VSP_4_2009_internet[1]

Активация синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ 6, ИЛ 1, ИЛ 8, ФНО ) лежит в основе системных проявлений ревматоидного артрита. ИЛ 6 регулирует трансформацию В лимфоцитов в плазматические клет­ ки, стимулирует образование ревматоидного фактора и гипергаммаглобулинемию.

Возможно, ФНО , ИЛ 17 и другие провоспалительные цитокины являются основными факторами трансформа­ ции острого иммунного воспаления, свойственного ран­ ней стадии ревматоидного артрита, в хроническое с раз­ витием паннуса и необратимым разрушением суставных структур. Кроме того, ИЛ 17 стимулирует выработку RANKL (лиганд семейства ФНО), который способен акти­ вировать остеокласты и усиливать костную резорбцию. Таким образом, ИЛ 17 в целом, вносит деструктивный вклад в развитие остеопороза при ревматоидном артри­ те (см. рис.).

Для хронических рецидивирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная, желчнокамен­ ная болезнь, панкреатит) независимо от пораженного органа характерно многократное увеличение в перифе­ рической крови уровней провоспалительных цитокинов, особенно на ранних сроках и на пике обострения, когда преобладают альтеративные и деструктивные процес­ сы. В фазу регенераторно-восстановительных процессов возрастает уровень противовоспалительных цитокинов. При язвенной болезни нарушение продукции цитокинов способствует формированию язвы.

Цитокины являются факторами альтерации печени у паци­ ентов с вирусными гепатитами В и С. При ВИЧ инфекции цитокины участвуют в репликации вируса иммунодефи­ цита, как, впрочем, и при инфекции, вызванной вирусом герпеса шестого типа.

Нарушение процессов остеогенеза различного происхож­ дения сочетается с выраженными изменениями продукции таких цитокинов, как ИЛ 1, ФНО, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17.

При рассеянном склерозе целый ряд цитокинов участвует в прогрессировании болезни, ухудшении проводимости сигнала по частично демиелинизированным нервным волокнам.

Дефект гена, кодирующего ТФР , приводит к генерали­ зованной септицемии.

Одной из функций цитокинов является их непосредствен­ ное участие в инициации процессов деструкции клеток путем апоптоза. ФНО участвует в ФНО-опосредованном апоптозе клеток при таких заболеваниях, как диабет иаутоиммунныйтиреоидит,ИЛ2индуцируетсинтезCD95L, тем самым принимая участие в CD95 опосредованном апоптозе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Система иммунобиологического надзора человека функ­ ционирует эффективно благодаря взаимодействию двух ее звеньев — неспецифического (врожденного иммуни­ тета) и специфического (приобретенного или адаптивно­ го) иммунитета.

Успехи последних лет в изучении факторов неспецифи­ ческой резистентности организма (включая описание

рецепторных механизмов распознавания патогенного агента факторами системы врожденного иммунитета, открытие роли цитокинов в межклеточном взаимодей­ ствии, иммунорегуляции и при развитии различных форм патологии) показали существенную значимость факторов именно врожденного иммунитета в норме и при формировании ответа организма на воздействие патогенов, а также — в поддержании индивидуаль­ ного и однородного клеточно молекулярного состава организма.

Целостность анатомических барьеров (кожи и ­слизистой), продукты их секреции, бактерицидные факторы крови представляют собой первую линию неспецифической защиты организма. Основой неспецифического звена иммунобиологической защиты являются процессы вос­ паления и фагоцитоза. Факторы неспецифической резис­ тентности организма обладают врожденными некло­ нальными механизмами распознавания и элиминации патогенов. Постоянная готовность к распознаванию чужеродных агентов (вне зависимости от их антигенно­ сти и специфичности) представляет собой «естествен­ ную», а главное — быструю защиту от возбудителей инфекций, трансформированных и поврежденных кле­ ток, аутоантигенов.

Значимость механизмов врожденного иммунитета

вработе системы иммунобиологического надзора этим не ограничивается. Факторы врожденного иммунитета (PRR-рецепторы, цитокины и др.) участвуют в активации антигенпрезентирующих клеток, что приводит к акти­ вации, пролиферации и стимуляции функций Т и В лим­ фоцитов. В совокупности, врожденный иммунитет, бла­ годаря действию своих эффекторных агентов, играет инициирующую и регулирующую роль в развитии специ­ фических — иммунных реакций.

Недостаточность факторов неспецифической резистент­ ности организма, которая может быть наследственной и/или приобретенной, лежит в основе самостоятельных нозологических форм или участвует в патогенезе ряда заболеваний. С дефектами факторов врожденного имму­ нитета связывают такие нерешенные проблемы, как высокая заболеваемость инфекционными болезнями, вызываемыми непатогенной микрофлорой или участие

впатогенезе полиаллергических и псевдоаллергических состояний.

В настоящее время разработаны и применяются лекар­ ственные препараты, созданные на основе цитокинов. Они используются для коррекции иммунного статуса при инфекционных и ряде системных заболеваниях, для стимуляции антибластомного иммунитета, с целью профилактики осложнений при химио- и радиотерапии, для предупреждения осложнений при трансплантации органов и тканей.

Приведенные выше факты являются убедительным аргу­ ментом необходимости дальнейшей разработки проблем этиологии, патогенеза, алгоритмов диагностики, лече­ ния и профилактики состояний, связанных с недостаточ­ ностью механизмов системы иммунобиологического надзора организма.

