Корнилова Т.В. Смирнов С.Д., Григоренко Е.Л. Факторы социального и психологического неблагополучия подростков в показателях методик стандартизованного интервью и листов наблюдения // Вопросы психологии. 2001. №1. С.107‑138.
ФАКТОРЫ СОЦИАЛЬНОГО И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ ПОДРОСТКОВ В ПОКАЗАТЕЛЯХ МЕТОДИК СТАНДАРТИЗОВАННОГО ИНТЕРВЬЮ И ЛИСТОВ НАБЛЮДЕНИЯ
Т.В. КОРНИЛОВА, С.Д. СМИРНОВ, Е.Л. ГРИГОРЕНКО
Работа выполнена при содействии фонда CRDF — Американского фонда поддержки гражданских исследований, RN1-421.
Проведено обследование трех групп российских подростков — групп нормы, риска и психиатрических пациентов, всего 258 человек. Во-первых, выявлено влияние факторов внутренних условий — психотических симптомов, диагностируемых с помощью полуструктурированного интервью K-SADS, — на психологические показатели по листам наблюдений Т. Ахенбаха и П. Фрика. Во-вторых, рассмотрены влияния на психологическое неблагополучие подростков факторов внешних условий: жестокого обращения, состава семьи, отношений в семье, криминализации подростка и нарушений практики воспитания (вследствие алкоголизации, лишения родительских прав, смерти родителей).
Ключевые слова: делинквентное поведение, клинические факторы психологического неблагополучия подростков, социальные факторы поведенческих расстройств.
ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ
В прошедшее десятилетие изучение психологических проблем подростка в изменившихся социальных условиях стало новым аспектом традиционного анализа тех факторов социального окружения, которые влияют на социальную и школьную дезадаптацию и усиливают криминализацию в подростковой среде. Основными задачами нашего исследования стали: оценка внутреннего — психологического — неблагополучия подростков, разведение в нем непатологической и патопсихологической (психотически обусловленной) симптоматики, различным образом связанных с риском отклоняющегося поведения (расстройств поведения, переходящих границу возрастных девиаций) и внешних факторов, увеличивающих риск делинквентного поведения.
Проведенное обследование российских подростков позволило осветить ряд проблем. Во-первых, это влияние социальных условий жизни ребенка на психологические особенности, проявляющиеся в тех или иных формах поведенческих расстройств. Среди таких расстройств важно различать возрастные девиации, связанные с личностным развитием в подростковый период, и девиантное
108
поведение, когда оно противоречит социокультурным нормам, но не выходит за рамки семейных взаимодействий или школьной дезадаптации, т.е. не имеет асоциальной направленности. При углублении девиаций, а также когда поведенческие расстройства начинают принимать антиобщественный характер и отражать активную деструктивную направленность, представляющую угрозу другим людям и нарушение правовых норм, говорят о делинквентном поведении [4]. Совершение правонарушений подростками — внешний критерий асоциальной направленности поведения, но не критерий диагностики той психологической реальности, которая обозначается термином «расстройства поведения».
Далее мы не будем различать риск совершения правонарушений и риск делинквентного поведения, акцентируя внимание на последнем и учитывая, что в обследованную нами группу риска, критерием для отнесения к которой являлись установленные поведенческие расстройства, попадали и правонарушители, и подростки, не совершившие противоправных действий, но оказавшиеся в детском распределителе (например, за бродяжничество) или закрытом спецучреждении, потому что именно в связи с их выраженными поведенческими проблемами от них отказались обычные общеобразовательные школы.
Во-вторых, необходимо учитывать соотношение, с одной стороны, переменных внутренних условий, порождающих психологические проблемы ребенка — эмоциональные, коммуникативные, когнитивные, — а с другой, внешне выраженных поведенческих расстройств, манифестирующих симптоматику психологического неблагополучия, которая выходит за пределы нормативных вариаций и даже может быть квалифицирована как психотическая, свидетельствующая о диагностических признаках психического заболевания. Делинквентное поведение в одних работах предстает как внешнее выражение психиатрического статуса подростка [2], [3], [9], а в других — как выражение его внутренних психологических проблем, связанных с неблагоприятными условиями социализации, но не являющихся проявлением болезни [5].
