Созылмалы тассыз холецистит

Созылмалы тассыз холецистит (СТзХ) – алты айдан ұзаққа созылатын өт қабы қабырғасының қабынуы. Созылмалы холециститтің кездесу жиілігі 6-7% құрайды, әйелдерде жиі кездеседі (еркектермен салыстырғанда 3-4 есе жиі).

Этиологиясы және патогенезі. Созылмалы холециститтің ең жиі себептері – ішек таяқшасы (40%), стафилококктар, энтерококктар (15%), стрептококтар (10% жоғары), гепатит вирусы (10%), оларға қарағанда сиректеу себептеріне протей, іш сүзегінің таяқшасы, паратиф, ащытқы саңырауқұлақтар жатады. Өт қабының қабынуы паразиттар инвазиясымен (лямблиоз, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, аскаридоз, клонорхоз) байланысты болады. Холециститтің себебіне аллергия мен панкреатобилиарлық рефлюкс-ті жатқызады.

Инфекция қоздырғышы әдетте гематогендік және лимфогендік жолмен келіп енеді, сирегірек – ішектен (он екі елі ішегінен) өрлеп келіп енеді. Холецистит даму үшін тек инфекцияның енуі жеткіліксіз. Холециститтің дамуына өттің іркілісі (тамақтану ырғағының бұзылуы, психоэмоциональдық фактор, гиподинамия, іштің қатуы, екіқабаттылық, семіздік, қант диабеті, өттің қозғалысына органикалық кедергілер т.б.), өт қабы қабырғасының зақымдануы (тастармен зақымдану, ұйқы безі ферменттерінің тітіркендіруі, құрамы өзгерген өттің әсер етуі, өт қабының жарақаты), инфекцияға аллергияның дамуы жағдай жасайды.

Этиологиялық факторлар мен жағдай жасаушы факторлардың қоса әсер етуінен қабыну процесі дамиды, ол катаральды, флегмонозды және гангренозды болып келеді.

Кейін қабыну процесі көрші органдарға тарауы мүмкін (перихолецистит, гепатит, холангит, дуоденит). Өт қабындағы қабыну процесіне қоса гипер- және гипомоторлы типті өт жолдарының дискинезиясы қосылады.

Патоморфологиясы. Өт қабы кішірейген, оның қабырғасы қалыңдаған, фиброзды өзгерген, кейде әк шөккені анықталады. Өт қабының ішінде лайлы, ұйыған өт болады. Өт қабының кілегей қабығында ұсақ жаралар болады, кейде кілегей қабық толық талқандалған, гистологиялық тексергенде қанның іркілісі және инфильтрация анықталады.

Классификациясы.

Ауырлық дәрежесіне қарай:

Жеңіл түрі (қайталауы жылына 1-2 рет)

Орташа ауыртпалықты түрі (қайталау жылына 3 рет және одан жоғары)

Ауыр түрі (қайталауы айына 1-2 рет және одан да жиі)

Процестің фазасына қарай:

Қайталау

Қайталаудың саябырлауы

Ремиссия (тұрақты және тұрақсыз)

Өт қабы мен өт жолдарының функциональды күйіне қарай:

ӨЖД гиперкинетикалық – гипертониялық типі

ӨЖД гипокинетикалы – гипотониялық типі

ӨЖД аралас типі

Ағытылып (шығып) қалған өт қабы

Клиникасы. Клиникалық тұрғыдан аурудың нағыз және атипиялық түрлерін бөледі. Аурудың атипиялық түрі кардиалгиялық, эзофагалгиялық, ішектік болып бөлінеді.