101

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4

СПИСОК ЛитературЫ
1.	Кокряков В. Н. Очерки о врожденном иммунитете. — СПб.:		3.	Gould B. Pathophysiology for the health profession / 3th Ed. —
Наука, 2006. — 261		с.	Elsevier, 2006. — Р. 46–53.
2.	Литвицкий П. Ф.	Патофизиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа,	4.	Vivier E., Colonna M. Immunology of natural killer cell
2007. — С. 212–237.			receptors. — Springer, 2006. — 350 р.

Обмен опытом

Л.А. Торопова1, Т.В. Жуйкова1, Н.И. Марышева2, А.И. Николаева1, Ю.С. Майорова1

1 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 2 Детский сурдологический центр, Красноярск

Опыт применения фенспирида в лечении детей с хроническим

экссудативным средним отитом после тимпаностомии

Контактная информация:

Торопова Людмила Афанасьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Адрес: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: [phone]

Статья поступила: 03.06.2009 г., принята к печати: 10.08.2009 г.

102Проведен анализ предрасполагающих факторов развития экссудативного среднего отита у 709 детей, состоящих на диспансерном учете у сурдолога. Показано, что доминирующим фактором риска нарушения функции слуховой трубы является гипертрофия глоточной миндалины (обнаружена у 69% детей). Кроме того, отмечено, что врачи детских поликлиник часто прибегают к консервативному лечению детей с хронической формой экссудативного среднего отита. Анализ результатов лечения 180 детей в возрасте от 1 года до 17 лет с экссудативным средним отитом в условиях стационара показал, что комбинирование тимпаностомии с назначением фенспирида (Эреспал) позволяет добиться более выраженного снижения (в 1,3 раза) порога восприятия различных частот, чем у детей контрольной группы (лечение без фенспирида).

Ключевые слова: дети, экссудативный средний отит, тимпаностомия, фенспирид.

Кондуктивная и смешанная тугоухость в детском возрас­ те, по данным массовых обследований, в 3–7% случаев обусловлена экссудативным средним отитом, а у взрос­ лых — хроническим отитом, распространенность кото­ рого составляет 15–20% [1]. Согласно данным литерату­ ры, пусковым механизмом развития патологии среднего уха является дисфункция слуховой трубы [2–5].

Слизистая оболочка слуховой трубы и барабанной поло­ сти, как и слизистая оболочка носа и носоглотки, име­ ет сходную структурно-функциональную систему. Она покрыта псевдомногослойным эпителием, основу кото­ рого составляют мерцательные клетки с многочислен­ ными ресничками и бокаловидные клетки, выделяющие мукоидный секрет [6]. Цилиарная активность имеется

L.A. Toropova1, T.V. Zhuykova1, N.I. Marysheva2, A.I. Nikolayeva1, Yu.S. Mayorova1

1 V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University

2 Children’s Audiological Center, Krasnoyarsk

Experience of treatment with fenspiride in children with chronic exudative otitis media after tympanostomy

The trial presents the analysis of factors predisposing to exudative otitis media development in 709 children, needing regular audiologist’s check-up. It was shown that dominating risk factor of auditory tube’s function disorders is hypertrophy of palatine tonsil (it was detected in 69% of children). Besides, doctors from children’s out-patient clinics often use conservative treatment in children with chronic exudative otitis media. Analysis of data obtained at the time of treatment of 180 hospitalized children under the age 1–17 years old with exudative otitis media showed that combination of tympanostomy with fenspiride (Erespal) allows achieving of more significant decrease (1.3 times low) audibility threshold of different oscillations than in children from control (treated without fenspiride).

Key words: children, exudative otitis media, timpanostomy, fenspiride.

103

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4

Дети до 14 лет — сироп 2 мл/кг в день до 2 лет (до 10 кг) — 2–4 ч. л. в день

старше 2 лет (более 10 кг) — 2–4 ст. л. в день

104

Обмен опытом

в области круглого и овального окон, промонториальной стенки, в гипотимпануме и даже на внутренней сто­ роне барабанной перепонки [7]. Поэтому, как в норме, так и при патологии, основным механизмом эвакуации содержимого из барабанной полости, обеспечивающим полноценную аэрацию полостей среднего уха, является мукоцилиарный клиренс.

В настоящее время тимпаностомия — один из рас­ пространенных и технически простых способов вос­ становления аэрации барабанной полости при лечении экссудативного среднего отита [3, 8–10]. Лечение хро­ нического гнойного среднего отита предусматривает обязательное хирургическое вмешательство с целью санации и (при благоприятных условиях) выполнения одновременно или последовательно слухоулучшающих мероприятий [6]. Указанная операция чаще проводится на клинически «сухом» ухе. Однако, на остатках барабан­ ной перепонки, по краям перфорации и в барабанной полости может присутствовать вязкая слизь, что харак­ терно для отита с рецидивирующим течением. Кроме того, слизистая оболочка среднего уха, в том числе и слуховой трубы, может быть умеренно отечной и утол­ щенной с выраженной пленкой слизи на ее поверхности. Слизистая оболочка содержит множество секретирую­ щих клеток: часто это сопровождается скоплением слизи в гипотимпануме [11, 12].

Эффективность реконструктивных операций на среднем ухе находится в прямой зависимости от состояния слухо­ вой трубы. Для быстрого и полноценного восстановления ее функций многие авторы используют глюкокортикоиды [6, 12]. Однако, следует учитывать, что их прием может сопровождаться развитием побочных эффектов, в том числе угнетением мукоцилиарной активности мерца­ тельного эпителия слизистой оболочки носа и слизистой оболочки среднего уха [6].

