тахикардия парок- сизмдері.

5. Кезеңділігіне қарай: спорадиялық және жүйелі ЭС.

6. Диастолада пайда болу мерзіміне қарай: ерте, орташа, кеш ЭС.

7. Жиілігіне қарай: сирек, орташа жиілікті, жиі ЭС.

Эктопиялық ошақтың орнына қарай суправентрикулярлық және вентрикулярлық ЭС ажыратады. Суправентрикулярлық (қарыншаүстілік) ЭС өз кезегінде жүрекшелік және АВ-құрамасынан шыққан ЭС болып бөлінеді.

ЭС ошағы санына қарай монотопты және политопты ЭС ажыратады. Монотопты ЭС бір эктопиялық ошақтан шығады және экстрасистолия алды тіркесу аралығының яғни соңғы кезекті комплекс пен мезгілінен бұрын туындаған эктопиялық комплекс арасындағы аралықтың тұрақтылығымен сипатталады; бұл аралық жүрекшелік экстрасистолияда РР аралығына қарап, экстрасистолияның басқа түрінде RR аралығына қарап анықталады; бұл аралықтың қалыпты күйдегі ауытқулары ЭКГ-ның бір тіркемесінде 0-15% немесе 0,04-0,08 с аспайды. Политопты экстрасистолалар бірнеше эктопиялық ошақтан шығады, онда ЭКГ-ң бір тіркемесінде тіркесу аралығы әр түрлі болып келеді.

Түріне қарай ЭС моноформды және полиформды болып бөлінеді. Моноформды ЭС – ЭКГ-ң бір тіркемесіндегі түрі бірдей болатын экстрасистолалар. Полиморфты ЭС – бір тіркемеде түрлері әр түрлері болатын экстрасистолалар.

Полиморфты экстрасистолалардың әр түрлі эктопиялық ошақтардан шығуы міндетті емес, олар монотопты да болуы мүмкін (бұл жағдайдағы QRS комплекстері морфологиясының әр түрлі болуы монотопты экстрасистолалардың ең ерте пайда болатындарының кейбірінің абберациялық өткізілетінімен түсіндіріледі).

Тығыздығына қарай ЭС бірен-саран, жұптасқан (екі ЭС бірден – куплеттер), топтасқан (үш экстрасистола қатар триплеттер және басқалары) болып келеді. Топтасқан ЭС (3 және одан көп ЭС қатарынан болуы) тахикардия пароксизмі деп аталады.

Кезеңділігіне қарай спорадиялық және жүйелі ЭС ажыратады. Спорадиялық ЭС жүйелі түрде пайда болмайды. Жүйелі экстрасистолияларда эктопиялық комплекстер заңды түрде бір синустық комплекстен кейін (бигеминия), екі синустық комплекстен кейін (тригинемия), үш синустық комплекстен (квадригеминия) кейін келіп отырады. Жүйелі экстрасистолия аллоритмия деп аталады.

Пайда болу мерзіміне қарап, ерте экстрасистолияларды (экстрасистолалық R алдыңғы кезекті қарыншалық комплекстің Т тісшесінің үстіне барып түседі, «Т үстіндегі R» деп аталады), орташа мерзімді ЭС (ЭС диастоланың алғашқы жартысында анықталады), кеш экстрасистолияны (ЭС диастоланың екінші жартысында пайда болады) ажыратады.

Жиілігіне қарай сирек (1 минутта 5 ЭС аз), орташа жиіліктегі (1 минутта 6-дан 15-ке дейін ЭС) және жиі (1 минутта 15 экстрасистоладан көп) экстрасистолия болады.

Постэкстрасистолалық үзіліске қарай, толық компенсаторлық үзіліс бар және толық емес компенсаторлық үзілісі бар экстрасистолияларды бөледі.

Компенсаторлық үзіліс – ЭС-дан бастап, одан кейінгі қалыпты ырғақтың P-QRST цикліне дейінгі аралық. Толық емес компенсаторлық үзіліс жүрекшелік және АВ-құрамасынан шығатын экстрасистолияларда болады, ол эктопиялық импульс синус түйініне жетіп, оны разрядтау қажет уақыт пен синус түйінінде кезекті синустік импульсті әзірлеуге қажет уақыттан тұрады. Толық компенсаторлық үзіліс – қарыншалық экстрасистолиядан кейін пайда болатын үзіліс, мұндағы екі синустық комплекстер P-QRST арасындағы қашықтық (экстрасистолия алдындағы және экстрасистолия артындағы) қалыпты ырғақтың RR аралығының екі еселенген мөлшеріне тең болады.

