Гемобластозы. Капустинский М.Н
..pdf1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ – группа опухолей из кроветворной ткани, костный мозг которых повсеместно заселен опухолевыми клетками. Опухоль + ткань = плохо контролируемая организмом, которая не является продукцией воспаления и обмена веществ.
Особенность: по степени интенсивности – нет опухоли, которая может сравниться с гемобластозами, сможет развиться и за несколько недель, всегда должна быть онконастороженность. При лечении: состояние глубокой цитопении. Прогноз крайне неблагоприятен при запущенных формах. Врач любой специальности может столкнуться с гемобластозами.
Ранее называли – «лейкемия», то есть содержащие лейкоциты, эритрокариоциты, мегакариоциты и др.
Разновидности гемобластозов = гематосаркомы (внекостномозговые разрастания бластных клеток), реже лимфоцитомы из зрелых лимфоцитов.
РЭС – костный мозг – печень – селезенка – лимфатические узлы.
2.СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ.
Стволовая кроветворная клетка;
Полипотентная клетка предшественник лимфо- и миелопоэза;
Унипотентная клетка предшественник;
Класс бластных клеток;
Класс созревающих клеток;
Зрелые клетки.
3.КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ (все опухоли).
1группа – при которых повсеместно и в первую очередь повреждается костный мозг (лейкозы).
2группа – костный мозг не поражается или поражается позже в процессе заболевания:
- лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина); - лимфосаркома, то есть лейкемизация (метастазирование в костном
мозге – неходжкинская лимфома – занимается онкология).
4.ЛЕЙКОЗЫ (острые и хронические).
Острые лейкозы – опухоль кроветворной ткани с первичным поражение
костного мозга, его повсеместное заселение опухолевыми клетками. Субстратом опухоли являются молодые бластные клетки (незрелые клетки IV класса). Название лейкоза – от названий нормальных предшественников (морфологически недеференцированных миелоили лимфопоэза ( ВОЗ, 1999 год)).
Миелоидные (ОНЛЛ):
Острый миелобластный лейкоз;
Острый миеломонобластный лейкоз;
Острый монобластный лейкоз;
Острый промиелоцитарный лейкоз;
Острый эритромиелоз.
Клетки меньшие по размеру – реакция на пироксидазу положительная.
Лимфоидные (ОЛЛ):
Острый Т-бластный;
Острый О-бластный;
Острый В-бластный.
Лейкозные клетки крупные, реакция на пироксидазу – отрицательная. Хронический лейкоз – первичное поражение костного мозга. Морфологиче-
ским субстратом является зрелая и созревающая клетка (миелоциты). Опухолевая клетка теряет свою функциональную способность к дифференцировке.
Клетки крови:
моноцит (в крови) – макрофаг везде, участие в фагоцитозе;
эозинофил – предупреждает проникновение иммуноглуболина Е в сосудистую ткань, то есть гиперэргическую реакцию. Эозинофилы выбеляют ферменты, инактивирующие шоковые ядра, обладают цитотоксическим эффектом (при гельминтозах);
лимфоциты:
o В – лимфоциты – без воздействия тимуса, продуцирует иммуноглобулины (антитела), отвечающие за гуморальный иммунитет);
o Т – лимфоциты – вырабатываются под воздействием тимуса. Т-лимфоциты различают по функциональным принадлежностям:
Распознающие чужеродные антигены;
Клетки антител продуценты – киллеры;
Помогающие образованию антител продуктов – хелперы;
Тормозят начало и заканчивают иммунную реакцию;
Эритроциты – транспорт кислороды, КЩС, роль в свертывании крови, плазменные факторы (12-й фактор Хагемана, 13-й фактор стабилизирующий). В крови – в неактивносм состоянии, в клетках - в активном, при разрушении – массовая активация).
Тромбоциты – предупреждение развития геморрагического синдрома. В норме краевое стояние тромбоцитов (тромбоциты и эндотелий сосудов отталкиваются – одноименно заряженные); адгезия – разноименная; ангиотрофическая (мелкие сосуды питаются за счет тромбоцитов).
5.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОБЛАСТОЗОВ
1.Радиация (в Японии, учащение во всех возрастных группах).
2.Роль химических мутагенов (мелфалан, азатиоприн, лейкеран, метат-
рексат, сульфаниламиды, левомицетин – острый миелолейкоз и острый эритромиелоз). Токсическое поражение ароматическими углеводородами.
3.Роль вирусов (ретровирусы, вирус Эпштейнбара).
4.Наследственность (в семьях генетические дефекты с изменениями или
без изменения хромосом, неполноценность иммунной системы под воздействием пусковых факторов).
5.Экология.
6.ПАТОГЕНЕЗ
Под воздействием всех или одной причин у больного происходит мутация на уровне одной какой-либо клетки, то есть нарушение синтеза ДНК, РНК (нарушается деление). Клетки только морфологически похожи друг на друга, клетка приобретает способность к безудержному росту (закон обратной связи – стволовая клетка может годами не делиться, быть в состоянии покоя, а далее под воздействием причин начинает делиться). Клетка теряет свою функциональную способность к дифференцировке (это опухолевые клетки). Они накапливаются в костном мозге.
Если хоть одна опухолевая клетка есть в костном мозге происходит угнетающее влияние на кроветворение (депрессия кроветворения), нормальные клетки вытесняются из костного мозга.
Опухолевые клетки выделяют вещества, которые стимулируют гемопоэз (только опухолевый процесс), то есть возникает бластоз костного мозга. Многие опухолевые клетки погибают – возникает интоксикация (различные органы и РЭС).
Потомство одной мутирующей клетки несет в себе признаки первоначально мутирующей клетки – клоновое происхождение.