Удачным препаратом для восстановления физиоло­ гического состояния слизистой оболочки среднего уха, по нашему мнению, является фенспирид, который оказывает выраженное комплексное противовоспали­ тельное действие: уменьшает отек и уровень секреции вязкой слизи, улучшает мукоцилиарный клиренс [13]. Эффективность фенспирида в отношении симптомов воспаления при хроническом среднем перфоративном отите в предоперационном периоде показана в ходе двойного слепого плацебоконтролируемого исследо­ вания [14].

Таблица. Предрасполагающие факторы развития дисфункции слуховой трубы

Заболевания	Частота, абс. (%)
Гипертрофия глоточной миндалины	488		(68,8)
Хронический катаральный ринит	95	(13,4)
Вазомоторный ринит	70		(9,9)
Хронический аллергический ринит	11		(1,6)
Хронический риносинусит	20		(2,8)
Искривление носовой перегородки	13		(1,9)
Состояние после уранопластики	8	(1,2)
Расщелина твердого и мягкого неба	3	(0,4)

По данным детского сурдологического центра г. Крас­ ноярска, у 709 детей с экссудативным средним отитом предрасполагающими факторами развития дисфункции слуховых труб чаще была гипертрофия глоточной мин­ далины, ее острое или хроническое воспаление (табл.). Пусковым механизмом развития экссудативного средне­ го отита чаще всего (97% обратившихся по поводу сниже­ ния слуха) являлось острое респираторное заболевание, что согласуется с данными других авторов [15].

Обследование включало тимпанометрию на импедан­ сометре «Зодиак-901». Тимпанограмма типа С (смещен­ ный влево пик максимального комплианса, свидетель­ ствующий об отрицательном давлении в барабанной полости) была у 26%, типа В (отрицательное давление порой не считывается — пологая кривая, отсутствие под­ вижности барабанной перепонки и наличие жидкости

вбарабанной полости) — у 74% детей. При аудиометри­ ческом обследовании легкие кондуктивные изменения отмечены у 31% детей, кондуктивная тугоухость (за счет затруднения передачи звука) I степени — в 55% случаях. Смешанная форма тугоухости (затруднение передачи звука и его восприятия за счет поражения рецепторных клеток внутреннего уха) выявлена у 4% детей, все они имели тимпанограмму типа В.

Для восстановления функций слуховых труб и улучшения слуха врачи использовали аденотомию (в 34,7% случаях), дренирование барабанных полостей (25,4%), повторное дренирование (1,4%), миринготомию (4,9%), консер­ вативные методы лечения, направленные на санацию носа и носоглотки, а значит и на восстановление функ­ ций слуховых труб (29,8%). Кроме того, санация носа

иносоглотки сочеталась с иглорефлексотерапией (2,2%), гипербарической оксигенацией (0,4%), гирудотерапи­ ей (0,6%), физиолечением (0,6%). Результаты лечения оценивались через 2 и 6 мес. Первый осмотр и обсле­ дование сурдолога после хирургического лечения про­ водился через 2 мес.

Ниже представлены результаты изучения эффектив­ ности применения фенспирида (Эреспал, Сервье, Франция) у детей (90 мальчиков и 90 девочек) с хрони­ ческим экссудативным средним отитом после тимпано­ стомии. Из них 11% составляли дети в возрасте от 1 года до 3 лет, 47% — от 3 до 7 лет, 42% — от 7 до 17 лет. Возрастно-половой и количественный состав основной группы (45 девочек и 45 мальчиков), получавшей фен­ спирид (2 мл сиропа на 1 кг массы тела) в послеопера­ ционном периоде в течение 3 нед, и контрольной группы был одинаковым.

Во время миринготомии у детей с экссудативным средним отитом из барабанной полости чаще удаляли густой экссудат (жидкий — в 17,5%, густой и вязкий —

в82,5% случаев, что свидетельствовало о поздней диа­ гностике заболевания); после чего устанавливали дре­ нажную трубку KURZ (Германия). У 4 детей во время операции удалялся не только густой и вязкий экссудат, но и грануляции с медиальной поверхности барабанной перепонки. Этим детям лечение в условиях поликли­ ники (т. е. до включения в исследование) проводилось с использованием эндоурального электрофореза лида­ зы, что способствовало переходу экссудативной стадии

вмукозно-гиперпластическую, для которой характерна гиперплазия слизистой оболочки с последующей облите­ рацией барабанной полости.

При бактериологическом исследовании отделяемо­ го из барабанной полости микрофлоры не выявлено.

Рис. Состояние слуха у детей основной и контрольной групп
до и после лечения
дБ
10
0
5						2
						4
10
15
20
						3
25						1
30
0,125	0,25	0,5	1	2	4	8
		Частота, кГц
Основная группа				Контрольная группа
1 – до лечения				3 – до лечения
2 – после лечения				4 – после лечения
Длительность ношения дренажных трубок в среднем
составила 4 мес (2 мес — в 17,1% случаях; 4 мес —
48,6%; 6 мес — 28,6%; свыше 6 мес — у 5,7% опери­
рованных).
В результате лечения хронического экссудативного сред­
него отита отмечено улучшение слуха у детей обеих групп.

Упациентов, получавших фенспирид, среднее снижение порога слуха составило 16,3 дБ, у детей контрольной группы — 13,5 дБ (см. рис.), в том числе, на высокие частоты — соответственно, 20,2 и 19,5 дБ.

Умальчиков обеих групп до лечения в большей сте­ пени был повышен порог восприятия высоких частот. После лечения слух улучшился (снизился порог вос­ приятия) в основной группе на 18,1 дБ, в контроль­ ной — на 14,0 дБ, в том числе, на высокие частоты снижение порога восприятия составило 23,0 и 19,6 дБ, соответственно.