В-третьих, это конкретизация психологических переменных, сопутствующих или каузально связанных с развитием отклоняющегося поведения, т.е. взаимосвязи в системе внутренних условий развития психического дизонтогенеза.
Раскрытие взаимодействий внешних и внутренних условий развития ребенка в подростковый период, влияния социальных и психологических факторов на появление и рост показателей поведенческих расстройств было первой задачей проведенного в 1998–1999 гг. обследования российских подростков. Второй задачей стало представление результатов апробации на отечественных выборках трех методик, разработанных американскими авторами для диагностики отклоняющегося поведения, эмоциональных расстройств и психопатических проявлений у подростков.
А.Е.Личко проанализировал различия в подходах к диагностике психопатий у подростков в отечественной и американской психиатрии [3]. Однако за прошедшее с 1987 г. десятилетие была осуществлена более подробная дифференциация связей между поведенческими расстройствами и эмоционально-личностными девиациями в подростковый период как в отечественных исследованиях, так и в зарубежных. Ряд новых зарубежных диагностических методик ориентированы на DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders-IV), в частности, и примененное нами полустандартизованное интервью K-SADS [10]. Дополнительно обсуждаются психологические показатели психопатии, которые фокусируют эмоциональные и поведенческие расстройства, причем учитывая их коморбидные связи с личностными особенностями подростков [9].
109
Мы придерживались позиции, заявленной в отечественной литературе: нужно различать уровень расстройств и направленность поведенческих девиаций [2]. В зарубежной литературе принято различать «оппозиционное поведение» (чему в нашей литературе соответствует термин «протестное поведение»), связанное именно с пассивно-, а не активно-агрессивными девиациями [4], [9], от деструктивной направленности, активной и асоциальной агрессии; только при определенной глубине (стойкости) поведенческих расстройств применяется термин «делинквентное поведение».
В отечественной литературе используется также термин «допреступное поведение», когда собственно противоправных поступков еще не было, но совершенные действия свидетельствуют не только об асоциальных намерениях, но и о готовности подростка перейти грань уже не культуральных социальных норм, а норм закона. Подростки с таким поведением относятся к так называемой группе риска [6]. Критерием отнесения к данной группе являются именно внешние проявления поведенческих расстройств. Эти расстройства у подростков в группе риска могут свидетельствовать о психологическом неблагополучии, иметь или не иметь патологическую составляющую психических девиаций, а также говорить о разных уровнях отклоняющегося (оппозиционного, девиантного или делинквентного) поведения. Решение этой дифференциальной задачи требует специальных усилий психолога и психиатра. Ниже мы будем говорить о риске делинквентного поведения как психологической симптоматике, выявляемой различными методиками, включающими шкалы оценки поведенческих расстройств.
Именно на основе применения психологических методик мы стремились диагностировать разные уровни поведенческих расстройств, а также связи их с переменными, свидетельствующими о психологическом неблагополучии или о психотической симптоматике. Психопатические личностные черты как сопутствующие поведенческим расстройствам обсуждаются чаще всего, когда речь идет о подростках, совершивших противоправные действия и характеризующихся стойкими личностными девиациями. В то же время сам факт личностных изменений может быть связан с процессами личностного развития, в том числе и девиациями в период так называемого пубертатного криза. Исследование акцентуаций характера не обязательно предполагает диагностику поведенческих расстройств. Из ряда личностных переменных показатель «психопатия», полученный по методике П.Фрика [9], был выбран нами именно за его связь с личностными изменениями, детерминируемыми социальными условиями жизни ребенка.
Семейное неблагополучие, школьная дезадаптация, такие травматические события, как смерть одного из родителей, жестокое обращение с ребенком в семье и вне семьи — эти факторы выступают на первый план при обсуждении нарушенной «социальной экологии» как условий жизни подростка. Тенденции криминализации подростковой среды рассматриваются в связи с такими факторами, как проживание ребенка в неполной семье, из-за чего он лишается необходимых моделей поведения для множества ситуаций, распространение в среде подростков курения и злоупотребление наркотическими веществами, внедрение в сознание агрессивных моделей поведения благодаря специальному построению программ телепередач (в частности, рекламы) [5]. Одной из наших задач стала конкретизация влияния ряда этих внешних факторов на психологическую симптоматику при сравнении подростков, представляющих группы нормы, риска и психиатрических пациентов с установленным — для двух последних групп — критерием поведенческих расстройств, а также правонарушений.