СТзХ нағыз түрі. Науқас адамның басты шағымы – оң жақ қабырға астының, сирегірек – төс астының ауыруы. Ауырғандық оң жақ жауырынға, бұғанаға, иық буынына және иыққа, сирек – сол жақ қабырға астына қарай тарайды, сипатына қарай тұйық және сыздап ауырғандық болады, ол бірнеше сағатқа, бірнеше күнге кейде бірнеше аптаға созылады. Ауырғандықтың пайда болуы және оның күшеюі жиі диетаны бұзғаннан болады (майлы тамақ, қуырған тамақ, жұмыртқа, салқын және газды ішімдіктерді, шарап, сыра, өткір тамақ қабылдау), денеге күш түсумен, салқын тиюмен, инфекция қосылуымен, кейде көңіл-күй күйзелістерімен байланысты туындайды. Өте күшті ұстама ауырғандық өт қабының мойны мен түтігі қабынғанда байқалады, тұрақты ауыру оның түбі мен денесі қабынғанда байқалады.

Ауырғандыққа қоса диспепсиялық шағымдар болады: жүрек айну, құсу, кекіру, ауызда қышқылтым дәм сезу, тәбеттің өзгеруі, іш қату және іш өту.

Холециститтің өршу фазасының маңызды симптомы – дене қызуының көтерілуі. Субфебрильді температура катаральды холециститте, фебрильді температура флегмонозды холециститте немесе холангитте, гектикалық температура – флегмонозды – гангренозды холециститте байқалады.

Қайталаудың саябырлауы кезінде көрсетілген белгілер алдыңғыдай айқын болмайды.

Ремиссия кезінде барлық белгілер жойылып кетеді немесе анағұрлым азаяды, қабыну белгілері болмайды.

Аурудың қайталамалы даму барысында аурудың өршуі (қайталауы) мен ремиссия кезектесіп отырады.

Аурудың монотонды даму барысында ремиссия болмайды.

Аурудың ұстамалы даму барысында ауырудың айқын клиникалық белгілерінің фонында мезгіл – мезгіл әр дәрежеде қызба немесе өт коликасы қосылған аурудың өршуі болып тұрады.

СТзХ-ке сарғыштық болуы тән емес.

Саусақпен басқанда ауырғандық анықталатын нүктелер: Маккензи нүктесі – іштің тік бұлшық етінің сыртқы шеті мен оң жақ қабырға доғасының қиылысқан жері:

Боас нүктесі – кеуде торының артқы бетінде оң жақ паравертебральды сызық бойында Х-ХІ кеуде омыртқаларының тұсы.

Пальпация кезінде анықталады:

• Кер симптомы - өт қабы аймағын терең сипап тексергенде ауырғандықтың болуы;

• Мерфи симптомы – науқас адамның отырған қалпында оның артында тұрған дәрігер қол ұшын қабырға астына терең енгізеді, науқас терең дем алғанда іштің керілуіне байланысты қол өт қабымен жанасып, ауырғандық тудырады;

• Ортнер-Греков симптомы – қолдың қырымен қабырға доғасын қаққанда ауырғандықтың болуы;

• Лепене-Василенко симптомы – демді ішке алған кезде оң жақ қабырға доғасынан төмен қаққанда ауырғандық анықталуы;

• Мюсси-Георгиевский симптомы – оң жақ төсбұғана – емізік бұлшық етінің аяқтарының арасынан диафрагма нервісін басқанда ауырғандық анықталуы.

Оң жақ қабырға асты мен оң жақ жауырын астында парестезия зонасы (Захарьин – Гед зонасы) анықталуы мүмкін.

Қосымша тексерулер

• дуоденальды зонд салып тексеру: өт қабының өтінде (В порциясы) қабыну белгілері [өттің лайлануы, оның ішінде үлпектер, кілегей, көп лейкоцит пен цилиндрлі эпителий болуы, өттің рН 4,0-5,5 дейін төмендеуі (норма 6,5-7,5), оның салыстырмалы тығыздығының төмендеуі (қалыпты күйде 0,016-1,035 кг/л)];

• холецистографияда: 1) өт қабының көлеңкесінің болмауы; 2) өт қабының концен-трациялау функциясы мен қозғалыс функциясы бұзылған (ішіндегі құрамнан өте баяу босау); 3) өт қабының деформациясы (шетінің тегіс болмауы);

• УДЗ: өт қабының мөлшері кішірейген немесе үлкейген, қабырғалары қалыңдаған (3 мм жоғары), деформацияланған, өт қабының жиырылуы бұзылған.