Удевочек контрольной группы смешанная тугоухость была выражена в большей степени, на высокие часто­ ты пороги восприятия составляли 27 дБ, а у девочек основной группы — 22 дБ. Поэтому после лечения порог восприятия высоких частот у них снизился в среднем на 18,8 дБ, (в основной — на 13,8 дБ), однако сред­ ний прирост слуха в основной группе составил 10,9 дБ, а у девочек, не получавших фенспирид, — 7,0 дБ.

Таким образом, результаты проведенного исследова­ ния показали, что выявление экссудативного среднего отита в большинстве случаев осуществляется на поздних стадиях — около 75% обследованных имели тимпано­ грамму типа В, более чем у 80% оперированных детей экссудат был густой и вязкий. Применение в лечении детей с экссудативным средним отитом препарата фен­ спирид (Эреспал) способствует большему (в 1,3 раза), чем у детей контрольной группы, снижению порогов восприятия слуха. Длительность ношения дренажных тру­ бок не ограничивается конкретными сроками и может составлять от 2–3 до 12 мес, что определяется резуль­ татами клинического исследования (улучшение слуха и восстановление функций слуховой трубы). Следует с осторожностью прибегать к проведению эндоурально­ го электрофореза при закрытой барабанной полости, что не только способствует формированию густого и вязкого экссудата, но и образованию грануляций на медиальной поверхности барабанной перепонки.

СПИСОК ЛитературЫ
1.  Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. В. Заболевания	Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. — СПб.;
среднего уха. — М.: Медицина, 1988. — С. 146–180.	РИА-АМИ, 2001. — С. 91–94.
2.  Антонян Р. Г. Результаты тимпанопластики в зависимости	9.  Саитина О. Ю. Совершенствование методов и тактики лече­
от состояния вентиляционной функции слуховой трубы при адге­	ния экссудативного среднего отита // Вестник оториноларинго­
зивном среднем отите / V Всероссийский съезд оториноларинго­	логии. — 2006. — № 6. — С. 80–84.
логов: Тез. докл. — Ижевск, 1984. — С. 278–280.	10. Fgicsek M., Gubriel M. Long-term results of tube insertion in
3.  Дмитриев Н. С., Милешина Н. А. Хирургическое лечение боль­	treating otitis media with effusion // Orv. Hetil. — 2000. — V. 141,
ных с экссудативным средним отитом // Вестник оториноларин­	№ 22. — Р. 1185–1187.
гологии. — 2003. — № 6. — С. 49–51.	11. Меланьин В. Д., Хоров О. Г. Принципы лечения неосложнен­
4.  Долгих В. Г. Слуховая труба и тимпанопластика // Вестник	ных форм эпи- и мезотимпанита // Вестник оториноларинголо­
оториноларингологии. — 1984. — № 2. — С. 79–87.	гии. — 1999. — № 4. — С. 8–11.
5.  Бакулина Л. С. Роль и место антиоксидантной терапии в ком­	12. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 т. Т. 1.
плексе лечения воспалительных заболеваний среднего уха //	Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпаноплас­
Российская оториноларингологии. — 2008. — № 2. — С. 23–27.	тика / Под ред. А. В. Старохи. — Томск: Сибирский государствен­
6.  Полякова С. Д., Попова Е. А. Мукоцилиарный транспорт как	ный медицинский университет, 2004. — Т. 1. — 412 с.
критерий эффективности применения топических глюкокорти­	13. Пискунов Г. З., Алексеевская О. А. Воздействие фенспири­
костероидов в лечении аллергических ринитов и экссудативных	да на двигательную активность цилиарного аппарата после
средних отитов // Российская оториноларингологии. — 2008. —	острого риносинусита // Российская ринология. — 2008. —
№ 3. — С. 95–98.	№ 2. — С. 45.
7.  Косяков С. Я., Пискунов Г. З., Алексеевская О. А. и соавт.	14. Fraysse B., Furia F. Value of fenspiride (pneumorel 80 mg) in the
Новые подходы к консервативному лечению хронического гной­	preoperative treatment of chronic seromucous otitis // Vie Med. —
ного среднего отита и принципы функциональной хирургии уха.	1984. — V. 23, № 2. — Р. 943–948.
Вопросы и ответы. — М., 2007. — С. 1–78.	15. Paradise J. L., Rockette H. E., Colborn D. K. et al. Otitis media in
8.  Лебедев Ю. А. К вопросу о формах мастоидального вос­	2253 Pittsburgh area infants: prevalence and risk factors during the
паления при хроническом секреторном среднем отите /	two years of life // Pediatrics. — 1997. — № 99. — Р. 318–333.

105

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4

В помощь врачу

С.И. Эрдес, Н.М. Леоневская

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Риниты у детей раннего возраста

Контактная информация:

Эрдес Светлана Ильинична, доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Адрес: 119881, Москва, Большая Пироговская, д. 19, тел.: [phone]

Статья поступила: 20.05.2009 г., принята к печати: 10.08.2009 г.

В статье обсуждаются анатомо-физиологические особенности строения верхних дыхательных путей у детей раннего возраста, подчеркивается значимость их нормального функционирования для организма ребенка. Приводится российская рабочая классификация ринитов, использующаяся в педиатрической практике. Подробно обсуждены стадии и особенности течения ринитов у младенцев. Приводятся принципы лечения ринитов, а также современные подходы к лечению данной патологии.

Ключевые слова: дети раннего возраста, ринит, лечение.

