Лекция 1. Ранения и закрытые повреждения головы 2. Ранения и закрытые повреждения позвоночника 3. Ранения и закрытые повреждения груди

Лекция для студентов 5 курса лечебного факультета,

6 курса вечернего факультета

д.м.н. Федоров В.Г.

2010 г.

Условия работы медицинской службы военного времени и при катастрофах мирного времени одинаковые, а именно:

1. имеется большое количество пострадавших (раненых), нуждающихся в экстренной медицинской помощи. Даже перспективные в отношении выживания пострадавшие могут погибнуть, если помощь оказана несвоевременно,

2. имеется острый дефицит времени необходимый для диагностики и оказания помощи в условиях разнообразности и сложности патологических проявлений, зачастую связанных с вовлечением систем жизнеобеспечения,

3. имеется ограниченное количество медицинских сил и средств.

При этом стоит задача провести лечебно-диагностические мероприятия с целью скорейшего возвращения в строй максимального количества пострадавших.

Эта задача решается за счет системы этапного лечения раненых с эвакуацией по назначениюпо предварительно наработанной схеме или лечебно-диагностическому алгоритму. Важнейшим организационным мероприятием для эффективного оказания помощи на этапах эвакуации,является медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвако-транспортная ).

1. Ранения и закрытые повреждения головы Классификация огнестрельных повреждений черепа и головного мозга

примеры

Сегментарное проникавшее ранение черепа и головного мозга

Непроникающее ранение черепа с переломом кости

Диаметральное проникающее ранение черепа и головного мозга

Схема слепых проникающих ранений черепа и головного мозга 1- простые; 2 - радиальные; 3 - сегментарные; 4- диаметральные

Касательное проникающее ранение черепа и головного мозга

1. Ранения и закрытые повреждения головы ! Необходимо знать (дополнение к классификации)

Изолированноеповреждение черепа и головного мозга – один ранящий снаряд одно повреждение,

множественное повреждение черепа и головного мозга – один ранящий снаряд и несколько повреждений или несколько ранящих снарядов и несколько повреждений,

множественнаятравма головы – череп и головной мозг плюс орган зрения или/и ЛОР-органы или/и челюсть

сочетанная травма- повреждение черепа и головного мозга плюс другие анатомические области тела.

Клиническая картинаповреждений черепа

Тяжесть черепно-мозгового ранения оценивается по степени утраты сознания (это надо знать!):

сомноленция(с латинского сонливость). Частичная утрата сознания - раненый в дремотном состоянии (оглушенность), на вопросы отвечает односложно, медленно, неохотно;

сопорили субкома (с латинского беспамятство, глубокая степень оглушенности)- пострадавший не отвечает на вопросы даже при попытке растормошить его, но может выполнить простое задание, например пожать руку; сохранены только основные рефлексы (глотания, бронхиальный, роговичные и корнеальные). Сохранены также вегетативные реакции на болевые раздражители в форме учащения дыхания и пульса, проявления сосудодвигательных расстройств и не постоянства зрачковых реакций

мозговая кома(с лат. глубокий сон) - отсутствие какой-либо реакции на раздражители, больной не реагирует на пороговые внешние и внутренние раздражители, находится в состоянии полной адинамии. При нарастании комы полностью исчезают все рефлексы, снижен мышечный тонус, наступает расслабление сфинктеров, нарушено дыхание, появляется выраженная сердечно сосудистая недостаточность, исчезают зрачковые реакции, зрачки расширяются.

мозговая кома(иметь об этом представление!) -

Кома умеренная - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрачковый и роговичный рефлексы.

Кома глубокая – к клинике умеренной комы добавляется отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективно, но ритмично.

Кома запредельная - к симптомам глубокой комы добавляются. нестабильность гемодинамики центрального происхождения [снижение сАД менее 90 мм рт.ст.. тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин) реже - брадикардия (ЧСС менее 60 вIмин)] и патологические ритмы дыхания, двусторонний мидриаз.

клиническое течение огнестрельных ранений черепа и головного мозга (5 периодов)

1. начальный (острый) период (до 3-х суток) это знать, об остальных периодах иметь представление - нарушение крово- и ликворообращения, отек и набухание мозга, сдавление мозга костными отломками, гематомами, нередко происходит выпячивание мозга в костную рану (первичная, или ранняя, доброкачественная протрузия). проявляется развитием сопора или комы, а также нарушениями со стороны сердца и легких.