Клиникасы. ЭС көбіне белгісіз дамиды. Көбіне науқас адам кеуде ішінде қатты соққыны сезеді, шалыс соғу, жүрек тұрып қалған сияқты сезімдер болады, бас айналуы, кеуденің ауыруы, ентігу байқалады.

Пульсті тексергенде мезгілінен бұрын пайда болатын солқылдар немесе кезекті пульстің түсіп қалуы, сирегірек – пульс тапшылығы (дефицит) анықталады. Аускультацияда кезектен тыс әлсіз тондар естіледі, одан белгілі бір үзілістен кейін, экстрасистоладан кейінгі бірінші қарыншалық комплекске сәйкес келетін, жүректің күшейген тондары естіледі.

Науқас адамды тексеріп қараған кезде экстрасистоланың себебі туралы мәлімет алуға болады. Функциональдық экстрасистолаларға тән белгілер: көрініп тұрған органикалық патологияның болмауы, невроздық симптоматика белгілерінің (психоэмоциональдық тұрақсыз-дық, тез ренжігіштік т.б.) болуы, ЭС-ның жүйке тозуымен байланысының болуы, вегетативтік нерв жүйесі дисфункциясы белгілерінің болуы, функциональдық экстрасистолалардың күш түскен кезде жойылып кетуі. Органикалық экстрасистолияларда органикалық аурулардың (ЖИА, ГА, жүрек ақаулары т.б.) белгілері болады.

Жиі политопты және топтасқан қарыншаүстілік ЭС жыбыр аритмиясын немесе жүрекшелік тахикардияларды тудырады. Ерте топтасқан қарыншалық ЭС қарыншалық тахикардияның және қарыншалар фибрилляциясының дамуына түрткі болады.

Емі. Емді экстрасистоланың пайда болу тегіне, түріне және болжамына қарап іске асырады. ЭС-ң кез келген түрін емдеуде түрткі факторларды жою мен негізгі себеп ауруларды емдеудің маңызы зор.

Миокардтың органикалық аурулары жоқ жағдайда кездескен клиникалық белгілері жоқ ЭС емді қажет етпейді.

Функциональдық (нейрогендік) ЭС емдеу шараларына еңбек және демалыс тәртібін сақтау, диетаны сақтау, жүйелі түрде спортпен шұғылдану, психотерапия, транквилизаторларды қолдану жатады.

Антиаритмиялық препараттарды тағайындау көрсетпелері: 1) ауыр субъективтік сезімдер (жүректің шалыс соғуы, жүректің тұрып қалуы, үрейлену сезімдері); 2) миокардтың органикалық ауруларының және миокардтың жиырылу функциясының әлсіреуінің фонында кездесетін жиі қарыншалық экстрасистолалар; 3) гемодинамикалық бұзылыстар тудыратын экстрасистолалар.

ЭС-ң әр түрін емдеу сәйкес бөлімдерде келтірілді.

Суправентрикулярлық экстрасистолия

Жүрекшелік экстрасистолия – жүрекшеде кезектен тыс пайда болған импульстің әсерінен жүректің мезгілінен бұрын қозуы.

Жүрекшелік экстрасистолияның ЭКГ-лық белгілері:

1. Р тісшесінің және одан кейінгі QRST комплексінің мезгілінен бұрын кезектен тыс пайда болуы.

2. Экстрасистоладағы Р тісшесінің полярлығының өзгеруі немесе деформациясы.

3. Синус түйінінен шыққан QRST комплексіне ұқсас өзгермеген қарыншалық экстрасистолалық комплекстің болуы.

4. Толық емес компенсаторлық үзілістің болуы.

Пайда болған орнына байланысты экстрасистолия әр түрлі болады. Жоғары бөліктен шыққан экстрасистолиядағы Р тісшесі қалыпты күйден онша өзгеше болмайды. Ортаңғы бөліктен шыққан экстрасистолиядағы Р тісшесі деформацияланған, төменгі бөліктен шыққан экстрасистолияда Р тісшесі теріс мәнді болады. Сол жақ жүрекшеден шыққан экстрасистолияда I, avL, V_5-6 тіркемелерінде теріс мәнді Р тісшесі болады. Оң жақ жүрекшенің төменгі және ортаңғы бөлігінен шыққан экстрасистолияда II, III, avF тіркемелерінде теріс мәнді Р тісшесі болады, бірақ І стандарттық тіркемеде – оң мәнді Р тісшесі болады.

Бөгеттелген жүрекше ЭС – бұл жүрекшеден шығатын, ЭКГ-да тек Р тісшесі болатын және одан кейінгі экстрасистолалық қарыншалық QRST комплексі болмайтын электросистолия.