110
Итак, целями нашего исследования стали: 1) сопоставление разноуровневой — психотической и непсихотической — симптоматики, свидетельствующей о нарушениях развития подростков в группе риска и пациентов психиатрической клиники, также проявивших синдромы поведенческих расстройств и совершавших правонарушения; 2) установление тех переменных социального окружения ребенка, которые значимо влияли на психологические особенности и выраженность поведенческих расстройств.
СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ
Нашими испытуемыми стали подростки в возрасте 14–17 лет, всего 258 человек, которые вошли в группы нормы (группа 1), риска (группа 2) и психиатрических пациентов (группа 3)11. Группу 1 составили учащиеся обычных образовательных школ Воронежа — 75 человек, группу 2 — 97 человек — подростки, обследованные в специализированных школах г. Котово и Москвы (те, от кого отказались обычные школы и кто характеризовался отклоняющимся поведением, включая совершенные правонарушения), а также обследованные в приемнике-распределителе Рязани, куда подростки попали в связи с бродяжничеством и совершенными правонарушениями.
66 подростков из группы 3 — психиатрической — находилось на принудительном лечении в Московской городской психиатрической больнице № 5. Все они после совершения различных правонарушений прошли комплексное судебное психолого-психиатрическое освидетельствование, были признаны невменяемыми и направлены судом на принудительное лечение с диагнозами: психопатия, шизофрения, органические поражения головного мозга, эпилепсия, патологически протекающий пубертатный криз.
Всего в группу 3 входило 86 человек. Еще 20 подростков, не совершавших правонарушений, были протестированы во время их лечения в обычной городской психиатрической больнице по поводу тех же заболеваний.
Учитывая полученное неравенство выборок, мы проконтролировали возможные эффекты переменных «пол» и «возраст» с помощью дисперсионного анализа. «Пол» не оказал значимых влияний на ЗП, а разница в «возрасте» между испытуемыми в группах 1, 2 и 3 внесла свой вклад в показатели переменных «тревожности», «злоупотребление алкоголем и наркотиками» по K-SADS (табл. 1).
Принадлежность к одной из трех обследованных выборок рассматривалась как основной фактор межгрупповой вариативности в контексте выявления значимых взаимодействий с внутригрупповыми различиями, связанными с переменными внутренних условий, включая психотическую — психопатологическую — симптоматику. В качестве таковых нами представлены показатели по шкалам K-SADS.
В исходном варианте K-SADS сочетает показатели, полученные в ходе опроса родителей, учителей и самого испытуемого. Заданные критерии для установления симптомов (21 шкала, или так называемые первичные диагнозы) опираются на использование информации, полученной из всех источников.=111=
В нашем исследовании источником был сам интервьюируемый подросток. Кроме того, для заполнения части шкал психолог опрашивал наблюдающих за испытуемым взрослых: учителей (в нормативной выборке), врача-психиатра (в психиатрической выборке), воспитателей (отвечающих за подростков в специальных школах, где собирались данные по группе риска).
Методика K-SADS предполагает также интервьюирование детей, не имеющих никакой медицинской истории психиатрических заболеваний. Ряд шкал, которые интересовали нас в первую очередь, — синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожности, оппозиционного поведения и делинквентных поведенческих расстройств — применимы для установления вариативности симптомов как психологических показателей, по которым подростки могут различаться между собой. Как случай «признак отсутствует», так и случай «сведений нет» в любой шкале оценивается соответствующим числом баллов.
Таким образом, использование полуструктурированного интервью не имело целью постановку дифференциального диагноза, а предполагало выявление симптоматики, возможной как для нормы или пограничных случаев, так и для пациентов психиатрических больниц. В схеме нашего исследования шкалы K-SADS рассматривались как факторы внутренних условий, определяющие значимые воздействия на индексы переменных, измеряемых с помощью двух других психологических методик — «листов наблюдения».
