Риккетсиозы человека

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ярославский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России

И.Г. Ситников, З.Г. Худоян, Е.С. Алешковская

РИККЕТСИОЗЫ ЧЕЛОВЕКА

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности

«Лечебное дело» и «Педиатрия», по дисциплине «Инфекционные болезни и эпидемиология»

Ярославль, ЯГМУ, 2015

1

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ярославский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России

И.Г. Ситников, З.Г. Худоян, Е.С. Алешковская

Риккетсиозы человека

Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности

«Лечебное дело» и «Педиатрия», по дисциплине «Инфекционные болезни и эпидемиология»

Ярославль, ЯГМУ, 2015

2

УДК 616.981.71

ББК 55.1

Коллектив авторов:

Ситников Иван Германович – д.м.н. профессор зав. кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ

Худоян Задыне Гургеновна – к.м.н. доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ

Алешковская Елена Сергеевна - к.м.н. доцент кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и детских инфекций ЯГМУ

Рецензенты:

Чижов Петр Александрович - д.м.н. профессор зав. кафедрой факультетской терапии с военно-полевой терапией ЯГМУ

Баранов Андрей Анатольевич - д.м.н. профессор зав. кафедрой поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом общеврачебной практики ИПДО ЯГМУ

Ситников И.Г., Худоян З.Г., Алешковская Е.С. Риккетсиозы человека: учебное пособие / Ярославль, ЯГМУ, 2015. - 65 стр.

В учебном пособии представлены вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики некоторых риккетсиозов – сыпного тифа, гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека. Пособие предназначено для студентов V и VI курсов медицинских ВУЗов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия», по дисциплине «Инфекционные болезни и эпидемиология». В качестве дополнительного источника информации может быть использовано врачами-интернами и ординаторами, слушателями факультета последипломного образования, инфекционистами, педиатрами, терапевтами.

Утверждено в печать учебно-методическим управлением от 1.12.2014 года.

©Коллектив авторов, 2015

©Ярославский государственный медицинский университет, 2015

3

Содержание

Введение…..………………………………………………………………………………………...4

Общая характеристика риккетсиозов…………………………………………………………......6

Глава 1. Эпидемический сыпной тиф……………………………………………………………..8

История и географическое распространение……………………………………………………. 8

Этиология…………………………………………………………………………………………..10

Эпидемиология…………………………………………………………………………………….12

Патогенез…………………………………………………………………………………………..14

Морфогенез………………………………………………………………………………………..15

Клиническая картина……………………………………………………………………………..16

Лабораторная диагностика……………………………………………………………………….23

Лечение…………………………………………………………………………………………….25

Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом…………………………..26

Педикулоцидные препараты……………………………………………………………………..30

Глава 2. Гранулоцитарный анаплазмоз человека и моноцитарный эрлихиоз человека……...34

Этиология………………………………………………………………………………………….34

Эпидемиология……………………………………………………………………………………36

Этапы изучения анаплазмоза и эрлихиоза в России……………………………………………36

Патогенез…………………………………………………………………………………………..38

Клиническая картина……………………………………………………………………………...40

Диагностика………………………………………………………………………………………..43

Гранулоцитарный анаплазмоз человека в Ярославской области………………………………45

Лечение…………………………………………………………………………………………….50

Тестовый контроль………………………………………………………………………………..51

Ситуационные задачи…………………………………………………………………………….55

Список литературы……………………………………………………………………………….59

Приложение 1. Общие сведения о морфологии и биологии вшей…………………………….61

Приложение 2. Эпидемиологическое значение вшей…………………………………………..64

4

Введение

За последние годы наука накопила множество данных, раскрывающих механизмы возникновения и развития риккетсиозов. Описан и изучен ряд возбудителей, относящихся к риккетсиям – анаплазмы, эрлихии, бартонеллы,

возбудитель болезни кошачьей царапины и другие. Усовершенствованные методы лабораторной диагностики позволили подробно изучить свойства самих возбудителей, что обусловило появление новой классификации риккетсий.

В отличие от развитых стран в РФ продолжают регистрироваться заболевания эпидемическим сыпным тифом, последняя вспышка (24 больных)

была отмечена в Липецкой области в 1998 г. По данным отдела дезинфектологии Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ, в России ежегодно устанавливаются 10-15 случаев рецидивной формы сыпного эпидемического тифа – болезни Брилля - Цинссера (повторный сыпной тиф,

поздний эндогенный рецидив сыпного тифа). Сложившуюся ситуацию можно связать с рядом факторов: произошло резкое изменение социально-

экономических условий значительных групп людей, что привело к расслоению общества, появлению большой группы социально незащищенных людей и бездомных, а также с увеличением числа мигрантов из стран ближнего зарубежья. Все это способствовало увеличению числа больных с педикулезом.