106	Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа —	назального эпителия, наличием секреторных иммуногло­
	наиболее часто встречающаяся патология верхних дыха­	булинов А, оптимальным клеточным составом слизистой
	тельных путей, которая может быть как самостоятель­	оболочки полости носа [2].
	ным заболеванием вирусной и бактериальной этиологии,	В норме микроорганизмы адсорбируются на поверхности
	так и симптомом различных инфекционных заболеваний	слизистой оболочки слизью, выделяемой секреторными
	(грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп, менинго­	клетками поверхностного эпителия и удаляются благо­
	кокковая инфекция, корь, скарлатина, дифтерия) [1, 2].	даря действию мерцательного эпителия. Воздействие
	Острый ринит может оказывать существенное влияние на	патогенов, переохлаждение, нарушение адаптивных
	физическую активность детей и их развитие, приобретать	механизмов, вирулентность микробной флоры приводят
	хроническое течение [3].	к несостоятельности защитного барьера слизистой обо­
	Полость носа играет значимую роль в поддержании гомео­	лочки и развитию воспаления. Целостность слизистой
	стаза дыхательных путей, выполняя дыхательную, защит­	оболочки нарушается, она становится проницаемой для
	ную, резонаторную и обонятельную функции. Важность	вирусов и бактерий [4].
	дыхания через нос заключается в формировании положи­	При развитии ринита имеет место клеточная инфиль­
	тельного и отрицательного давления в грудной и брюшной	трация, расширение кровеносных сосудов, отторжение
	полостях. При дыхании через рот вдох становится менее	эпителия. Локальная вазодилатация приводит к набу­
	глубоким, это ведет к уменьшению отрицательного давле­	ханию и гиперемии слизистой оболочки, особенно в
	ния в грудной клетке и, как следствие, нарушению гемо­	области носовых раковин, с последующим резким нару­
	динамики головного мозга с ухудшением оттока венозной	шением носового дыхания, образованием обильных
	крови [1, 4, 5].	слизистых выделений из носа, чиханием, слезотече­
	Слизистая оболочка носа играет роль защитного барьера	нием, нередко развитием конъюнктивита. Отток слизи
	для огромного количества потенциально вредных агентов	по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно
	окружающей среды. Эта способность реализуется за счет	ночью; ему способствует сухость слизистой оболочки
	работы мукоцилиарного транспорта, который представ­	глотки при дыхании через рот, что приводит к распро­
	лен физиологическим соотношением фракций золь/гель	странению воспаления в нижележащие отделы респи­
	в составе носовой слизи, нормальной работой ресничек	раторного тракта [2].
	S.I. Erdes, N.M. Leonovskaya
	I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
	Rhinitis in infants

The anatomic and physiological peculiarities of upper airways in infants are discussed in this article, and the necessity of its normal functioning in child’s organism. Authors give Russian practical rhinitis classification, which is used in pediatric practice. The article gives a detailed description of stages and peculiarities of clinical course of rhinitis in infants, and also shows the principles of treatment and modern approaches to the therapy of patients with rhinitis.

Key words: infants, rhinitis, treatment.

Необходимо отметить, что до настоящего времени не суще­ ствует общепризнанной классификации ринитов. На кон­ ференции Российского общества ринологов в Уфе (1997) была предложена классификация, основанная на анализе этиологических факторов, клинических проявлений, рино­ скопических и морфологических данных [6]:

I.Острый ринит

1.Инфекционный:

а) специфический; б) неспецифический.

2.Аллергический (сезонный).

3.Травматический.

II.Хронический ринит

1.Инфекционный.

2.Катаральный.

3.Аллергический (круглогодичный).

4.Вазомоторный.

5.Гипертрофический.

6.Атрофический.

7.Озена.

И.Б. Солдатовым (1990) предложена классификация, кото­ рой в настоящее время пользуется большинство отоларин­ гологов, в том числе и детских [7, 8]:

1.Катаральный ринит.

2.Гипертрофический ринит:

а) ограниченный; б) диффузный.

3.Атрофический ринит:

а) простой — ограниченный, диффузный; б) зловонный насморк, или озена.

4.Вазомоторный ринит:

а) аллергическая форма; б) нейровегетативная форма.

Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются острые респираторные заболевания. В клиническом тече­ нии острого ринита выделяют 3 стадии: первая — сухого раздражения, вторая — серозных выделений и третья — слизисто-гнойных выделений [1, 3–5, 8].

Первая стадия — сухого раздражения слизистой обо­ лочки продолжается от нескольких часов до 1–2 сут. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состо­ яния больного: повышается температура тела, появля­ ется головная боль, отмечается ощущение жжения и царапания в носовой полости, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, постепенно нарушается носовое дыхание. В этой стадии происходит инвазия и репликация вируса в эпителии слизистых носо­ вых ходов. Риноскопически определяются гиперемия, сухость, набухание слизистой оболочки, сужение носовых ходов [1, 3–5, 8].