Холециститпен ауыратын адамдардың 1/3 оның атипиялы түрі кездеседі.

Аурудың кардиалгиялық түрінде ұзаққа созылатын ауырғандық жүрек тұсында байқалады, онымен қатар, көбіне экстрасистолия түріндегі аритмия байқалады. Экстрасистолия тойып тамақ ішкеннен кейін, науқас адамның жатқан қалпында анықталады. ЭКГ-да – қарыншалық комплекстін соңғы бөлігінің өзгерісі – Т тісшесінің жадағайлануы, кейде инверсиясы тіркеледі.

Аурудың эзофагалгиялық түрі төс артының қыжылы мен тұйық ауыруының қоса кездесуімен сипатталады. Тойып тамақ ішкеннен кейін кейде төс артында «қаққан қазық» сезім болады. Жеңіл, тұрақты емес дисфагия байқалады.

Аурудың ішектік түрінде іш кебуі, онша күшті емес, тұрақты орны жоқ ауырғандық, іш қатуға бейімділік анықталады.

Асқынулары. Созылмалы тассыз холециститте болатын асқынулар: өт қабының шемені, стеноздаушы дуоденальды папиллит, холедохолитиаз, билиарлық гепатопатия, билиарлық панкреатит.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.

СТзХ диагнозы аурудың клиникасына және қосымша тексерулердің мәліметтеріне сүйене отырып қойылады. СТзХ клиникасын жалпылама түрде екі синдромның қосындысы түрінде қабылдауға болады: өт жолдарының дискинезиясы және қабыну синдромы. Ауруда болатын ауырғандықтың сипаты аурудың түріне байланысты болады: дискинезияның гиперкинетикалық түрінде – ауырғандық ұстама түрінде, коликаны (спастикалық ауырғандық) еске түсіреді, бірақ оның күші мен ұзақтығы кемдеу болады; гипокинетикалық дискинезияда – ауырғандық ұзақ, тұйық, тұрақты болып келеді, өт қабы тітіркенгенде пайда болады.

Созылмалы холециститке қоса әр уақытта перихолецистит болады, сондықтан өт қабы деформацияланған болып келеді.

Рентгенологиялық тексеру мен УДЗ өт қабының деформациясын, оның қабырғасының қалыңдағанын, функциясының бұзылғанын (өт қабының «ағытылып», бөлініп қалуына дейін өзгерістің болуы) анықтауға мүмкіндік береді. Қан анализінде қабыну белгілері болады. Несеп және қан анализдеріне қарап өт бөлуінің бұзылу дәрежесін, ұйқы безі ферменттерінің концентрациясының өзгергенін анықтауға болады.

Дуоденальды зондтау нәтижесіне қарап дискинезия сипатын анықтайды.

СТзХ-ті өт жолдарының дискинезиясынан, өт тасы ауруынан, он екі елі ішек жарасы ауруынан, перигепатиттен, жедел гепатиттен және бүйрек коликасынан айыра білу керек.

Өт жолдарының дискинезиясы мен созылмалы холециститті бір-бірінен ажырата білу жөнінде «Өт жолдарының дискинезиясы» тақырыбын қараңыз.

Өт тасы ауруында ауру адам ұстама кезінде тынышсыз болады, кейде төсекте төңбекшіп жатады, кейде бөлме ішінде төңбекшіп жатады. Ұстама кезінде сарғыштық пайда болады. Күшті ауырғандыққа қарамастан объективті тексергенде онша айқын ауыр белгілер болмайды. Терең дем алған кезде және оң жақ қабырға доғасын қаққан кезде болмашы ауырғандық анықталады. Дене қызуы қалыпты күйде, қан өзгермеген. УДЗ, холецистография және компьютерлік томография көмегімен өт қабы мен өт жолдарында тас табуға болады.

Он екі елі ішектің жара ауруында ауыру ұстамасы тамақ қабылдағаннан кейін 5-6 сағат өткеннен кейін немесе аш қарынға пайда болады, ол тамақ қабылдағаннан кейін, антацидтер, спазмолитиктер қабылдағаннан тоқтайды. Ауырғандықтың жыл маусымымен байланысы болады. Шешуші диагноз эндоскопиялық және рентгенологиялық тексерудің мәліметтеріне қарап қойылады.