Зависимыми переменными, влияние на которые со стороны внешних и внутренних факторов анализировалось с применением общей линейной модели дисперсионного анализа (унивариативные и множественные критерии), выступили шкалы опросных листов П.Фрика и Т.Ахенбаха. Автор первого опросного листа, или листа наблюдений, рассмотрел ряд ковариат делинквентного поведения и обосновал необходимость разведения показателей поведенческих нарушений как социопатий и как психопатий [9]. В последнем случае имеется в виду показатель наличия у ребенка психологических проблем, связанных с нарушениями самоконтроля, эмоциональными расстройствами, а также поведенческими проявлениями психопатических черт.
Примеры пунктов листа наблюдений (check-list) П.Фрика:
Действует, не думая о последствиях.
Врет с легкостью и правдоподобно.
Его/ее эмоции кажутся поверхностными и неискренними.
Сердится, когда его/ее поправляют или наказывают.
Заботится о чувствах других.
Как и каждый check-list, опросник адресован психологу, а не самому ребенку. Но взрослый заполняет его, имея возможность наблюдать за подростком, получить соответствующую информацию у других наблюдавших за ним людей и, конечно, беседуя на заданные пунктами темы с самим испытуемым.
Второй опросник также построен как check-list и предполагает описание поведения ребенка, но уже по нескольким шкалам, хотя и включает производный общий показатель. Т.Ахенбах строил его принципиально иначе, чем стандартизованное интервью K-SADS, а именно — опросник ориентирован на норму, в то время как интервью — на критерии психических нарушений, заданные DSM-IV. Название шкал в методике Т.Ахенбаха: закрытость, соматические проблемы, тревожность, проблемы социализации (социальная дезадаптация), проблемы мышления, СДВГ, делинквентность, агрессия.
Обратим внимание на то, что автор ввел производные показатели, суммирующие баллы внутренних симптомов (интернализации) и внешних симптомов психологических проблем ребенка (экстернализации), а также общий показатель проблем. Диагностируемые с помощью интервью K-SADS показатели
112
также могут быть более тесно связанными с внешне выраженной или внутренней симптоматикой психологического неблагополучия. Мы называем далее факторами внутренних условий индексы, полученные по шкалам K-SADS, так как в процедуре анализа результатов они выступают в качестве факторов межгрупповой вариабельности. Кроме того, можно противопоставить их факторам внешних условий — качественным переменным, реконструируемым в предваряющей беседе.
Все три использованные в исследовании методики задавали стандартизированные процедуры описания психологических и поведенческих симптомов проблем развития подростков и риска отклоняющегося поведения. Рассматриваемые совместно, их показатели позволили выявить синдромы, зафиксированные в названиях шкал трех методик. Все опросники заполнялись одним и тем же психологом в ходе интервью с ребенком, но интервьюеры были разные (по два-три человека на выборку); в частности, данные по психиатрической выборке получены квалифицированными медицинскими психологами после установления необходимых доверительных отношений с пациентом психиатрической клиники.
Итак, в соответствии с данными анамнеза, полученными в предварительной беседе с подростком и наблюдающими его взрослыми (учитель, воспитатель соответствующего учреждения, врач или психолог), были получены качественные переменные, которые рассматривались как факторы внешних условий развития подростка. Таковыми выступили те переменные ближайшего социального окружения, которые связаны с условиями жизни подростка в семье и предположительно влияют на риск возникновения у него психологических проблем и поведенческих расстройств. Ими являлись состав семьи (полная, неполная), факты жестокого обращения с ребенком и насилия в семье и вне ее, алкоголизации в семье (пьет мать, отец, отчим, все члены семьи), криминализация (кто-то из родственников в тюрьме или был судим), смерть одного или обоих родителей, факты лишения родительских прав.
РЕЗУЛЬТАТЫ
I. Влияние факторов внутренних условий на показатели, зафиксированные в «листах наблюдения» П.Фрика и Т.Ахенбаха
1. В табл. 2 представлены результаты дисперсионного анализа, позволяющие говорить о значимых влияниях эффекта «принадлежности к группе» по большинству психологических шкал.