Вторая стадия — стадия серозных выделений (экссу­ дации) характеризуется нарастанием воспалительного процесса. В этот период появляется обильное количество серозно-слизистого секрета. Отделяемое содержит соли, аммиак, биологически активные вещества и оказывает у детей раздражающее действие на кожу преддверия носа

иверхней губы, проявляющееся в виде красноты и болез­ ненных трещин, слезотечения, иногда конъюнктивита, ощущения щекотания в носу, чихания. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выражен­ ный отек носовых раковин, суживающий, а иногда и полностью закрывающий просвет общего носового хода. При этом возможно полное нарушение носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувстви­ тельных рефлексогенных зон слизистой оболочки поло­ сти носа, чихание. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа

исреднего уха, что создает благоприятные условия для

активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений [1, 3–5, 8]. Третья стадия — стадия слизисто-гнойных выделений наступает­ на 4–5-й день заболевания. Отделяемое стано­ вится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обу­ словлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных кле­ ток и муцина, резко выраженное затруднение дыхания, головная боль, общее недомогание. Риноскопически опре­ деляется уменьшение гиперемии слизистой оболочки поло­ сти носа, отека носовых раковин (особенно нижних), в носо­ вых ходах наблюдается гнойное отделяемое [1, 3–5, 8]. Общая продолжительность острого инфекционного ринита обычно составляет 8–14 дней, хотя по разным причинам она может варьировать. Ринит может носить абортивный характер и прекратиться через 2–3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих острой респираторной вирусной инфекцией — ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит чаше имеет затяжной характер — до 3–4 нед [1, 3–5, 8].

Особенности ринитов у новорожденных и детей раннего возраста

Развитие ринита у детей раннего возраста имеет свои особенности, и к нему нужно относиться с особым внима­ нием [1]. Анатомо-физиологические особенности структур верхних отделов респираторного тракта детей раннего воз­ раста, в том числе носоглотки, — неразвитость ресничек, замкнутые полости, глубокие карманы, постоянная влаж­ ность и т.д., функциональная незрелость, особенно местных систем защиты, определяют их легкую ранимость при воз­ действии внешних инфекционных и(или) неинфекционных агентов, высокую частоту и интенсивность воспалительных заболеваний [3].

Острый ринит у детей грудного возраста обычно протекает как ринофарингит — воспалительный процесс часто рас­ пространяется на носоглотку, среднее ухо, гортань, трахею, бронхи, легкие [5]. У новорожденных и детей грудного воз­ раста острый ринит всегда расценивают как системное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, иногда опасных для жизни ребенка. Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание, чаще с преобла­ данием общих симптомов и развитием осложнений [2]. Вследствие узости и малого вертикального размера носо­ вой полости у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшое набухание слизистой оболочки вызывает нарушение или прекращение носового дыхания. В связи с этим резко затрудняется или становится невозможным сосание, нарушается сон, ребенок становится беспокой­ ным, теряет в весе, у него развивается диспепсия (рвота, жидкий стул), повышается температура. Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом и еще большим затруднением дыхания, нарушением общего состояния ребенка. На первый план выступают симптомы общей интоксикации. По мере развития заболевания дыхание через нос прекращается, а дыхание через рот сопро­ вождается заглатыванием воздуха. Нарушение дыхания может приводить к повышению внутричерепного давления и раздражению мозговых оболочек. Воспаление слизистой оболочки часто принимает генерализованный характер, распространяясь на носоглотку, глотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, что приводит к развитию бронхопневмо­ нии. Это требует проведения соответствующих терапевти­ ческих и профилактических мероприятий.

Одним из основных проявлений заболеваний полости носа, околоносовых пазух и среднего уха является отек слизи­ стой оболочки. В результате отека нарушается деятель­ ность соустьев околоносовых пазух и слуховой трубы, что,

107

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4

108

В помощь врачу

в свою очередь, запускает порочный круг патологических процессов в околоносовых пазухах и полости среднего уха: снижение парциального давления, увеличение отечности, появление транссудата, нарушение двигательной актив­ ности мерцательного эпителия [4].

Важнейшим фактором лечения острого ринита у грудных детей является восстановление носового дыхания, для чего необходимы:

•эвакуация слизи из каждой половины носа;

•регулярное проведение туалета носа; детям в воз­ расте до 2 лет рекомендуется использовать солевые растворы.

Туалет носа способствует очищению полости носа от сли­ зистого или гнойного содержимого, аллергенов, а также увлажняет слизистую оболочку, восстанавливает функцию реснитчатого эпителия. В отечественных протоколах по лечению гриппа и других ОРВИ при заложенности носа у детей в возрасте до 6 мес рекомендовано увлажнять сли­ зистую оболочку носа физиологическим раствором натрия хлорида. Физиологическим для полости носа является рас­ твор, изотоничный носовой слизи, то есть 0,65–0,75%. Есть данные, что 0,9% раствор натрия хлорида может необра­ тимо тормозить движение ресничек назального эпителия, при этом гипертонический раствор для полоскания носа при ОРВИ не уменьшает проявления ринита, а наоборот, увеличивает его продолжительность [9]. Туалет носа оказы­ вает противовоспалительное действие, улучшает носовое дыхание (за счет механического раздражения окончаний тройничного нерва в полости носа, что способствует умень­ шению отека), восстанавливает мукоцилиарный клиренс. У младенцев, детей в возрасте до года и старше для еже­ дневной гигиены полости носа с целью сохранения защит­ ных свойств слизистой оболочки в условиях повышенной сухости или загрязнения воздуха (возникающих при кон­ диционировании, центральном отоплении и др.), профи­ лактики инфекционных заболеваний носа и носоглотки, после оперативных вмешательств, а также при острых и хронических простудных заболеваниях носа, придаточных пазух и носоглотки, также при аллергическом рините могут применяться капли для орошения полости носа Отривин Бэби (Новартис Консьюмер Хелс, Швейцария). Капли пред­ ставляют собой стерильный раствор натрия хлорида 0,74%, содержащий также и натрия гидрофосфат, натрия фосфат, макрогола глицерилрицинолеат и воду очищенную. Уровень его рН близок к естественной секреторной жидкости сли­ зистой носа. Отривин Бэби предназначен для увлажнения и очищения слизистой оболочки носа при сухости и раз­ дражении во время простудных заболеваний, неблагопри­ ятных условиях окружающей среды, а также для ежедневной гигиены полости носа. Капли способствуют поддержанию нормального физиологического состояния слизистой обо­ лочки носа, разжижению слизи и облегчают ее удаление из носа, усиливая резистентность слизистой оболочки носа к болезнетворным бактериям и вирусам. Также капли спо­ собствуют удалению аллергенов со слизистой оболочки носа при аллергических ринитах. Для ликвидации слизистых выделений из носа у детей рекомендуется использование аспиратора Отривин Бэби со сменными насадками. Детям в возрасте до года и старше капли применяют интраназально по 2–4 промывания в каждый носовой ход ежедневно (при необходимости можно больше).