Перигепатитте бауыр ұлғайған, сипап тексергенде оның төменгі шетінің бойында ауырғандық анықталады. Қабырға доғасын қаққанда оң жақ бұғана ортасы сызығының бойымен де, оң жақ артқы қолтық асты сызығының бойымен де ауырғандық болады. УДЗ-де перигепатитке тән өзгерістер көрінеді.

Жедел панкреатитте науқас адамның хал – күйі ауыр болады, ауырғандық көбіне эпигастрий мен сол жақ қабырға асты аймағында орналасады, кейде оның оралма сипаты болады, өте сирек оңға және жоғары қарай тарайды. Пальпацияда – Шофар зонасында ауырғандық анықталады, қан мен несепте амилаза концентрациясы көбейеді, кейде гипергликемия мен глюкозурия байқалады.

Бүйрек коликасында (шаншуында) ауырғандық несепағар бойымен төмен және сыртқы жыныс органдарына қарай тарайды, ауырғандыққа қоса полакурия мен гематурия болады. Оң мәнді Пастернацкий симптомы анықталады. Диагнозды УДЗ, рентгенологиялық және урологиялық тексерулердің мәліметтеріне қарап қояды.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:

1) аурудың фазасын (сатысын);

2) даму барысының сипатын;

3) ауырлық дәрежесін;

4) дискинезия типін;

5) басты клиникалық синдромдарды;

6) асқынуларын.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Созылмалы тассыз холецистит, қайталау фазасы, қайталамалы даму барысы, орташа ауыртпалық дәрежесі. ӨЖД-ң гиперкинетикалық типі. Ауырсыну және диспепсиялық синдром. Асқынулары жоқ.

2. Созылмалы тассыз холецистит, қайталау фазасы, жиі қайталамалы, орташа ауырпалық дәрежесі. Перихолецистит, реактивті гепатит.

3. Созылмалы тассыз холецистит, қайталау фазасы, жеңіл дәрежесі, өт қабының гипотониялық дискинезиясы.

Емі. Аурудың қайталау кезеңінде 7-10 күн төсек режимін сақтау керек. Ауырғандық пен қайталаудың айқын белгілері жойылғаннан кейін режим кеңітіледі.

Өте күшті өршу фазасында алғашқы 1-2 күн ішінде ауру адам тек жылы сұйықтық (қою емес қантты шай, жеміс – жидек шырыны, «Боржоми» минеральдық суы) қабылдайды. Кейін үккіштен өткізілген (үгілген) диета тағайындалады: көжелер (сұлы, күріш, майда жарма), кисель, майлы емес сүзбе, майлы емес пісірілген балық, үгілген ет, кептірілген ақ нан. Тағамды күнде 5-6 рет қабылдайды.

Созылмалы холециститтің өршуін жойғаннан кейін №5 диета тағайындалады. Қолдануға болмайтын тағамдар: ет сорпасы, мал майы (сары майдан басқасы), жұмыртқаның сары уызы, өткір тұздықтар (сірке, бұрыш, қыша, желкен қосылған), қуырылған және бұқтырылған тағамдар, тәтті қамыр тағамдары. Алкогольдік ішімдіктерге тиым салынады.

Ауырғандықты тоқтату. Өт қабының гипертониялық дискинезиясында (оң жақ қабырға астының өте күшті ауыруы, ауырғандықтың тиісті бағытта тарауы; ауырғандықтың тамақтанудағы ауытқулармен байланысты, тойып тамақ ішкеннен кейін немесе көңіл-күй күйзелістерімен байланысты пайда болуы) перифериялық М – холинолитиктер (атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин), миотропты спазмолитиктер (папаверин, но-шпа, феникаберан), нитроглицерин қолданылады.

Өте күшті ауырғанда анальгин, баралгин, промедол, дроперидол, паранефральды новокаин блокадасы қолданылады.

