диагностика, лечение и профилактика кровотеченеий при беременности и в рода_2006

до 12 баллов – низкий уровень развития кровотечений

13 – 27 баллов – умеренный риск развития патологической кровопотери

≥28 баллов – высокий риск развития массивных кровопотерь

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПЕРФТОРАН – эмульсия (белого цвета с голубоватым оттенком) на основе перфторорганических соединений (в 1 литре водного раствора содержится перфтордекалина 13 г, перфторметилклогексилпиперидина 6,5 г, проксанолола 4 г, натрия хлорида 0,6 г, калия хлорида 0,039, магния хлорида 0,019 г, натрия гидрокарбоната 0,065 г, натрия фосфата однозамещенного 0,02 г и глюкозы 0,2 г).

Оригинальный отечественный препарат: плазмозамещающее и газотранспортное средство (обладает способностью обратимо связываться и переносить кислород и углекислый газ).

Химически инертен (в организме не подвергается биотрансформации).

Предложен для лечения гиповолемии, связанной с кровопотерей, шоком, травмами, интоксикациями.

Вводят в/в обычно по 5 – 30 мл/кг, возможно повторное введение в той же дозе 3 раза с интервалом в 1 – 4 дня.

Возможные побочные эффекты: гипертермия, тахикардия, артериальная гипотензия, головная боль, боли за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания, аллергические (в том числе анафилактоидные реакции).

Противопоказания: гемофилия, аллергические заболевания.

Форма выпуска: эмульсия во флаконах для инфузий во флаконах по 50, 100, 200 и 400 мл.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ГОУ ВПО ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ГОУ ВПО ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Т.С. Быстрицкая, Е.М. Мирлас, Ю.И. Ишпахтин, Т.Ю. Пестрикова

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

Учебное пособие

Благовещенск, 2006

УДК 618.14 – 005.1

Диагностика, лечение и профилактика кровотечений при беременности и в родах

Учебное пособие/ Т.С. Быстрицкая, Е.М. Мирлас, Ю.И. Ишпахтин, Т.Ю. Пестрикова, - Благовещенск,2006 – 77 с.

В учебном пособии содержатся сведения об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике кровотечений при беременности и в родах. Рассмотрены принципы интенсивной терапии кровотечений при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, в последовом и раннем послеродовом периодах.

Предназначено для студентов медицинских вузов

РЕКОМЕНДОВАНО УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИМ ОБЪЕДИНЕНИЕМ ПО МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ ВУЗОВ РОССИИ В КАЧЕСТВЕ УЧЕБНОГО ПОСОБИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

Печатается по решению центрального координационного методического совета Амурской государственной медицинской академии

©ГОУ ВПО АГМА

©ГОУ ВПО ДГМУ

©ГОУ ВПО ВГМУ

III группа
экстрагенитальная патология (ССС, легких, печени,
почек, эндокринной системы, крови, хронические
специфические инфекции
-	отсутствуют	0
-	в стадии компенсации	3
-	в стадии субкомпенсации	7
-	в стадии декомпенсации	14
IV группа
осложнения данной беременности:
	угроза прерывания беременности
-	нет	0
-	есть	2
	факт кровянистых выделений из половых путей
-	нет	0
-	отмечались в I половине беременности	3
-	отмечались во II половине беременности	5
	гестоз
-	отсутствует	0
-	ранний	2
-	поздний:
	легкой степени	3
	средней степени	5
	тяжелой степени	7
	патология фетоплацентарных структур
со стороны плаценты
	предлежание
-	нет	0
-	частичное	5
-	полное	7
	отслойка плаценты
-	не диагностирована	0
-	была диагностирована ранее	5
-	прогрессирующая	7
	количество околоплодных вод
-	нормальное	0
-	многоводие	3
-	маловодие	3
со стороны плода
-	крупный плод	3
-	многоплодие	7
	мертворождение
-	анте-, интранатальная гибель плода	5

Оценка индекса индивидуальной резистентности:

II группа

данные акушерско-гинекологического анамнезе

количество родов:

-	не было	1
-	1 – 2	0
-	3 – 4	2
-	5 – 7	4
-	> 8	5

паритет родов, годы:

