Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
praktika.docx
Скачиваний:
56
Добавлен:
26.03.2016
Размер:
66.1 Кб
Скачать
  1. лечение по лоренцу

Положение по Лоренц-1 - положение  нижних конечостей с отведением в т/б суставах и сгибанием в коленных суставах под углом 90 градусов. 3 мес

Положение по Лоренц-2 - положение нижних конечностей, при котором имеется полное отведение в т/б суставах со сгибанием последних под углом 70 градусов и сгибание в коленных суставах под углом 30 градусов. 2.5 мес.

  1. . Лечение косолапости по методу Понсети

Метод гипсования по Понсети (Ponseti). С помощью метода лечения Понсети  косолапость у здорового ребенка, вне зависимости от тяжести деформации, может быть откорректирована в течение 2 месяцев или даже быстрее.

 Лечение состоит из трех основных этапов:

  1. Первая часть лечения - исправление деформации гипсовыми повязками.

  2. Вторая важная часть лечения – закрытая ахиллотомия.  Ахиллово сухожилие при косолапости всегда укорочено, из-за этого абсолютное большинство детей, которые лечатся по поводу косолапости, нуждаются в его удлинении.  Щадящий метод его удлинения – это закрытая ахиллотомия, предложенная Игнасио Понсети.

  3. Третья часть лечения - это закрепление полученного результата. Для этого используются специально разработанные шины (брейсы), что позволяет избежать возврата деформации.

 

Начинать лечение косолапости по методу Понсети желательно с 7-14 дневного возраста ребенка. Чем раньше начато лечение, тем податливее  стопа и тем быстрее произойдет  полная коррекция ее деформации.

Как правило, для полной коррекции деформации стопы, вне зависимости от тяжести, необходимо 6-7 смен гипсовых повязок с постепенным исправлением деформации.

Этапное лечение с использованием гипса занимает от 4 до 8 недель в зависимости от тяжести косолапости. Смена гипсовых повязок с постепенным исправлением стопы происходи через 5-7 дней. Гипсовые повязки накладываются всегда  с фиксацией коленного сустава  до верхней трети бедра.

Первым элементом (первый этап гипсовой коррекции) метода является коррекция кавус стопы путем соответствующего выравнивания передней части стопы по отношению к ее задней части. Кавус стопы, т.е. высокий свод стопы, возникает из-за пронации переднего отдела стопы по отношению к заднему. Кавус (высокий свод стопы) – это характерная деформация переднего отдела стопы, ассоциированная с инверсией или супинацией переднего отдела стопы.  Это происходит из-за большего подошвенного сгибания первой плюсневой кости.

Хикс описал это в 1960-х годах как "пронационное перекручивание". Ошибка в том , что пронация, необходима для коррекции косолапости, вызывает дальнейшее увеличение кавуса, т.е. ятрогенную деформацию.

Когда достаточно хорошо изучена функциональная анатомия стопы, становится ясным, что коррекция кавуса должна происходить, прежде всего,  за счет супинации переднего отдела стопы для правильной её ориентации относительно заднего отдела.

У новорожденных кавус стопы всегда эластичен  и требует только супинирования переднего отдела для нормализации продольного свода.

Коррекция состоит в отведении стопы под фиксированной головкой таранной кости.

Все компоненты косолапости, за исключением  эквинуса, корректируются одновременно.

Для достижения этой коррекции необходимо правильно определить расположение головки таранной кости, которая является точкой опоры при коррекции. В конце гипсования стопа находится в положении избыточного отведения, которое составляет 60 - 70°.               

Тенотомия (второй этап) производится на уровне приблизительно  1,5 см выше пяточной кости, удерживая стопу в положении максимально возможной тыльной флексии. Когда сухожилие пересекается, ощущается «щелчок».  После тенотомии в типичных случаях появляются дополнительные 20-25° тыльной флексии

После ахиллотомии накладывается гипс на 3 недели. Таким образом, вся коррекция занимает от 4 до 8 недель при своевременном обращении к врачу.

Ахиллотомия, выполняемая на последнем этапе мануальной коррекции,  является малотравматичной, кратковременной, не оставляющей рубцов после операцией, в сравнении с Z-образной пластикой ахиллова сухожилия.

Брейсы

Далее для удержания стопы в достигнутом положении необходимы брейсы

Использование брейсов по окончанию этапного гипсования (третий этап)сводит к минимуму возможность рецидива косолапости.