АВ – құрамадан шығатын экстрасистола – АВ – құрамасында орналасқан автоматизмнің гетеротоптық ошағынан шығатын мезгілінен бұрын қозудың нәтижесінде пайда болатын кезектен тыс қарыншалық комплекстер. АВ – құрамасында пайда болған эктопиялық импульс екі бағытта тарайды: жоғарыдан төмен қарыншалардың өткізгіш жүйесі бойымен және төменнен жоғары (ретроградты) жүрекшелер бойымен.

ЭКГ-лық белгілері:

1. ЭКГ-да кезектен тыс өзгермеген қарыншалық QRS комплексінің пайда болуы. Ол синус түйінінен шығатын басқа QRS комплексіне ұқсас болады (абберация болмаған жағдайда).

2. Экстрасистолалық QRS комплексінен кейін ІІ, ІІІ, avF тіркемелерінде теріс мәнді Р тісшесінің болуы немесе Р тісшесінің болмауы (Р мен QRS бір-бірімен қосылып кетуі).

3. Толық емес компенсаторлық үзілістің болуы.

Егер экстрасистолалық импульс жүрекшеден бұрын қарыншаға жететін болса, теріс мәнді Р тісшесі экстрасистолалық QRST комплексінен кейін орналасады. Егер импульс жүрекше-лер мен қарыншаларға бір мезгілде жететін болса, онда Р тісшесі QRS комплексімен қосылып кетіп, ЭКГ-да көрінбейтін болады.

Жүрекшелік экстрасистола мен АВ-құрамасының экстрасистоласының абберанттық түрі болады. Ол Гис будасының оң жақ сабағының немесе оның басқа тарамдарының функциональдық блокадасында пайда болады. Бұл жағдайда экстрасистолалық комплекс кеңейген, жарықшақтанған және деформацияланған болып келеді, Гис будасы сабақтарының блокадасындағы немесе қарыншалық экстрасистоладағы QRS комплексіне ұқсас болады.

Суправентрикулярлық ЭС сау адамдарда да кездесуі мүмкін. Жүрекшелердегі айқын морфологиялық өзгерістердің фонында пайда болған органикалық экстрасистолалар жүрекшелер фибрилляциясы пароксизмінің немесе суправентрикулярлық тахикардияның ізашары болуы мүмкін.

Емі. Антиаритмиялық емді таңдағанда жедел фармакологиялық сынаманың нәтижесін есте ұстау керек: дәрінің жарты дозасын қабылдағаннан кейін 1,5-3 сағат өткенде ЭС жойылып кетсе немесе екі есе азайса, онда сынама оң мәнді болғаны. Сынама әсері ұзартылған дәрілермен және кордаронмен қойылмайды.

Дәріні тағайындағанда, оның қандай эктопиялық ошақтан шығатын экстрасистолияға әсер ететінін ескереді.

Тек қарыншаүстілік ЭС немесе қарыншаүстілік ЭС-ға басым әсерлі дәрілерге жататын-дар:

• верапамил 40-80 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі;

• кардил 60 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі;

• прокорум 50-100 мг-нан тәулігіне 2-3 рет беріледі;

• корданум 50-100 мг-нан тәулігіне 3 рет беріледі;

• спесикор 50-100 мг-нан тәулігіне 1-2 рет беріледі;

• сектраль 200-400 мг-нан тәулігіне 1-2 рет беріледі;

• атенолол 50-100 мг-нан тәулігіне 1 рет беріледі;

• коргард 40-80 мг-нан тәулігіне 1 рет беріледі;

• тобанум 5-10 мг-нан тәулігіне 2-3 рет беріледі.

Антиаритмиялық дәрілердің тиімділігінің критерийлері:

• экстрасистолалардың жалпы санының 50-70% азаюы;

• жұптасқан экстрасистолалардың 90% азаюы;

• топтасқан экстрасистолалардың толық жойылуы.

Қарыншаүстілік экстрасистолияда төмендегідей сатылы ем қолданылады (қан айналысының жетіспеушілігі мен блокадалар болмаған жағдайда).

І саты немесе таңдамалы дәрілер – кальций антагонистері: верапамил (изоптин, финоптин, фаликард), кардил (дилтиазем, андизем, ангизем, кортизем, диакордин), прокорум.

ІІ саты немесе жақын резерв дәрілері – бета адреноблокаторлар: корданум (талинолол), спесикор (метопролол, бетолак, лопрессор, пресолол), коргард (надалол), тенормин (атенолол, атенол, тенолол, катенол, атенобене), спектраль (ацебуталол), тобанум (хлоранолол).