Только для переменной «тревожность» переход к многомерному критерию существенно изменил результаты: эффект стал незначимым. В остальном данные унивариативного (ANOVA) и многомерного F-критерия взаимно подтверждают друг друга. Значимые различия между группами получены для переменных: психопатия (по методике П.Фрика), трудности социализации, проблемы с мышлением, проблемы с вниманием, делинквентность, агрессия, а также производные показатели экстернализации и общий балл по листу наблюдений Т.Ахенбаха.
Не значимыми были различия групп по первичным показателям («закрытость в общении», «соматические проблемы») и вторичному — «интернализация», свидетельствующему о внутренней симптоматике психологических проблем. Таким образом, в целом опросные листы с точки зрения внешнего критерия подтвердили свою роль диагностических средств, выявляющих нарастание психологического неблагополучия при переходе от группы нормы к группе риска и далее — к группе пациентов психиатрической клиники. Напомним, что пункты шкал были ориентированы Т.Ахенбахом на обнаружение признаков неблагополучия, наблюдаемых и в норме.
113
2. В табл. 3 представлены данные о влиянии переменных внутренних условий, продиагностированных с помощью полустандартизованного интервью K-SADS, на показатели листов наблюдений; опущены те шкалы, для которых не выявлено значимых эффектов. Взаимодействие переменных «принадлежность к группе» и шкал интервью K-SADS было значимым только для двух зависимых переменных — «психопатия» по П.Фрику (F=12,091; p=0,001) и «проблемы мышления» по Т.Ахенбаху (F=3,975; p=0,047); эффекты же воздействий оказались значимыми для 13 из 21 шкалы интервью.
Факторы внутренних условий, представленные симптомами по K-SADS, отражают клинические критерии психического неблагополучия подростка. Нас в первую очередь интересовали шкалы оппозиционного и делинквентного поведения (XV и XVI), а также шкалы, отражающие сопутствующие, или коморбидные изменения личностных свойств. Переменные тревожности, СДВГ, делинквентного поведения входят в показатели как методики K-SADS, так и методики Т.Ахенбаха. Свойство коморбидности, выявляемое обычно путем корреляционного анализа, в нашем варианте обработки результатов определялось значимыми эффектами влияния симптомов психологического неблагополучия по K-SADS на показатели двух других методик. Рассмотрим их
114
115
по порядку следования индексов в табл. 3.
Тревожные расстройства (в наших данных по K-SADS это сверхтревожность, социофобия, агорафобия и специфические страхи) относятся к коморбидным. В качестве факторов, которые могут рассматриваться как определившие значимые изменения показателей «делинквентности», выступили:
социофобия и специфические страхи (VI и VII), тики (XVII), но не сверхтревожность (VIII);
синдромы оппозиционного поведения (XV) и поведенческих расстройств (XVI);
злоупотребление курением (XVIII) и алкоголем (XIX).
Относительно последних двух переменных следует различать интерпретацию их как сопутствующих установленным симптомам «расстройств поведения» и как принципиально обусловливающих попадание подростков в группу риска. Ниже мы обсудим связь делинквентности с указанными формами страхов и фобий особо. В остальном результат таков: методики K-SADS и Т.Ахенбаха взаимно подтверждают друг друга, т.е. обладают конвергентной валидностью при диагностике поведенческих расстройств.
3. Показатель «психопатии» испытывает значимые влияния со стороны факторов специфичных страхов (VII) и сверхтревожности (VIII), психосоматического неблагополучия — булимии (XIII) и оппозиционного поведения (XV). Другими словами, синдром неуступчивого и оппозиционного поведения подростка связан с иными показателями внутренних проблем, чем делинквентное поведение. Это скорее показатели загоняемого внутрь, но не разрешаемого в деструктивных действиях конфликта. Показатель дистресса (XXI) здесь не проявляется, видимо потому, что он оказался незначимым для межгрупповых эффектов.
4. Факторы оппозиционного поведения и поведенческих расстройств значимо определяют показатель агрессии; кроме того, на агрессию влияют факторы агорафобий (VII), злоупотребления курением (XVIII) и наркотиками (XX). Эта группа связанных с агрессией симптомов так же, как и делинквентность, хорошо интерпретируема с точки зрения неслучайного характера связи, т.е. общего радикала риска внешних и деструктивных проявлений психологических проблем у подростка.