-	< 4	0
-	4 – 7	1
-	> 8	2

беременности, завершившиеся досрочно (аборты,

	преждевременные роды):
-	0	0
-	1 – 2	1
-	3 – 4	3
-	5 – 7	5
-	> 8	7

	патологические изменения матки без признаков
	воспаления:
-	отсутствуют
-	ВПР	5
-	приобретенная патология (опухоли,	7
	п/о рубец на матке):
	опухоль размером d≤2 см или 1 рубец
	опухоль d=2 – 4 см или 2 рубца	1
	опухоль d≥5 см или 3 и > рубца	2
	патологические изменения матки воспалительного	3
	характера:
-	полное излечение
-	стадия ремиссии	1
-	активный процесс	2
		3

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ГОУ ВПО ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ГОУ ВПО ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Т.С. Быстрицкая, Е.М. Мирлас, Ю.И. Ишпахтин, Т.Ю. Пестрикова

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

Учебное пособие

Благовещенск, 2006

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:

Быстрицкая Т.С. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО АГМА;

Мирлас Е.М. – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства игинекологии ГОУ ВПО АГМА;

Ишпахтин Ю.И. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ВГМУ;

Пестрикова Т.Ю. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ДГМУ;

Рецензенты:

Долгушина В.Ф. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии;

Блощинская И.А. - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава.

БЕРЕМЕННОЙ

(Д.В. САДЧИКОВ, Д.В. МАРШАЛОВ, САРАТОВСКИЙ ГМУ)

	Факторы	баллы
I группа
факторы групповой резистентности
	Возраст беременной, годы:
-	< 18	2
-	18-19	1
-	20-26	0
-	27-32	2
-	33-39	3
-	>40	4
	ростовесовое отношение:
-	нормальное	0
-	гипотрофия I ст	1
-	ожирение I ст	2
-	гипотрофия II ст	2
-	ожирение II ст	3
-	гипотрофия III ст	5
-	ожирение III ст	5
-	ожирение IV ст	6

ЛИТЕРАТУРА

1.Акушерство: Учебник / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Медицина,

2000

2.Избранные лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. – Ростов-н/д: Издательство «Феникс», 2000

3.Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов/ Э.К. Айламазян. – С. – Петербург: «Специальная литература», 1997

4.Кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде / Н.А. Егорова, А.Ф. Добротина, О.И. Гусева, Л.П. Загрядская, В.И. Струкова; учебное пособие. – Нижний Новгород, 2004

5.Активное ведение родов / В.В. Абрамченко. – СПб., 1996

6.Родовой блок / Е.А. Чернуха. – М.: Триада Х, 1999

7.Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. – Н.Новгород, 1997

8.Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. – М.: Мед.инф.агенство, 1998

9.Репина М.А. Разрыв матки. – Л.: Медицина, 1984

10.Кулаков В.И., Соколова М.Ю., Павлович С.В., Краснова Н.А. / Беременность и роды при заболеваниях системы крови; пособие для врачей. – М., 2005

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ШКАЛА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

77

	Содержание:
I.	Акутальность и структура акушерских кровотечений	7

II.Преждевременная отслойка нормально расположенной

	плаценты	8
III.	Предлежание плаценты	15
IV.	Приращение плаценты	20
V.	Гипотонические и атонические кровотечения	57
VI.	Массивные акушерские кровотечения	26
VII.	ДВС-синдром	28
VIII.	Принципы лечения акушерских кровотечений	32
IX.	Врожденные дефекты системы гемостаза	39
X.	Современные аспекты геморрагического шока	54
XI.	Анестезиологическое пособие в профилактике и лечении
	постгеморрагических состояний	57
XII.	Заключение	62
XIII.	Тестовые задания	65
XIV.	Ситуационные задачи	71
XV.	Литература	77

6

Актуальность темы

1.Среди различных акушерских осложнений, возникающих во время беременности, родов и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест.

2.Анализ смертности беременных, рожениц и родильниц от кровотечения свидетельствует об определённых дефектах в организации лечебно–диагностического процесса в женских консультациях и родильных домах (отделениях).

Как часто встречаются акушерские кровотечения?

Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 % до 8 % по отношению к общему числу родов.

Структура кровотечений

1. Кровотечения во время беременности и родов чаще всего обусловлены:

преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

предлежанием плаценты.

Значительно реже они возникают вследствие:

разрыва матки,

разрыва сосудов пуповины,

травматических повреждений шейки матки, влагалища, вульвы,

разрыва варикозно изменённых вен влагалища,

патологических процессов в области шейки матки (полипоз, злокачественные новообразования и др.).

2.Кровотечения в раннем послеродовом периоде развиваются:

вследствие нарушения процессов отделения и выделения плаценты,

гипо– и атонии матки,

травматического повреждения мягких родовых путей,

7

Допустимая кровопотеря для данной женщины 400 мл (0,5% от массы тела).