ІІІ саты немесе алыс резерв дәрілері төмендегідей реттілікпен тағайындалады:

а) тиімділігі автоматизмнің гетеротопты ошағының орнына тәуелді бета – адре-ноблокаторлар: анаприлин (обзидан, пропранолол, индерал, пропранур, пропра), тразикор (окспренолол), вискен (пиндалол), бета – пресин (пентобуталол);

б) боннекор (тирацизин);

в) депо – хинидин дәрілері – кинилентин (кинидин – дурулес, киникард, хинипэк).

IV саты – антиаритмиялық дәрілердің құрама емі.

Қарыншалық экстрасистолия (ҚЭ) – қарыншалардың өткізгіш жүйесінің әр жерінен шыққан импульстердің әсерінен жүректің мезгілінен бұрын қозуы.

ЭКГ-лық белгілер:

1. Өзгерген қарыншалық QRS комплексінің ЭКГ-да мезгілінен бұрын пайда болуы;

2. Экстрасистолалық QRS комплексінің анағұрлым кеңуі (0,12 с дейін және одан да жоғары) мен деформациялануы;

3. Экстрасистоланың RS-T сегменті мен Т тісшесінің QRS комплексінің негізгі тісшесіне дискордантты орналасуы;

4. Қарыншалық экстрасистоланың алдында Р тісшесінің болмауы;

5. Қарыншалық экстрасистоладан кейін толық компенсаторлық үзілістің болуы.

Қарыншалық экстрасистолияда әуелі экстрасистолалық импульс пайда болған қарынша қозады, содан кейін біршама кешігіп екінші қарынша қозады. Бұл түріне қарағанда Гис будасы сабақтарының блокадасына ұқсас ұзарған экстрасистолалық QRS комплексін тудырады.

Қарыншалық экстрасистолияда қарыншалар қабырғасының қозу реттілігі бұзылады, соның нәтижесінде ST аралығы изосызықтан жоғары немесе төмен ығысады және асимметриялы оң немесе теріс мәнді Т тісшесі қалыптасады. Бұл өзгерістер QRS комплексінің басты тісшесіне дискордантты бағытта орналасады.

Қарыншалық экстрасистолияда қарыншаларда пайда болатын эктопиялық импульс негізінен ретроградты АВ – түйіні арқылы өте алмайды, жүрекшелер мен синус түйініне жете алмайды, сондықтан синус түйінін «разрядтай» алмайды. Келесі кезекті импульс кедергісіз қарыншаларға жетеді, бірақ қарыншалар рефрактерлік фазада болатындықтан оларды қоздыра алмайды. Қарыншалар келесі (қарыншалық экстрасистолиядан кейінгі екінші импульстан) синустық импульстан кейін қалыпты қозады. Сондықтан толық компенсаторлық үзілістің ұзақтығы толық емес компенсаторлық үзілістен анағұрлым ұзақ болады. Қарыншалық экстрасистоланың алдындағы қалыпты QRS комплексі мен экстрасистоладан кейінгі бірінші қалыпты синустық комплекстің арасындағы қашықтық екі RR аралығына тең болса, онда компенсаторлық үзілістің болғаны. Жоғарыда көрсетілгендей тағы да көрсете кету керек – толық емес компенсаторлық үзіліс суправентрикулярлық экстрасистолияда кездеседі.

Клиникалық практикада кейде қарыншалық экстрасистоланың орнын анықтау керек және оны жүрек қуыстарының күйімен салыстырып қарау керек. Оң қарыншалық экстрасистолияда V₅-V₆ тіркемелерінде кеңіген және ұзарған R тісшесі болады және ішкі ауытқу уақыты ұзарған болып келеді. Сонымен қатар, V_1-2 тіркемелерінде rS және QS комплекстері тіркеледі ішкі ауытқу уақыты ұзармаған болады. Қарыншалық комплекстің мұндай түрі Гис будасының сол жақ сабағының блокадасын еске түсіреді. Сол қарыншалық экстрасистола Гис будасы оң жақ сабағының толық блокадасына ұқсас болады.

Суправентрикулярлық экстрасистоланы қарыншалық экстрасистоладан айыра білу керек. Суправентрикулярлық экстрасистолада (қарыншалық экстрасистоладан айырмашылығы) қарыншалық QRS комплексі өзгермейді. Мұндай жағдайға қарыншаүстілік абберанттық экстрасистолалар бағынбайды. Суправентрикулярлық абберанттық экстрасистолалардың ерекшеліктері 32-кестеде келтірілген.

