Лекция - ОКН - из Альбицкого

Декомпрессия кишечника может быть открытой и закрытой. При открытой декомпрессии выполняет­ся энтеротомия путем пункции кишки троакаром в цент­ре кисетного шва, наложенного на переполненную пет­лю. Содержимое удаляется путем “сцеживания” через троакар, удлиненный резиновой трубкой. В другом ва­рианте, вместо троакара, в просвет кишки после пунк­ции вводится трубка с неприсасывающимся наконечни­ком и, продвигая ее по кишке, удаляют содержимое. И в том, и .в -другом случае, после удаления из просве­та кишки инструмента затягивают кисет, а поверх него накладывают второй ряд серозно-мышечных швов в по­перечном направлении. Чаще всего открытая декомпрес­сия предшествует резекции гангренозно измененной кишки.

Закрытая декомпрессия также используется во вре­мя лапаротомии. Она выполняется путем интубации тон­кой кишки специальными назогастральными зондами. Возможно применение трансназальной, трансгастральной и трансцекальной интубации.

Продолжая ревизию кишечных петель, следует оце­нить их вид: темно-багровые кишечные петли с крово­излияниями в стенке и толще отечной брыжейки свиде­тельствуют о странгуляционной непроходимости на поч­ве заворота или узлообразования. Наличие спаечных тяжей в брюшной полости при сравнительно мало измененных раздутых кишечных пет­лях наводит на мысль о сдавлении кишечника тяжем (странгуляция).

Дальнейшее систематическое обследование кишечни­ка позволит найти плотную “опухоль” на ограничен­ном участке — инвагинат, каловый или желчный камень, флегмону кишечной стенки,

Завороты кишечника встречаются только по ходу тонких, сигмовидной кишок и иногда слепой (при длин­ной брыжейке).

Инвагинация встречается по ходу тонкой кишки, в илеоцекальном углу или по ходу сигмовидной кишки.

В толстой кишке встречается преимущественно толь­ко обтурационная непроходимость, чаще всего на почве раковой опухоли, локализующейся в местах физиологи­ческих изгибов толстой кишки, а также в сигме.

Явная гангрена тонкой и толстой кишок на значи­тельном протяжении в сочетании с геморрагическим выпотом свидетельство тромбоза брыжеечных сосудов.

Как и в случаях гангрены кишки, при наличии узлообразования и заворота, к развертыванию или развязы­ванию следует приступить только после декомпрессии кишки выше препятствия. При кишечном завороте всег­да бывает важным определить его направление — по ча­совой стрелке или против нее. Только определив направ­ление заворота, можно с успехом его развернуть.

Спаечная непроходимость устраняется пересечением спайки, сдавливающей кишку, заворот — развертывани­ем его, узлообразование — развязыванием узла.

Кишечный узел чаще всего образуется между петля­ми тонкой и сигмовидной кишок. Развязывание кишеч­ного узла всегда бывает трудным. Следует установить какие петли входят в его состав, найти сдавливающее кольцо и вывести из него находящуюся там кишку, пос­ле чего узел обычно развязывается.

При инвагинации кишечника должна быть предпри­нята попытка дезинвагинации, а при невозможности — резекция инвагината.

Кроме того, хирургу приходится решать еще ряд за­дач: оценить жизнеспособность кишки, выбрать опти­мальный вариант восстановления пассажа по кишечни­ку, санировать и дренировать брюшную полость, предпринять меры по предупреждению рецидива непроходимости.

После устранения причины непроходимости и деком­пенсации определяют жизнеспособность кишки и грани­цы резекции. Матовый с налетом фибрина серозный по­кров кишки, темно-серая окраска, отсутствие перисталь­тики атонированной стенки и пульсации сосудов свиде­тельство нежизнеспособности кишки. Резекцию кишки„ следует производить в пределах здоровых тканей: от видимой границы некроза приводящий сегмент кишки -должен быть резецирован на протяжении до 60 см, а отводящий — до 20 см. Непрерывность кишечника вос­станавливается наложением анастомоза по типу: “конец в конец”, “бок в бок” или “конец в 'бок”. Выбор метода наложения анастомоза обусловлен в первую очередь со­ответствием диаметров просвета приводящей и отво­дящей петли кишки.

В сомнительных случаях жизнеспособности кишки безопаснее резецировать или вывести кишку, чем опус­кать ее в брюшную полость. Конечно, до этого следует использовать все возможные способы восстановления жизнеспособности кишечной петли.

Здесь хотелось бы задержать внимание на ситуаци­ях, когда резекция кишки не может быть выполнена. Это чаще всего, случаи запущенной до 3—4 суток ки­шечной непроходимости, со значительным вздутием кишечника, перитонитом и тяжелым общим состоянием больного. Причиной такой непроходимости является странгуляция тонкой и толстой кишки с явлениями не­кроза. Выведение такой петли кишечника и ее энтеротомия жизненно показаны. Петли верхнего отдела тон­кого кишечника нужно выводить только в исключительных случаях, так как высокий кишечный свищ в этих ситуациях сопровождается значительными потерями во­ды и солей и может угрожать жизни больного.

В трудном положении оказывается хирург, когда убеждается, что причиной непроходимости служит опу­холь толстой кишки. Резекция в таких ситуациях труд­на и опасна и не всегда “с руки хирургу”, так как она должна быть обширна, а выполняться у ослабленного больного с раковой интоксикацией и явлениями кишеч­ной непроходимости. Операцией выбора в подобных си­туациях следует все-таки считать наложение обходного анастомоза между подвижными отделами кишечника, либо накладывать свищ на слепую кишку. В случаях опухоли сигмовидной кишки следует вывести ее из брюшной полости с опухолью. Во многих случаях -в по­следующем - удается выполнить этим больным второй этап — гемиколонэктомию.

Послеоперационный период у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной непроходимости, протекает всегда тяжело. Одним из наиболее частых и опасных осложнений является парез желудочно-кишечного тракта. На фоне продолжающейся инфузионной те­рапии и парентерального питания больным проводится комплекс стимулирующих мероприятий, включающий внутривенное введение 10% гипертонического раствора хлорида натрия до 60 мл, глюкозокалиевой смеси от 200 до 600 мл, 1 мл 0,05% раствора прозерина 2 раза в сутки внутримышечно. Проводится постоянная эвакуа­ция желудочного содержимого через назогастральный зонд. При неэффективности такого комплекса стимуля­ции следует добавлять введение ганглиоблокаторов, аминазина, церукала. При отсутствии эффекта от комп­лексной фармакологической терапии и нарастании симп­томов кишечной непроходимости следует заподозрить возможные тяжелые осложнения, такие, как перитонит, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс. В этих слу­чаях необходимо решать вопрос о релапаротомии.

При оптимальных условиях и наличии возможности в арсенал консервативных мероприятий в послеопераци­онном периоде следует подключать гипербарическую оксигенацию. Это 2—3 сутки после наложения кишеч­ного шва. Если операция не сопровождалась резекцией участка кишки, то проведение сеанса гипербарической оксигенации возможно в день операции.