5. Отличные от названных эффекты влияний проявляются в показателях «расстройство внимания» и «мышление». Сверхтревожность (VIII) и синдром навязчивых идей и поступков (IX), а также злоупотребление наркотиками (ХХ) значимо влияют на выраженность проблем с мышлением. Фактор энкопреза (XI), значимо связанный также с нарушениями общения и тревожностью, видимо, отражает крайние проявления аутизации, выражаемой переменной «замкнутость» по Т.Ахенбаху. Переменная СДВГ по Т.Ахенбаху значимо изменяется показателями шкал фобий и страхов (VII), синдрома СДВГ (XIV) и злоупотребления наркотиками (ХХ). Очевидно, что и в этом сопутствии переменных, связанных с радикалом нарушений внимания и гиперактивности, проявляется конвергентная валидность методик.
6. Переменная «замкнутость» (трудности в общении, избегание контактов, закрытость подростка) испытывает влияния со стороны таких факторов психотических условий, как страхи в связи с боязнью разлуки, социофобия, неспецифические страхи и сверхтревожность (VI–VIII), факты энкопреза (XI), синдром оппозиционного поведения (XV) и злоупотребление курением (XVIII). Если часть этих факторов совпадает с ковариатами агрессии, то другая часть (фобии, страхи, энкопрез) демонстрирует иную направленность личностных реакций подростка — перевод их на
116
уровень глубинных внутриличностных конфликтов. В отечественной подростковой психиатрии в оппозиционном, или протестном, поведении выделяют два варианта — активные и пассивные реакции протеста. Энурез и энкопрез относят к пассивным проявлениям протестных реакций ребенка [4]. Таким образом, сопутствие этого симптома (X или XI) повышенным показателям по собственно оппозиционному поведению (XV) выглядит вполне закономерным, поскольку имеет общий радикал проявления психогенных поведенческих реакций.
Влияние сверхтревожности (VIII) и синдрома навязчивых идей и поступков (XI) на показатель соматических проблем отражает более тесную группировку этих внутренних условий развития, отличную от радикалов оппозиционного и делинквентного поведения.
II. Влияние факторов внешних условий
Таковыми выступили качественные переменные, выделенные в соответствии с данными предварительных бесед с подростками. Укажем характеристики, в соответствии с которыми осуществлялся количественный (частотный) анализ некоторых качественных переменных внешних условий.
«Состав семьи»: 0 — сведений нет; 1 — полная; 2 — неполная; 3 — один из взрослых в семье — отчим или мачеха; 4 — приемные родители; 5 — подросток живет с опекуном.
«Отношения в семье»: 1 — хорошие; 2 — плохие с отчимом или с мачехой; 3 — безнадзорность (ребенок заброшен, мать практически не видит); 4 — плохие со всеми членами семьи; 5 — плохие с отцом; 6 — удовлетворительные со всеми; 7 — неровные; 8 — плохие с матерью.
«Криминализация» — кто-то из близких родственников в заключении или был судим: 1 — отец; 2 — брат; 3 — сестра; 4 — мать.
Как следует из табл. 4, факторы семейного неблагополучия (состав семьи, отношения в семье) и нарушенной родительской практики (лишение родительских прав, проживание с другими взрослыми — не родителями) значимо влияют на показатель делинквентного поведения, независимо от того, измерен ли он путем полустандартизованного интервью или с помощью методики Т.Ахенбаха. Эти же три качественные переменные внешних условий влияют и на большинство показателей отклонений от психического здоровья как шкал по K-SADS.
Тот факт, что алкоголизация в семье не влияла на злоупотребление алкоголем самими подростками, не является новым. Подростки из таких семей лишь в 11 % случаев проявляют эту склонность [1]. Более значимы в таких случаях факторы «жестоких взаимоотношений» и гипопротекции. Однако, как свидетельствуют наши данные, алкоголизация в семье, как и факторы неполной семьи и лишения родительских прав, значимо влияли в российских выборках на злоупотребление наркотиками, причем это отличало в большей степени «психиатрическую» группу. Таким образом, указанные факторы социального неблагополучия определяли значимые поведенческие эффекты при наличии психотических изменений в личности подростка.