32-кесте

Қарыншаүстілік абберанттық және қарыншалық

экстрасистолиялардың екшеу-іріктеу диагнозы

ЭКГ көрсеткіштері	Экстрасистолалар
	Абберанттық қарынша-үстілік	Қарыншалық
Мезгілінен бұрын Р тісшесі	Бар	Жоқ
QRS комплексінің ені	Әдетте 0,12 с дейін	Әдетте 0,12 с жоғары
QRS комплексінің түрі	Көбіне Гис будасы оң сабағының блокадасы типтес	Гис будасы оң немесе сол сабағының блокадасы типтес
Компенсаторлық үзіліс	Көбіне толық емес	Көбіне толық

Болжамына қарай қарыншалық экстрасистолалар қатерсіз, қатерлі болуы мүмкін және қатерлі болып бөлінеді.

Қатерсіз қарыншалық экстрасистолаға жүректің органикалық зақымдануы мен сол жақ қарыншаның дисфункциясы жоқ (идиопатиялық ҚЭ), қарыншалық экстрасистоланың кез-келген градациясы жатады. Бұл науқастарда кенеттен өлу қаупі жоғары болмайды.

Қатерлі болуы мүмкін деген экстрасистолияға жүректің органикалық аурулары бар және сол жақ қарыншаның систолалық функциясы төмендеген (қан айдау фракциясы – 50-30%) науқастарда кездесетін қарыншалық экстрасистола жатады. Бұл топта (ҚЭ-ң 70% жоғары) кенеттен өлу қаупі орташа дәрежеден жоғарғы дәрежеге дейінгі деңгейде болады.

Қатерлі ҚЭ (барлық жағдайдың 5%) жүректің ауыр аурулары бар және сол жақ қарыншаның систолалық функциясының айқын төмендеуі (қан айдау фракциясы < 30%) бар науқастарда кездесетін және тұрақты қарыншалық тахикардия қайталауына бейім экстрасистолалар жатады. Бұл топта кенеттен болатын өлім қаупі өте жоғары.

ҚЭ емі. Қарыншалық экстрасистолияда тиімдірек әсер ететін дәрілер:

• этмозин 100-200 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі;

• этацизил 50-100 мг-нан тәулігіне 3 рет беріледі;

• аллапинин 25-50 мг-нан тәулігіне 3 рет беріледі;

• ритмилен 200 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі;

• аймалин 50-100 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі;

• неогилуритмал 20 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі;

• новокаинамид 500-750 мг-нан тәулігіне 4-6 рет беріледі;

• мекситил 200 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі;

• дифенин 100 мг-нан тәулігіне 3 рет беріледі;

• кордарон 200 мг-нан тәулігіне 3-2-1 рет беріледі.

Антиаритмиялық дәрілерді сатылап береді.

І саты немесе таңдама дәрілер мынандай реттілікпен беріледі:

а) эктопиялық орталықтың орнына тәуелсіз бірдей активті бета – адреноблокаторлар;

б) пропафенон (пропранорм, ритмонорм).

ІІ саты немесе жақын резерв препараттары: антиаритмиялық заттардың бірінші классификациялық тобына жататын барлық дәрілер: этмозин, этацизин, аллапинин, кинилентин және оның аналогтары, ритмилен (дизопирамид, ритмодан, корапейс, норпейс, норпасе), новокаинамид (прокардил), аймалин (гилуритмал), пульснорма, неогилуритмал, мексилетин (мексикард), дифенин.

ІІІ саты немесе алыс резерв препараттары: кордарон (амиодарон, седакорон, опакорден).

IV саты. Антиаритмиялық дәрілердің құрама емі. Ең тиімді құрамалар:

бета – адреноблокатор + ритмилен;

бета – адреноблокатор + аллапинин немесе этмозин;

бета – адреноблокатор + кордарон;

кордарон + верапамил;

верапамил + І А немесе І В топтарының бір препараты.

Қарыншаүстілік және қарыншалық экстрасистолияларда бірдей әсер ететін дәрілер:

• анаприлин табл. 20-40 мг-нан тәулігіне 2-4 рет беріледі;

• тразикор табл. 40-80 мг-нан тәулігіне 3-4 рет беріледі;

• вискен табл. 5-15 мг-нан тәулігіне 2-3 рет беріледі;

• бетапрессин табл. 20-40 мг-нан тәулігіне 1-2 рет беріледі;

• боннекор табл. 50-100 мг-нан тәулігіне 2-3 рет беріледі;

• кинилентин және оның аналогтары 250 мг тәулігіне 2-3 рет беріледі.