Тактика

Выполнен наружный массаж матки, холод на низ живота. Внутривенно введено 1 мл метилэргобревина в 20 мл 40% раствора глюкозы. Матка сократилась, затем опять расслабилась, мягкая, дно матки на уровне пупка. Кровотечение продолжается. Объем кровопотери составил

600 мл.

Вызван анестезиолог. Под внутривенным наркозом раствором сомбревина выполнено ручное обследование полости матки, осторожный наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Матка сократилась, плотная, на середине расстояния между лоном и пупком. Кровотечение прекратилось. Общая кровопотеря составила

800 мл.

76

операции до экстирпации матки обусловлено маточно-плацентарной апоплексией (маткой Кувелера), гипотоническим кровотечением. Имеется высокий риск развития острого ДВС-синдрома и коагулопатического массивного кровотечения.

Задача №3.

Роженица Р., 28 лет, находится в родильном зале первого акушерского отделения.

Из анамнеза. Последняя менструация 23-26 августа, беременность третья, две предыдущие закончились внебольничными абортами с последующим выскабливанием полости матки. Послеабортный период осложнился метроэндометритом, лечилась в стационаре в течение месяца.

Течение настоящей беременности: наблюдалась в женской консультации с 7-8 недель, регулярно, беременность желанная, в браке. В сроке 27-30 недель получала стационарное лечение по поводу угрожающих преждевременных родов в отделении патологии беременности.

Родовая деятельность развилась 27 мая в 4 часа утра, была вызвана скорая помощь, женщина доставлена в роддом. Роды осложнились первичной и вторичной слабостью родовой деятельности, проводилось родоусиление, использовался медикаментозный сон. 28 мая в 6 часов утра родоразрешилась через естественные родовые пути живым доношенным ребенком женского пола, массой 4200 г, с оценкой по шкале Апгар 6 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря, выведено 500 мл. светложелтой мочи. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре - цел, оболочки все. Осмотр шейки матки в зеркалах: цела. Разрывов влагалища и промежности нет.

St аtus ргае s еns . Состояние удовлетворительное. Масса тела 80 кг. Кожные покровы бледные. АД 110/60 и 110/60 мм рт. ст., Рs 100 в мин., ритмичный, слабого наполнения. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка. Из половых путей обильные кровянистые выделения. Кровопотеря 500 мл.

Диагноз? Допустимая кровопотеря в родах? Тактика?

Диагноз основной: Роды I в срок, затяжные. Ранний послеродовый период.

Осложнения: Крупный плод. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Гипотоническое кровотечение. Асфиксия новорожденного легкой степени.

Сопутствующий: ОАА.

75

врождённых и приобретенных нарушений в системе гемостаза.

Меняется ли структура причин при массивных кровотечениях?

При массивных акушерских кровотечениях структура причин несколько иная:

1.Снижается число кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением синдрома ДВС.

2.Чаще всего массивные кровотечения возникают при тяжёлом гестозе, тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, «послешоковых» состояниях (эмболия околоплодными водами, плевро–пульмональный шок; анафилактический шок).

Чем это обусловлено?

По мнению В.Н. Серова, массивные кровотечения обусловлены многочисленными факторами, что позволило сформулировать термин «шоковая матка», отражающий проявление общего синдрома полиорганной недостаточности.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ

ОТСЛОЙКА

НОРМАЛЬНО

РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (ПОНРП) Как часто встречается?

ПОНРП встречается в 0,5–1,5 % по отношению ко всем беременностям. Однако она в 30% случаев является причиной массивных кровотечений, приводящих к летальному исходу.

Какие ведущие причины возникновения кровотечения?

Ведущими причинами этой тяжёлой акушерской патологии во время беременности являются:

8

1.Гестоз, особенно в сочетании с экстрагенитальными заболеваниями – пиелонефритом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом и др.

2.Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус–фактору.

3.Экстрагенитальные заболевания.

4.Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

Вродах

Вродах причинами ПОНРП могут быть: 1. Дискоординация родовой деятельности. 2. Введение утеротонических препаратов.

3.Внезапное и быстрое излитие околоплодных вод при многоводии.

4.Рождение первого плода при монохориальной двойне.

5.Локализация плаценты в области миоматозного узла.

6.Хронический эндометрит.

7.Хроническая плацентарная недостаточность.