 

Для чего нужны брейсы

Брейсы обеспечивают отведение стопы, удерживают пяточную кость и передний отдел стопы в положении отведения и предотвращает рецидивы. Стопа будет постепенно возвращаться в правильное положение(10° наружной ротации). Мягкие ткани по медиальной поверхности останутся растянутыми, только в том случае, если брейсы используются после гипсования.

В брейсах колени остаются свободными; таким образом, ребенок может разгибать их, чтобы растягивать сухожилие икроножной мышцы.

Отведение стоп в брейсах с легким изгибом планки (выпуклостью кнаружи от ноги ребенка) обуславливает сгибание стоп в тыльном направлении. Это способствует растяжению икроножных мышц и ахиллова сухожилия.

Брейсы состоят из ботиночек с открытыми пальцами и высоким задником, прикрепленных к планке. В случаях, когда требуется коррекция одной стопы, корректируемая стопа в брейсе отведена наружу на 60-70°, а нормальная на 30-40° . При коррекции двух стоп оба ботиночка отводятся на 70°. Планка должна быть достаточной длины, чтобы пятки были на ширине плеч ребенка.

 

Протокол ношения брейсов

Брейсы применяются сразу же после снятия последней гипсовой повязки, спустя 3 недели после тенотомии.

Брейсы должны фиксировать стопы ребенка круглосуточно в течение первых 3 месяцев после снятия гипсовой повязки. После этого брейсы надеваются ребенку на 12 часов в ночное время и от 2 до 4 часов всередине дня, чтобы общее время их применения было от 14 до 16 часов в течение суток. Такой режим нахождения в брейсах сохраняется до возраста 3-4 лет

Причины рецидивов

"     Наиболее частой причиной рецидива является несоблюдение режима нахождения в брейсах и неудовлетворительное качество фиксации в брейсах после тенотомии.

"     По данным ортопедов Университета Айовы (США) – рецидивы случаются только в 6% в семьях, где внимательно следуют предписаниям, и более чем в 80 % в семьях, невнимательно относящимся к рекомендациям врача.

"     При выполнении всех  предписаний врача причиной, вызывающей рецидив, может быть дисбаланс мышц голени, в частности, особенности прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы.

"     В зависимости от наличия тех или иных компонентов косолапости при рецидивах может понадобиться повторное наложение гипсовых повязок (от 1 до 3) и/или повторная ахиллотомия.

При рецидивах у детей старше трехлетнего возраста в качестве заключительного этапа лечения используется транспозиция (перемещение) сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную клиновидную кость. Эта операция направлена на устранение причины рецидива,  брейсы в дальнейшем не используются.

Стратегия общения с семьями о необходимости применения брейсов

"     Семьи, которые лучше всего принимают ношение брейсов, это те семьи, которые прочитали о лечении косолапости по методу Понсети в Интернете и сами выбрали этот метод. Они приходят на прием к врачу уже ознакомленными со всеми этапами лечения, готовыми к нему. Наименее понимающие родители - это те, которые ничего не знают о методе Понсети и которых необходимо убеждать в эффективности этого метода. Наилучшая стратегия для обеспечения понимания - ознакомить родителей со своеобразной «культурой метода Понсети».

График наблюдения детей после гипсования по методу Понсети:

-    через 2 недели (для решения проблем следования предписаниям),

-    через 3 месяца (для постепенного уменьшения времени нахождения в брейсах),

-    каждые 4 месяца до достижения возраста 3 лет (для контроля за соблюдением предписаний и диагностики рецидивов),

-     каждые 6 месяцев до возраста 4 лет,

-     каждый год или раз в 2 года до окончания роста.

  1. этапы оперативного лечения при полном вывихе акром конца ключицы:

положение больного лежа на спине. Дугообразный хирургический доступ над ключицей, после вправления через акромиальный конец ключицы вводят 2 спицы, на 2-3 см отступая от сустава 2 мм-вым сверлом рассверливают поперечный канал, проводят проволоку, перекрещивают ее над суставом, натягивают, закрепляют за концы спиц, спицы загибают и погружают в акромиальный отросток лопатки. 2-х недельная иммоблизизация на косынке.

  1. Лечение переломов диафиза большеберцовой кости накостной пластиной

Применяется передне-наружный доступ - на 1см кнаружи и параллельно бугристости большеберцовой кости.