Өт қабының гипотониялық дискинезиясында (біркелкі тұйық немесе сыздап ауыру, оң жақ қабырға астында салмақ сезіну) холекинетиктер (өт қабының тонусын көтереді, оның ішіндегі құрамнан босауына көмектеседі, осы жолдар арқылы ауырғандықты азайтады немесе жояды), өсімдік майлары (зәйтүн, күнбағыс), ксилит немесе сорбит (15-20 г 1/2 стакан жылы суға ерітіп, күнге 2-3 рет қабылдайды), магний сульфаты (20-25% ертіндісінің 1 ас қасығын күнде 2-3 рет тамақ алдында) тағайындалады.

Гипокинетикалық дискинезияда аптасына 2 рет «соқыр» зондтау қолданылады: 100-150 мл жылы суға ксилиттің (немесе сорбиттің) 20-25 г ерітіп, ауру адам аш қарынға ішке қабылдайды, одан кейін 1,5-2 сағат бойы қыздырғыш басып оң жақ бүйіріне жатады. Ем курсі 6-8 процедурадан тұрады. Ксилиттің орнын өсімдік майының 2 қасығын қолдануға болады.

Өт жүргізетін дәрілермен емдеу. Холецистит өршіген кезде және коликада спазмолитиктер (платифиллин, но-шпа, папаверин және т.б.) қолданылады, одан кейін микробқа және қабынуға қарсы әсері бар дәрілер (циквалон, никодин) қолданылады, қайталауды басқаннан кейін холеретиктер (аллахол, дехолин, хологон, холензим, фестал, дигестал, мексаза, лиобил, фламин, жүгері шашақтары, олиметин) тағайындалады. Өт жолдарының гипотензиясында холекинетиктер (ксилит, сорбит, магний сульфаты, карловар тұзы, өсімдік майлары) беріледі.

Холекинетиктер мен тюбаждарды калькулезді холециститте және өт жолдарында тас болуы жөнінде күдік болған жағдайда тағайындауға болмайды (қарсы көрсетпелер).

Аурудың табиғаты бактерия текті деген ой туғанда және өт қабында активті қабынудың клиникалық және лабораториялық белгілері болған жағдайда антибактериялық ем қолданылады. Антибактериялық дәрілер ретінде антибиотиктер (ампициллин, оксациллин, ампиокс, рифампицин, эритромицин, эрициклин, олеандомицин, линкомицин, пенициллин, тетрациклин, рондомицин, вибрамицин, олететрин, цефалоспориндер), хинолондар (абактал, таривид, ципрофлоксацин), нейтрофуран өнімдері (фурадонин, фуразолидон), оксихинолин өнімдері (нитроксолин, 5-НОҚ), налидикс қышқылының өнімдері (невиграмон, невиграм), хлорофиллипт қолданылады.

Антибактериялық дәрілермен емдеу 7-10 күнге созылады, 2-3 күн үзілістен кейін ем курсін қайталауға болады. Антибактериялық дәрілерді бактериоцидтік және қабынуға қарсы әсері бар өт жүргізетін дәрілермен қосып берген жөн (циквалон 0,1 күнге 3-4 рет тамақ алдында; никодин таблеткасын 0,5 күнге 3-4 рет тамақ алдында).

Өтте паразит табылған жағдайда антипаразитарлық ем қолданылады. Описторхозда, фасциолезде, клонорхозда эритромицин немесе фурозолидонмен бір хлоксил беріледі (2 г ұнтақты 1/2 стакан суға ерітіп, 10 минут сайын 3-5 рет 2 күн қатарынан қабылдайды; арасы 4-6 ай болатын екі ем курсін жасайды).

Стронгилоидозда, трихоцефаллезде: вермокс 1 таблеткадан күнге 2-3 рет, 3 күн бойы беріледі; қайталау курсі 2-4 аптадан кейін; комбантрин 0,25 күнге 1 рет 3 күн бойы қабылданады.