Интенсивный показатель заболеваемости педикулезом в России в последние годы составляет 177,6-224,2 случая на 100 000 населения (около 300 000

больных ежегодно). Учитывая, что нередко наблюдается самолечение, можно предположить, что реальная заболеваемость педикулезом значительно выше.

Для сравнения можно привести данные по заболеваемости в США, где ежегодно регистрируется 6-12 млн. случаев головного педикулеза. Особую остроту проблема педикулеза приобретает в крупных городах.

5

Остается до конца нерешенной проблема лабораторной диагностики эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля - Цинссера. Более половины больных госпитализируются с первичными диагнозами – грипп, пневмония,

острые вирусные инфекции. Появление сыпи нередко расценивается как аллергическая реакция на прием лекарств или клиническое проявление менингококкцемии или иерсиниоза. Следует отметить, что длительно лихорадящие больные не обследуются на риккетсиозы. Все это свидетельствует о недостаточной подготовке медицинских работников по вопросам ранней и дифференциальной диагностики эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля – Цинссера, что приводит к позднему выявлению и госпитализации больных. Таким образом, сохраняются все условия для роста и распространения такого опасного заболевания, как сыпной тиф.

В современных условиях для России актуальными являются клещевые риккетсиозы. На юге РФ встречаются астраханская риккетсиозная лихорадка и лихорадка Ку. В азиатской части России наиболее распространены североазиатский клещевой сыпной тиф и дальневосточный клещевой риккетсиоз. В настоящее время актуальными риккетсиозами во многих регионах РФ являются гранулоцитарный анаплазмоз человека и моноцитарный эрлихиоз человека.

6

Общая характеристика риккетсиозов

Риккетсиозы – большая группа трансмиссивных, острых лихорадочных

инфекционных болезней, которые вызываются своеобразными

внутриклеточными паразитами – риккетсиями и имеют ряд общих патогенетических, патоморфологических, клинических и иммунологических черт.

Термин «риккетсия» впервые применил в 1916 году основоположник учения о риккетсиях и риккетсиозах бразильский ученый Хенрик да Роха – Лима (Da Rocha Lima) в честь американского исследователя патолога Говарда Тейлора Риккетса (Howard Taylor Ricketts), впервые описавшего возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор. В настоящее время учение о риккетсиях и риккетсиозах, благодаря работам многих отечественных и зарубежных ученых, приведено в достаточно стройную систему. В результате установлено, что риккетсии являются неподвижными,

паразитирующими у различных видов членистоногих. По предложению многих исследователей (С.П.Пионтовской с соавт., 1952; П.Ф.Здродовского,

1956; К.М. Лобана, 1980) все риккетсиозы по их этиологической и

эпидемиологической сущности, патогенезу и клинической картине болезни подразделяются на 6 групп:

1 группа сыпного тифа (вшино - блошиные риккетсиозы). Ее составляют эпидемический сыпной тиф, болезнь Брилля, эндемический или блошиный сыпной тиф.

2 группа клещевых пятнистых лихорадок. В эту группу входят пятнистая лихорадка Скалистых гор, бразильский сыпной тиф, марсельская лихорадка,

южно-африканский клещевой тиф, восточноафриканский клещевой тиф,

североазиатский клещевой риккетсиоз (диагностируется в Сибири),

7

австралийский клещевой риккетсиоз, везикулезный риккетсиоз (США,

Россия, Африка).

3 группа - цуцугамуши, в нее входит лихорадка цуцугамуши (синонимы японская речная лихорадка, тропический тиф и др.). В США она входит в группу тифов.

4 группа пневмотропных риккетсиозов. В нее входит лихорадка Ку

(балканский грипп, австралийский Ку-риккетсиоз и др.) – распространена по всему миру.

5 группа пароксизмальных риккетсиозов. Состоит из двух нозологических форм: волынской (окопной, траншейной) лихорадки и клещевого пароксизмального риккетсиоза. Регистрируются по всему миру. В США четвертая и пятая группы объединены в одну группу – другие риккетсиозы.

6 группа – это риккетсиозы животных.