Медиальный доступ на 2 см кнутри от гребня большеберц кости

Заднее-медиальный разрез при наложении пластины по задней поверхности при открытых переломах

Положение больного лежа на спине. Производится репозиция отломков с помощью дистрактора, разрез 4-5см в проксимальном и дистальном отделах голени, элеватором прокладывают туннель и вводят пластину, фиксируют 2-3 винтами к проксим и дистальному фрагментам. Иммобилизация с первых дней на 6-8 недель. Контроль через 6, 12, 16 и 20 недель.

  1. Оперативное лечение перелома вывиха Дипютрена

- остеосинтез наружной лодыжки и малоберцовой кости пластиной

- восстановление дельтовидной связки - сшивание ее разорванных концов,

- остеосинтез внутренней лодыжки с помощью двухлопастного гвоздя, винта; - восстановление разорванного межберцового синдесмоза болтом-стяжкой

Иммобилизация гипсовой повязкой 8 недель.

  1. Этапы наложения кокситной гипсовой повязки

Тазобедренная (кокситная) повязка применяется при повреждениях и заболеваниях бедра, коленного и тазобедренного суставов. В тех случаях, когда необходимо сохранить постоянный угол отведения в тазобедренном суставе, накладывают так называемую большую кокситную повязку

Размеры повязки: от уровня сосков (V ребра) до концов пальцев стопы больной конечности и до коленного сустава здоровой. По задней поверхности больной и здоровой конечности на уровне нижней трети бедра устанавливают деревянную распорку. Во многих случаях накладывают облегченную кокситную гипсовую повязку, верхний край которой располагается на уровне мечевидного отростка. Повязку накладывают только на больную ногу. Последовательность гипсования: больного укладывают крестцом на специальную тазовую подставку или лучше на ортопедический стол. Таз обертывают тонким ватником, длинный ватник укрепляют в паху. Обе стопы закрепляют в ногодержателе, коленные суставы подвешивают при помощи бинта. Таким образом, больной опирается о стол только областью лопаток, крестца, коленными суставами и спиной. Важно придать небольшое отведение (25–30°) в тазобедренном суставе.

Тазовый пояс и область тазобедренного сустава гипсуют циркулярно-гипсовыми бинтами, как при обычной колосовидной повязке (3–4 слоя). Затем раскатывают 4 гипсовые лонгеты по 70–80 см и одну лонгету длиной 100 см. Более короткими лонгетами укрепляют пояс и область тазобедренного сустава, а длинную лонгету укладывают по задней поверхности голени, бедра и таза. Лонгеты укрепляют круговыми ходами гипсовых бинтов. Освобождают стопу и на нее накладывают повязку от концов пальцев стопы. Повязку моделируют, окончательно отделывают и маркируют.

  1. Вправление вывиха головки плеча

Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Состоит из четырех этапов

1- й этап -травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает предплечье под углом 90° и, осуществляя тягу по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье больного. 2- й этап -не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу. 3- й этап -сохраняя тягу по оси плеча, локоть выводят кпереди. 4- й этап -не изменяя положения конечности, травматолог производит внутреннюю ротацию плеча. При этом кисть пострадавшей конечности перемещается на здоровый плечевой сустав, а предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.

Способ Гиппократа - Купера (рис. 30) используется при передненижних и нижних вывихах плеча. Больного укладывают на спину. Травматолог садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за область лучезапястного сустава, своей пяткой упирается в подмышечную впадину больного и одновременно тянет конечность по оси.

Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча. Больного укладывают на бок на край стола таким образом, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик (рис. 31). Через 1 0 - 1 5 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает предплечье до 90° и производит тягу книзу (надавливая на согнутое предплечье), одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.

Способ Мухина - Мота может быть применен при любом виде вывиха (рис. 32). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную впадину пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку больного, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренную тягу по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения руки до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.

После вправления вывиха руку фиксируют в положении отведения (до 30-45°) гипсовой лонгетой по Г.ИТурнеру (рис. 33), перед иммобилизацией в подмышечную впадину необходимо вложить ватно-марлевый валик. Продолжительность иммобилизации - 3-4 нед, реабилитации - 2 нед. Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель

  1. Этапы остеосинтеза перелома ключицы (показания и противопоказания)