Лямблиозда: фуразолидон 0,15 күнге 3-4 рет 5-7 күн бойы; трихопол (флагил, метронидазол) 0,25 күнге 3 рет 5-7 күн бойы; аминохинолин 0,1 күнге 3 реттен 5 күн бойы (10 күннен кейін аминохинолинмен емдеу қайталанады).

Дезинтоксикациялау емі. Венаға тамшылатып гемодез, полидез, глюкозаның 5% ертіндісі, натрий хлоридының изотониялық ертіндісі егіледі; ішке минеральды сулар (Боржоми т.б.), итмұрынның қайнатпасы қабылданады.

Иммунитетті түзеу емі. Созылмалы холецистит пен созылмалы гепатит қоса кездес-кенде жиі иммундық қорғаныс тежеледі. Мұндай жағдайда декарис (150 мг күнге 1 рет 3 күн бойы апта ішінде, 3 рет қайталанады), Т-активин (100 мг тері астына күнге 1 рет егіледі, ем 5-10 күнге созылады; тималин 20 мг бұлшық етке күнге 1 рет егіледі, 5-10 күн бойы) қолданылады.

Физиотерапиялық ем. Қайталаудың бәсеңдеу сатысында физиотерапевтік ем қолданылады: индуктотермия, УЖЖ ток, ультрадыбыспен емдеу, новокаинның 5% ертіндісінің, магний сульфатының 10% ертіндісінің электрофорезі, парафин, озокерит, инемен емдеу, бальнеотерапия.

Минеральдық сулармен емдеу. Созылмалы холецистит гипертониялық дискинезиямен қоса кездескенде қолданылатын минеральдық сулар: Славянская, Смирновская, Ессентуки №4, 20, Нарзан №7 (судың жылулығы 40-45С, көлемі тәулігіне 500-600 мл).

Созылмалы холецистит пен гипотониялық дискинезия қоса кездескенде қолданылатын минеральдық сулар: Арзни, Березовский минеральдық сулары, Боржоми, Трускавец, Ессентуки №17; жылуы бөлме температурасымен бірдей, тәулігіне 500-600 мл артық емес.

Хирургиялық ем көрсетпелері:

1) консервативтік ем ұзақ уақыт нәтижесіз болғанда;

2) созылмалы тассыз холециститтің асқынулары: өт қабының шемені, өт қабының абсцесі, «ағытылып қалған» өт қабы;

3) емге ауыр көнетін панкреатиттің, холангиттің қосылуы.

Ремиссия фазасының емі. Жүргізілетін емдер:

1) диеталық режим (№5 стол);

2) профилактикалық ем курстары: өт жүргізетін дәрілер + спазмолитиктер немесе церукал айдың алғашқы 10 күні бойы қабылданады, ем жазғұтыры – күз кезінде 2-3 айға созылады;

3) минеральды сулармен 4 апта бойы жылына 2 рет емдеу.

Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері: аурудың қайталауы мен ауыр дискинезиялық өзгерістердің жойылуы.

Еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімі: аурудың жеңіл қайталауында – 6-10 күн; орташа ауыртпалықты қайталауда – 20-23 күн, ауыр қайталауында – 40-45 күн.

Санаторийлы-курорттық ем аурудың ремиссия фазасында іске асады, науқастарды бальнеологиялық курорттарда (Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Моршин) және жергілікті санаторийларда емдейді.

Курорттық емге жолдама беру көрсетпелері: сарғыштық, холангит жоқ, қайталаудан кейін 2-4 ай өткен, созылмалы тассыз холангит.

Диспансерлеу. Созылмалы холециститпен ауыратын адамдар диспансерлік есепке алынады, олар жүйелі түрде жылына 1-2 рет қаралып тұрады.

Прогноз. Жалпы жайлы болып келеді. Ол жиі қайталау болғанда және асқынулар бой көрсеткенде төмендейді.

Профилактикасы. Профилактикалық шараларға тиімді қоректену, активті өмір салты, емдік дене тәрбиесі, жедел холециститті, асқазан – ішек жолының ауруларын, ошақты инфекцияны, интоксикацияны, аллергоздарды, невроздық және зат алмасу бұзылыстарды мезгілінде және тиімді емдеу жатады.