Терапия, направленная на уменьшение отека слизистых носа, не только купирует проявления насморка и улучшает самочувствие ребенка, но также снижает риск развития возможных осложнений. Для уменьшения насморка у детей раннего возраста комплекс Отривин Бэби может использо­ ваться с местными противовоспалительными средствами (деконгестантами). Механизм их действия основан на акти­

вации -адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа. Благодаря этому развивается локальный сосудосужи­ вающий эффект, в результате чего уменьшаются гиперемия и отек слизистой, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, улучшается аэрация среднего уха.

Преимуществами местной медикаментозной терапии в ринологии являются:

•непосредственный контакт препарата со слизистой оболочкой носа и носоглотки;

•возможность создания локально (в ткани) высокой кон­ центрации средства при малой общей дозе препарата;

•минимальное системное действие или его отсутствие;

•простота и доступность методов введения (инстилля­ ции, спрей, аэрозоли, аппликации, смазывания) [9].

В настоящее время к оптимальному топическому медика­ ментозному препарату предъявляются следующие основ­ ные требования: наличие значимого местного лечебного эффекта (этиотропного, патогенетического, симптомати­ ческого), отсутствие местного отрицательного или неже­ лательного действия (повреждающего, угнетающего, раз­ дражающего) и отсутствие резорбтивного действия [10]. Назальными деконгестантами (от congestion — закупорка, застой) называют группу препаратов, вызывающих вазо­ констрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа.

Деконгестанты не рекомендуется применять длительны­ ми курсами, более 7 дней подряд. Не следует превышать указанные в аннотации дозы, особенно это касается пре­ паратов в форме носовых капель, трудно поддающихся дозировке. При длительном приеме или превышении дози­ ровки возможны следующие побочные и нежелательные эффекты назальных деконгестантов:

•преходящее ощущение жжения, сухости в полости носа и носоглотки;

•развитие синдрома «рикошета» (rebound-syndrome);

•развитие назальной гиперреактивности;

•угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита;

•системное симпатомиметическое действие (возбуж­ дение, головная боль, бессонница, тошнота, сердце­ биение, повышение артериального давления, тремор, повышение внутриглазного давления);

•аллергические реакции [9].

Среди топических сосудосуживающих средств наиболее часто используют имидазолины. Несмотря на сходный механизм действия, различные производные имидазолина имеют существенные различия, которые и определяют их клиническую эффективность. В зависимости от продолжи­ тельности антиконгестивного эффекта выделяют препара­ ты короткого, среднего и длительного действия [11].

Особенно важны сосудосуживающие препараты у детей грудного возраста, у которых нарушение носового дыхания затрудняет процесс кормления грудью и повышает вероят­ ность развития осложнений. Поэтому им рекомендуется перед кормлением закапывать сосудосуживающие капли. Топические сосудосуживающие средства воздействуют непосредственно на слизистую оболочку носа, вызывают сужение кровеносных сосудов, что приводит к снижению отека и гиперемии слизистой оболочки, снижают образо­ вание слизи и тем самым уменьшают насморк и заложен­ ность носа, восстанавливают проходимость носовых ходов, отверстий пазух и евстахиевой трубы. Кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приво­ дят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа. Длительное же, более 10 дней, использование местных вазоконстрикторов может при­ водить к тахифилаксии, выраженному отеку слизистой оболочки носа и развитию лекарственного (медикаментоз­

110

В помощь врачу

ного) ринита. Таким образом, короткие курсы лечения топи­ ческими деконгестантами можно применять для уменьше­ ния степени заложенности носа и облегчения доставки других препаратов (например, эндоназальных кортикосте­ роидов при аллергическом рините). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей в возрасте до года, поскольку терапевтический интервал этих средств узок. Назначая деконгестанты, следует помнить, что относитель­ ная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка доза сосудосуживающего препарата (в расчете на единицу массы тела) значительно выше, чем при его применении у взрослого. Вследствие передозировки могут наблюдаться такие побочные явле­ ния, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Именно поэтому сосудосуживающие препараты у детей, особенно младшего возраста, должны применяться с осторожностью и в минимальных дозах [5].

Одним из побочных эффектов при применении местных сосудосуживающих средств является «высушивание слизи­ стой» оболочки носа. Оно, в свою очередь, может повлечь присоединение бактериальной инфекции. Поэтому пер­ спективным является использование средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты [9]. Они способствуют более равномерно­ му распределению сосудосуживающего ингредиента на поверхности слизистой оболочки носа и, следовательно, более длительному лечебному эффекту.