Как видно из классификации, риккетсиозы встречаются во всех странах света. Два их них – эпидемический сыпной тиф и волынская лихорадка являются антропонозами, остальные – зоонозы с природной очаговостью. По характеру передачи возбудителя все риккетсиозы – типичные трансмиссивные болезни. И лишь возбудитель лихорадки Ку, хотя иногда и резервируется клещами, но независим от своего членистоногого хозяина ввиду высокой устойчивости в окружающей среде; может передаваться контактно-бытовым,

алиментарным и воздушно-пылевым путями. При риккетсиозах создается стойкий иммунитет. Лишь при лихорадке Ку возможно хроническое течение процесса. Эпидемический сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор,

бразильский сыпной тиф и лихорадка цуцугамуши являются тяжелыми заболеваниями: процент летальности при них до начала применения антибиотиков был высоким (70-80%). Среди всех риккетсиозов сыпной тиф эволюционно самый молодой, но человечеству он известен с древних времен.

Это отражено не только в специальной, но и в художественной литературе.

Пожалуй, нет такого другого заболевания, которому бы так «повезло».

8

Практически в каждом художественном произведении, посвященном гражданской войне, упоминается эта болезнь.

Глава 1. Эпидемический сыпной тиф

История и географическое распространение

Эпидемический сыпной тиф – это острое инфекционное заболевание,

которое вызывается риккетсиями Провачека, передаваемыми вшами,

клинически характеризуется циклическим течением с лихорадкой,

своеобразной экзантемой, а также острым поражением нервной и сердечно-

сосудистой систем. Синонимы – свидетельство бывшей славы и особенностей эпидемиологии: вшивый сыпной тиф, военный, голодный тиф, госпитальная лихорадка, тюремная лихорадка, лагерная лихорадка. Родиной сыпного тифа считают Северную Африку. Описания заболевания, клинически сходного с сыпным тифом, вызывавшего опустошительные эпидемии, есть у древнегреческого историка Фукитида (5-й век до н.э.), итальянского ученого,

физика, астронома, врача, поэта Фракастро (XVI век). В России сыпной тиф появился около 800 лет тому назад. В начале XIX века выделен в отдельную нозологическую форму благодаря работам Логвиновского (1793), Щировского

(1811), Говорова – хотя называли они его по-разному, отсюда недооценка их работ и признание клинических исследований Грисинжера (1856), Марчисона

(1862) и С.П. Боткина (1867). О связи эпидемий с вшивостью впервые написал военный врач И.А. Прибыль (1841), он же рекомендовал для борьбы с завшивленностью мытье больных в паровой бане. Заразительность крови больных сыпным тифом доказал в опыте самозаражения в 1876 году О.О.Мочутковский. В работах 1908-1909 гг. Н.Ф.Гамалея утверждал, что болезнь распространяется платяными вшами, тогда же он ввел в практику термин «дезинсекция». В 1875 г. Л.В.Попов, а позже Н.П.Ивановский,

И.В.Давыдовский и др. обнаружили характерную картину поражения сосудов

9

при сыпном тифе, больше всего в головном мозге. В открытии возбудителя имели значение работы Риккетса (1910 г.) и Провачека (1913, 1914 гг.), но честь открытия принадлежит бразильскому ученому да Роха Лима.

Г.Т.Риккетсу не пришлось закончить исследование, так как в апреле 1910

года он заразился сыпным тифом и умер. Незавершенную научную работу продолжил чешский ученый Станислав Провачек (Stanislaus Prowazek). Он вместе с бразильским врачом да Роха Лима работал в лагере военнопленных во время вспышки сыпного тифа в Сербии. Провачек выделил возбудитель,

идентичный полученному Риккетсом, заболел и трагически погиб, как и Риккетс, от сыпного тифа. Их исследования завершил да Роха Лима, дав научное описание возбудителя сыпного тифа и назвав его в честь погибших первооткрывателей Rickettsia prowazekii в 1916 году.

В истории широко освещены эпидемии и пандемии, которые иногда радикальным образом меняли ситуацию на театре военных действий. Сыпной тиф имел широкое распространение практически во время всех войн, но особенно во время Отечественной войны 1812 года, крымской кампании 1854-

1855 года. Заболеваемость в XIX веке достигала 194 человека на 1000 при 50%

летальности. В XX веке самая масштабная эпидемия имела место в 1918-1922

годы – только в России было официально зарегистрировано 6 117 678 больных;

всего по расчетам статистиков в мире переболело не менее 20 млн. Например, в

Польше заболевших было 220 000 человек, в Сербии не менее 150 000.

Особенно высокой заболеваемость была среди медицинского персонала – до

60%. Эпидемия этих лет создала реальную угрозу существованию молодого Советского государства. Не удивительно, что в повестке 8-й Всероссийской конференции и 7-го Всероссийского съезда Советов стоял вопрос о борьбе с тифом, наряду с борьбой за хлеб и топливо. Именно на Съезде прозвучали знаменитые слова В.И.Ленина, отражающие всю серьезность проблемы: «Или вши победят социализм, или социализм победит вшей».

10