При неудаче консервативного лечения (сопоставления или удержания фрагментов в правильном положении), угрозе пер­форации или сдавления сосудисто-нервного пучка, при опасно­сти его повреждения во время закрытой репозиции применяют оперативное лечение. Операция выполняется под общей анестезией. Разрез кожи и подкожной клетчатки дли­ной 5—6 см проводят продольно над местом перелома ключицы. Поднадкостнично выделяют концы отломков, не отделяя надко­стницу на значительном протяжении. Ни один осколок не уда­ляют, "стараются сохранить их связь с надкостницей. В периферический отломок вводят толстую спицу или металличес­кий стержень (перед введением стержня костномозговые кана­лы рассверливают) до выхода спицы или стержня через кожу в области акромиального отростка. После сопоставления фикса­тор проводят в центральный отломок на глубину 5—6 см. Конец фиксатора, выступающий над кожей, загибают и скусывают. Свободные костные отломки укладывают в их ложе и фиксиру­ют обвивным кетгутовым швом. Рану послойно ушивают наглу­хо. В послеоперационном периоде конечность фиксируют гип­совой торакобрахиальной повязкой или гипсовой повязкой типа Дезо на 4—5 нед.

  1. Этапы остеосинтеза наколенника (показания и противопоказания);

Показания: при открытых переломах, со смещением, с образованием ступеньки суст. поверхности, при разрыве суставной сумки.

Применяют продольный латеральный и медиальный доступ и поперечный доступ через середину надколенника. Положение больного лежа на спине, нога согнута в суставе под прямым углом. Отломки анатомично сопоставляют и фиксируют в продольном направлении двумя спицами, вокруг спиц проводят проволоку от проксимального отломка к дистальному проводят через спицы, проволоку затягивают на передней поверхности надколенника.

  1. Лечение повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти

Хирургическое лечение

Лечение повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти только оперативное. На ранних этапах производят первичный шов сухожилия одним из способов, при застарелых повреждениях прибегают к пластике сухожилий аутотканями или с применением различных трансплантатов.

Наиболее благоприятен первичный сухожилный шов, но он, как и вторичный, имеет ряд особенностей и представляет немалые технические трудности. Шовный материал для соединения концов разорванного или пересечённого сухожилия должен быть минимально тонким и в то же время очень прочным. Это может быть стальная или хромоникилевая проволока, капрон, нейлон и другие синтетические материалы. Кстати, они предпочтительнее, так как обладают инертностью в отличие от металла, шёлка и (особенно) кетгута.

Другая техническая сложность - особая структура сухожилия, волокна которого легко расслаиваются, вследствие чего шов становится несостоятельным. Если же в шов захватить слои больше трети его диаметра, нарушается кровоснабжение сухожилия. Кроме того, грубые манипуляции с сухожилием и его влагалищем вызывают развитие спаечного процесса, сводящего на нет функциональные результаты операции.

Революционным переворотом в хирургии сухожилий стало предложение Беннела (1940) применять съёмные блокирующие швы и их последующие модификации (шов Беннела II, 1940; шов Дегтярёва С.И., 1959; шов Пугачёва А.Г., 1960). Разгрузка места повреждения, минимальное количество швов и шовного материала, удаление шовного материала, сохранение кровообращения сухожилия скачкообразно улучшили результат лечения повреждений сгибателей пальцев кисти.

  1. Этапы оперативного вправления перелома-вывиха стопы в суставе Лисфранка

Вправление производят в три этапа. На первом этапе вправляют I плюсневую кость с медиальной клиновидной (которые обычно смещаются кнутри, кзади и к тылу) путем тяги за большой палец по длине с противотягой за голеностопный сустав. Вправленные кости фиксируют спицей Киршнера, подводя ее с внутренней стороны от основания I плюсневой кости под углом 35—40° к головке таранной кости (эта спица должна пройти через I плюсневую, медиальную клиновидную, ладьевидную кости и головку таранной кости).  На втором этапе производят вправление остальных 4 плюсневых костей (обычно вывихнутых кнаружи и к тылу) путем тяги за II, III, IV и V пальцы по длине с противотягой за голеностопный сустав. Таким образом устраняют смещение по длине. Затем из того же разреза проводят однозубый крючок к основанию II плюсневой кости и осуществляют тягу в сторону, противоположную смещению вывихнутых костей, с одновременным давлением кнутри на наружную сторону стопы. Указанным приемом полностью устраняют наружно-тыльное смещение плюсневых костей. Поскольку II, III, IV и V плюсневые кости у основания плотно соединены между собой связками, вправление происходит единым блоком.  На третьем этапе кости (после вправления) фиксируют другой спицей Киршнера, проведенной через основание V плюсневой кости под углом 50—70° к широкой части основания V плюсневой, латеральной клиновидной и через весь поперечник ладьевидной кости, и выводят затем через кожу. 

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]