Отривин — это лекарственная форма ксилометазолина с увлажняющими компонентами. Препарат содержит сорби­ тол, который обладает свойствами увлажнителя, нормализу­ ет уровень жидкости в слизистой, не допуская пересыхания и раздражения, оказывает смягчающее действие, и метил­ гидроксипропилцеллюлозу, усиливающую увлажняющий эффектзасчетусилениявязкостираствора.Ксилометазолин снимает заложенность носа за счет сужения кровеносных сосудов слизистой, не раздражая ее и не нарушая функ­ цию реснитчатого эпителия носоглотки. Он обладает про­ должительным, до 12 ч, действием. Препарат выпускается

в2 формах: капли (0,05%) назначаются детям с грудного возраста до 6 лет. Применяются по 1–2 капли 2–3 раза в день в каждый носовой ход. Спрей дозированный (0,1%) рекомендуется использовать у взрослых и детей старше 6 лет. Применяется по 1 дозированному впрыску 2–3 раза

вдень в каждый носовой ход. К преимуществам спрея отно­ сят: равномерное орошение слизистой носа, возможность достигать самых верхних участков носовой полости, четкие дозировки количества лекарства, экономичность [9].

В настоящее время в лечении ринитов у детей с успе­ хом применяются комбинированные назальные декон­ гестанты. Их преимуществом является сочетание в одной лекарственной форме сосудосуживающего вещества с компонентами, осуществляющими противоаллергическое, муколитическое, противовоспалительное или антибак­ териальное действие. В состав комбинированного пре­ парата Виброцил входят 1-адреномиметик фенилэфрин, который избирательно стимулирует 1-адренорецепторы сосудистой стенки, кавернозных тел и слизистых желез, и диметиндена малеат, который блокирует Н1-гистаминовые рецепторы гистаминореактивных структур слизистой носа. И 1-, и 2-адреномиметики вызывают меньшую вазодила­ тацию и застой, 2-адреномиметики, кроме того, снижают кровоток в слизистой оболочке, что приводит к ее ише­ мии, атрофии и нарушению нормальной физиологической функции. Наоборот, 1-селективность означает противо­ отечный эффект без поражения функции слизистой обо­ лочки носа. То есть 1-адреномиметик фенилэфрин при местном применении­ не приводит к морфологическому

ифункциональному повреждению слизистой оболочки носа даже при длительном применении [9]. Благодаря этому реализуются сосудосуживающий, противоотечный

ипротивоаллергический эффекты. Препарат не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа

иоколоносовых пазух и, следовательно, в меньшей степе­ ни нарушает ее функции. Кроме того, препарат обладает естественным уровнем pH, соответствующим pH слизистой оболочки носа, и изотоничностью, не нарушая функции реснитчатого эпителия слизистой оболочки и не вызывая при отмене реактивную гиперемию, благодаря чему может применяться дольше других деконгестантов — до 2 нед. Продолжительность действия­ препарата, выпускаемого в виде капель, геля и спрея, до 6–7 ч. Капли разрешены к применению в любом возрасте, в том числе и у детей груд­ ного возраста. Лекарство в форме геля или спрея показано пациентам с 6-летнего возраста. Назначение геля предпо­ чтительно в случае сухости слизистой оболочки носа, нали­ чии корочек в полости носа, состоянии после травмы носа или для предупреждения заложенности носа ночью.

Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту забо­ левания, именно у детей раннего возраста они чреваты достаточно серьезными последствиями и осложнениями. Арсенал средств для лечения данной патологии сегодня достаточно велик. При лечении ринитов у детей раннего воз­ раста необходимо подбирать оптимальные средства исходя из соображений максимальной эффективности, высокой безопасности, удобства применения и дозирования.

СПИСОК ЛитературЫ
1.	Крюков А.И., Архангельская И.И. Острый ринит у детей //	7.	Солдатов И.Б. Лекции по отоларингологии: Учебное посо­
CONSILIUM MEDICUM. Приложение «Педиатрия». — 2004. — Т. 6,		бие. — М: Медицина, 1990. — С. 149–158.
№ 3. Доступно на: http: // old.consilium-medicum.com/media/		8.	Ананьева С.В. Болезни уха,		горла, носа. —	Ростов н/Д.:
pediatr.		Феникс, 2005. — С. 34–43. — (Медицина для Вас).
2.	Овчаренко Л.С., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г. и др. Назальные	9. Рязанцев С.В. Современные деконгестанты в ком­
деконгестанты и солевые растворы для лечения ринитов у детей:		плексной терапии		острых и	хронических	заболеваний
безопасность и перспективы // Здоровье Украины. — 2006. —		ЛОР-органов//Российскаяоториноларингология.—2005.—Т.6,
Т. 1, № 18. — С. 42–43.		№ 19. Доступно на: http://center.otolar.ru/science/journal.php.
3.	Юлиш Е.И. Острый ринит у детей // Здоровье ребенка. —	10. Международный консенсус в лечении аллергического ринита
2006. — Т. 1, № 1. Доступно на: http://pediatric.mif-ua.com/		(Версия Европейской Академии аллергологии и клинической
archive/issue-207/article-226.		иммунологии, 2000) // Российская ринология. — 2000. —
4.	Карпова Е.П. Острый ринит у детей // Российский медицин­	№ 3. — С. 5–23.
ский журнал. — 2006. — Т. 14, № 22. — С. 1637–1641.		11. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Леписева И.В. и др. Общие
5.	Радциг Е.Ю. Риниты у детей: классификация, диагностика	вопросы ведения больных детей и наблюдение за здоровым
и принципы лечения // Трудный пациент. — 2006. — № 10. —		ребенком. Острые респираторные вирусные инфекции в прак­
С. 38–40.		тике врача-педиатра		// CONSILIUM MEDICUM. Приложение
6.	Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.:	«Педиатрия». — 2006. — Т. 8, № 1. Доступно на: http://old.
Миклош, 2002. — С. 75–78.		consilium-medicum.com/media/pediatr.