Понятие опухолевой прогрессии – каждый этап прогрессии представляет собой качественное изменением клеток. Способность к прогрессии более выражено в очаге первичного роста по сравнению с «дочерними» метастатическими очагами, то есть необходимо более интенсивное лечение очагов первичного роста.
При угнетении нормального кроветворения возникает тромбоцитопения – геморрагический синдром, который может быть обусловлен ДВС острый промиелоцитарный лейкоз). Если печень инфильтрирована клетками – нарушаются процессы свертывания крови и в печени и плазме.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Встречается в 50-60%. Типы:
гематомный;
петехиально-пятнистый (сочетается с кровотечениями из слизистых) при тромбоцитопении;
смешанный (при ДВС синдроме, передозировке антикоагулянтов);
пурпурно-пятнистый (при геморрагическом васкулите). Сыпь при надавливании не исчезает;
связанный с патологией сосудистой стенки (синдром Рандю-Ослера).
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Механизм: депрессия и угнетение нормального кроветворения.
ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Начинает проявляться, когда нет еще анемии. Беспокоят слабость, усталость.
Далее при опухолевой интоксикации – снижение массы тела, адинамия, боли в костях, мышцах, немотивированная лихорадка, слабость.
СИНДРОМ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Иначе называется – «иммунологическая недостаточность». Присоединение раз-
личных инфекций. Ранними проявлениями могут быть ангины, долго незаживающие фурункулы.
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ При острых лейкозах. Увеличение лимфатических узлов (чаще подчелюстных),
селезенки, печени. Часто наблюдается специфическая гиперплазия миндалин (язвен- но-некротическая) – миндалины более рыхлые с участками кровоизлияния. В 50 % гиперплазия десен.
При увеличении лимфатических узлов средостения наблюдается синдром сдавливания, одышка, синюшность, отечность шеи и грудной клетки, набухание и пульсация сосудов. Кожные инфильтраты (лейкемиды - красновато-синеватые папулы, бляшки в толще дермы.
Бластоз костного мозга.
Все синдромы укладываются в диагноз (два синдрома) – интоксикационный и синдром депрессии нормального кроветворения ( все -пении).
МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Это такие изменения кроветворения, которые нельзя уложить в классическую
картину заболевания (бластов менее 20%). Прогрессирующее колональное заболевание, необратимое морфологическим субстратом является полипотентная стволовая клетка. Характерна одно-, двухростковая цитопения с качественными изменениями лейко-, эритро, тромбо-ростка. Количественные изменения часто не находят. Прогноз неблагоприятен. Неизлечим. МДС иногда предшествует острому лейкозу, но прогноз у больного с острым лейкозом немного лучше.
7. ДИАГНОСТИКА
Когда в периферии нет бластных клеток, а только цитопения, то обязательно исследование костного мозга. Патогномоничный диагноз острого лейкоза, когда в костном мозге бластов до 20 % и более, если менее 20% - бластный криз при хроническом лейкозе. В норме все бласты не более 1,5%. Хроническое заболевание не начинается с терминальной стадии.
Клинические симптомы появляются тогда, когда масса опухолевой клетки равна 1 кг или количество их 1 миллиард.
Реакция на пироксидазу:
Положительная – ОНЛЛ;
Отрицательная – ОЛЛ.
Иммунологическое фенотипирование – каждая клетка имеет свою антигенную структуру (уровень созревания).
Цитогенетические исследования. Находят различные хромосомные аномалии. Определяют вариант ОЛЛ.
Первичная резистентность к противоопухолевой терапии. Диагноз может быть ошибочно трактован при подсчете лимфоцитов вместо бластов. У молодых люде при повышении лимфоцитов – исключить бласты.
Гематологическая картина. Лейкемический провал – бластные клетки и зрелые гранулоциты с отсутствием промежуточных форм. Бластные клетки. Панцитопения. Лейкоцитоз – неблагоприятный признак. При ОЛЛ соотношение лейкоцитов к эритроцитам = 1:1, при норме – 3:1. В норме в периферической крови бластов нет.
8. ТЕЧЕНИЕ
Течение протекает по стадиям:
1– начальная (судим ретроспективно).
2– развернутая. Наличие в крови и костном мозге бластных клеток. Вы-
ражены все клинические симптомы и синдромы. Атака, рецидив, ремиссия.
3 – ремиссия. Полная – отсутствие симптомов заболевания, в костном мозге бластных клеток е более 5%, лимфоцитов – не более 30%. Неполная – в миелограмме бластных клеток не более 20%.
4 – терминальная. Выражены все клинические синдромы. Наличие осложнений. Резистентность к цитостатической терапии. Полное угнетение нормальных ростков кроветворения.
9.ОСЛОЖНЕНИЯ
1.Нейролейкемия. Метастазы в мозговую оболочку, вещество мозга и нервные стволы – чаще при ОЛЛ. Менингеальные синдромы – головгная боль, тошнота и рвота, особенно после отдыха в утренние часы. Очаговая неврологическая симптоматика – инфильтрация в спинной мозг, парапарез ного, расстройство чувствительности, нарушение в работе тазовых органов, снижение остроты зрения, диплопия, выпадение полей зрения. Цитоз более 10 в 1 мкл + бластные клетки.
2.Внутримозговые опухоли – чаще при ОНЛЛ и лимфосаркоме. Головная боль, слабость, застой на глазном дне, повышение белка в спинномозговой жидкости при нормальном цитозе. Патологический очаг на ЭЭГ.
3.Инфильтрация печени при любой форме острого лейкоза. Гепатомегалия, плотный край, безболезненная. Диф. Диагностика с механической желтухой.
4.Поражение яичек – более при ОЛЛ. Диф.диагностика с семиномой.
5.Лейкемиды.