8.Переношенная беременность.

При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при доношенной беременности.

Классификация

До настоящего времени единой классификации не существует. Различают преждевременную отслойку плаценты

1)по степени (площади) отслойки: частичная (прогрессирующая, непрогрессирующая) и полная,

2)по клиническому течению различают лёгкую и тяжёлую степени отслойки плаценты.

Всегда ли сопровождается наружным кровотечением?

Преждевременная отслойка плаценты может сопровождаться

9

Осложнения: Поздний гестоз. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая плацентарная недостаточность. Внутриутробная гипоксия плода. Геморрагический шок II степени.

Тактика

Тактика врача при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от ее диагностики. При установлении диагноза -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - показано немедленное родоразрешение беременной.

В данном случае клиническая картина подтверждена данными УЗИ (ретроплацентарная гематома). Учитывая отсутствие условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути, необходимо в экстренном порядке родоразрешить женщину путем операции кесарева сечения. Выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определить группу крови и резус принадлежность, начать ИТТ.

15 марта в 8.30 начало операции. Под эндотрахеальным наркозом нижнесрединная лапаротомия. Передняя стенка матки без выраженных патологических изменений. Сделан поперечный разрез в нижнем сегменте матки. На 6 мин от начала операции извлечен за головку живой недоношенный ребенок женского пола с оценкой по шкале Апгар 5 баллов, массой 2300 г. Послед удален рукой, располагался по задней стенке матки. При осмотре: задняя стенка матки багрово-синюшная с полосами кровоизлияний. Обширное кровоизлияние в области правой широкой связки матки, правой трубы и яичника. Матка мягкая, плохо сокращается, кровотечение продолжается. Кровопотеря 1000 мл.

Диагноз? Тактика?

Диагноз основной: Беременность 35 недель.

Осложнения: Поздний гестоз. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Матка Кувелера. Геморрагический шок II ст. Асфиксия новорожденного средней степени тяжести.

Название операций и пособий: Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

__ _________________ _______________________________________

Тактика

Показана экстирпация матки без придатков. Расширение объема

74

доношен ным ребенк ом ж енского по ла массой 3300 г , с оценк ой п о шкале Апга р 7 баллов. Через 10 м ин п ос ле рож дения ребенка приз наки отделе ния плаценты: Кюстнера - Чукалова , Шредера , Альфельда - положительны. Произо шло рожден ие пос леда . Кровопоте ря 300 мл .

Задача №2.

Беременная П., 18 лет, поступила в роддом 15 марта в 8 ч 10 мин на машине скорой помощи, в экстренном порядке.

Жалобы на резкие боли внизу живота и слабость в течение последнего часа.

Из анамнеза. Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, регулярные, умеренные. Половая жизнь с 17 лет. Последняя менструация 12-17 июля, беременность первая, вне брака, с 30-недельного срока получала стационарное лечение в отделении патологии беременности по поводу гестоза. Две недели назад самовольно ушла из стационара, не наблюдалась.

.

St аtus ргае s еns . Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, отеки голеней. Вес 75кг, рост 155см. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 90/50 и 90/50 мм рт. ст., РS 120 в мин.

St аtus оЬ stetricus . Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. ОЖ 82 см, ВДМ 36 см. Матка овоидной формы, плотная, не расслабляется. Положение плода продольное. Предлежащая часть плода не определяется из-за гипертонуса матки, сердцебиение приглушено, ритмичное, 170 уд/мин.

Влагалищное исследование. Рег s реси1и m: шейка матки отклонена кзади, выделения кровянистые.

Рег vа gi nam: шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал пропускает один палец, предлежащая часть плода - плотная, округлая, подвижна над входом в малый таз. Плодный пузырь цел. Выделения из половых путей кровянистые, скудные.

Дополнительные методы обследования

УЗИ: плацента по задней стенке матки с мелкокистозными изменениями, рет-роплацентарная гематома 3x3 см.

Диагноз? Тактика?

Диагноз основной: Беременность 35 недель. Головное предлежание.

73

наружным кровотечением из влагалища или иметь скрытый характер, без наружного кровотечения, когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома). Околоплодные воды нередко окрашиваются кровью. Возможно смешанное кровотечение (частично видимое и частично скрытое).

Клиника лёгкой формы

1.Матка между схватками полностью не расслабляется.

2.Тонус миометрия повышен.

3.Состояние плода компенсированное.

4.Из половых путей – могут быть кровянистые выделения в небольшом количестве, околоплодные воды могут иметь примесь крови.

Клиника тяжёлой формы

Характеризуется выраженными клиническими проявлениями геморрагического и болевого шока.

1.Резкие боли в животе, слабость, головокружение, рвота.

2.Признаки нарушения центральной гемодинамики.

3.Частый слабого наполнения пульс, артериальная гипотензия.

4.Матка в состоянии резкого гипертонуса, не расслабляется.

5.Болезненность при пальпации или постоянные боли в животе и

пояснице.

6.Острая гипоксия плода, вплоть до антенатальной гибели его.

7.Кожные покровы и видимые слизистые резко бледны, цианоз губ, дыхание учащено.

8.Живот вздут, имеется «локальная припухлость».

9.Мелкие части плода не определяются, сердцебиение не прослушивается.

10.Наружное кровотечение из половых путей различной силы, но может и отсутствовать.

11.Прогрессируют нарушения в системе гемостаза: при развитии синдрома ДВС кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые

10

сгустки или не свёртывается. Появляются кровоизлияния в местах инъекций, петехии на коже лица, груди, живота; гематурия.

12. Развивается олигоанурия.

Диагностика

1.Главным является правильная оценка общего состояния беременной (роженицы), выявление признаков внутреннего кровотечения (частый, мягкий, легко сжимаемый пульс, гипотензия. При наружном исследовании – гипертонус и асимметрия матки, признаки гипоксии (гибели) плода. Прогноз ухудшается при наличии сочетанного гестоза, резус–сенсибилизации и тотальной отслойки плаценты (маточно– плацентарная апоплексия). Паритет беременности и родов при этой патологии не имеет значения.

2.Информативным методом диагностики является ультразвуковое исследование.

При начальных признаках ПОНРП базальная пластинка нечеткая, в плацентарной ткани множественные эхонегативные участки с ободком (при гистологическом исследовании инфаркты) и без ободка (кровоизлияния);

При частичной отслойке лоцируется ретроплацентарная гематома (размеры, структура).

Механизм формирования «матки Кувелера»

При значительной ретроплацентарной гематоме кровь проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия; что ведет к перерастяжению стенок матки. При этом стенка матки пропитывается кровью, которая может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Такое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией, впервые описанной А. Couvelaire (1911г). «Матка Кувелера» полностью теряет сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

11

Рег vаginam: влагалище емкое, шейка матки размягчена , длиной до 1,5 см, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть плода плотная , округлая. За внутренним зевом определяется край плаценты. Мыс не достижим, экзостозов нет . Выделения кровянистые, умеренные .

Лабораторн ые методы исследовани я

Общий анализ крови : Эр 3,2хЮ 1 2 / л, НЬ 90 г/ л, Цп 0,8, лейкоциты 6хЮ 9 / л.

Общи й анал из мочи: удельн ый вес 1018, белк а нет, саха р отрицательный, лейкоциты, эпител ий 2 - 3 в по ле зрения .

Диагноз ? Ошибки ? Т актика ?

Диагноз основной: Беременность 39 недель. Подготовительный

период.

Осложнения: Краевое предлежание плаценты. Анемия беременной легкой степени тяжести. ОАА.

Ошибки

При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной в связи с опасностью усиления кровотечения.

Тактика

Тактика пр и предлеж ании плацен ты з ависит от степе ни наружн ого кровотеч ения. Пр и умере нных кровя нистых выделения х ( как в да нном случае ) - строги й п остельный режим , контро ль АД , Р s, х арактера выделени й из пол овых путей , сердцебиен ия плода . Учитывая, что непол ное предлеж ание плаценты яв ляется относи тельным показ анием к операци и кесарева сечения, п ри появлени и друг их отно сительных показ аний рассмотреть воп рос об опе ратив ном родоразрешении . Пр и

появлени и регулярно й родово й	деятельн ости		и отсутст вии
кров отечения из пол овых путей ,	в	услов иях	открыт ия	шей к и
матки 3 - 4 см пр овести амниотомию,		п ри этом голов ка		пл ода

опус кается, приж имает край плацен ты и кровян истые выделения обычно прекращаются.

30 ию ня в 21. 00 раз вилась регуля рная р одовая деятельность , кровяни стые выделения мажущие . Решен о вести роды через е стественн ые род овые пути . В 23.00 бы ла выполне на амниот омия пр и откр ытии шейк и матки 4 см . Через 6 часов от начала родо вой деятельност и родораз решилась ж ивым

72