2. период ранних реакций и осложнений (от трех дней до нескольких недель) - протрузия мозга, прогрессирующий воспалительный отек. Присоединение инфекционных осложнений (гнойники, ранние и поздние абсцессы - вторичная, или поздняя, злокачественная протрузия)

3. период ликвидации ранних осложнений (после 3-4-х недель) -отграничение очагов инфекции, завершается самоочистка раны, дефекты замещаются рубцом. Вокруг инородных тел формируется капсула.

4. период поздних осложнений (продолжается 2-3 года) - проявляется в виде обострений вяло текущего воспалительного процесса (абсцесс, энцефалит, менингит).

5. период отдаленных последствий (может длиться десятки лет). На месте повреждения формируется рубец, дефекты в костях черепа или деформация, травматическая эпилепсия, арахноидит, кисты, стойкие очаговые расстройства).

начальный (острый) период (до 3-х суток)

преобладают общемозговые симптомы: нарушение сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, психомоторное возбуждение, ригидность затылочных и мышц конечностей, нарушение функции тазовых органов.

Затем появляются очаговые симптомы:нарушения функции черепно-мозговых нервов, расстройства рефлекторно-двигательной сферы (параличи, парезы, арефлексия), чувствительности, расстройств речи.

К числу наиболее тяжелых, прогностически неблагоприятных очаговых симптомов относится стволовой синдром:

глубокая мозговая кома, повышенная температура тела,

патологический вид дыхания, расстройства глотания,

стойкая брадикардия или тахикардия , отсутствие зрачковых, корнеальных и сухожильных рефлексов.

Сдавление головного мозга (часто наблюдаются при закрытой травме мозга)

- патологический процесс, растянутый в динамике от нескольких часов до нескольких суток и часто приводящий к летальному исходу в случае его неустранения. При огнестрельных ранениях они не встречаются.

Классическая неврологическая картина сдавления головного мозга:

расширение зрачка на стороне сдавления

центральная гемиплегия на противоположной

Сдавление головного мозга

при сортировке раненных в голову необходимо активно выяфвлять наиболее информативные симптомы сдавления головного мозга:

• «Светлый промежуток»- отрезок времени между утратой сознания в момент ЧМТ (ранения) и повторной утратой сознания к моменту осмотра;

• Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положение.

• Локальные судороги конечностейна стороне, противоположной сдавлению мозга - они неудержимы - приходится вводить противосудорожные препараты

• Анизокория

• Брадикардия- ЧСС ниже 60 в 1 мин. Важный симптом, указывающий навероятностьсдавления

1. Ранения и закрытые повреждения головы Классификация неогнестрельных повреждений черепа и головного мозга

Закрытая травма мозга

Выделяют 3 основных вида закрытых повреждений головного мозга:

1. закрытую травму мозга (ЗТМ), сопровождающуюся симптомами сотрясения мозга. Сокращенно: ЗТМ - сотрясение;

2. закрытую травму мозга (ЗТМ), сопровождающуюся симптомами ушиба мозга (легкой, средней и тяжелой степени). Сокращенно: ЗТМ ушиб (I,II,IIIстепени);

3. закрытую травму мозга (ЗТМ), сопровождающуюся симптомами нарастающего сдавленя мозга. Сокращенно: ЗТМ - сдавление.

В диагнозе указывается вид и локализация перелома костей черепа (при его наличии).

Сотрясение мозга

определяется на основании кратковременной (менее 10 мин) или более длительной потери сознания, ретро- и антеградной амнезии, иногда медленного выхода пострадавшего из состояния оглушения. Жалобы больного на общую слабость, головную боль, раздражительность, плохой сон. При обследовании выявляются вегетативные расстройства.

В остром периоде этого вида травмы показана люмбальная пункция. При обнаружении в ликворе примеси крови следует считать, что у пострадавшего имеется более тяжелое повреждение - ушиб головного мозга или субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга

Ушиб легкой степени характеризуется непродолжительной (10-15 мин) потерей сознания, коротким (2-3 сут.) периодом общемозговых нарушений и очаговыми симптомами в виде рефлекторной асимметрии, легких парезов.

Ушиб мозга средней степени тяжести характеризуется более выраженными общемозговыми симптомами, более длительной потерей сознания. Появляются очаговые симптомы (понижение слуха, нарушение зрения, парезы) позволяют установить локализацию повреждения.

При ушибах мозга тяжелой степенипострадавшие находятся в сопорозном или прекоматозном состоянии, а при повреждении стволовых отделов - в состоянии мозговой комы. Основными видами расстройств в этих случаях являются нарушения частоты, ритма и глубины дыхания, сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия, реже - тахикардия; гипертония реже - снижение давления), нарушение терморегуляции (гипертермия).

Сдавление мозга

при ЗТМ развивается в результате образования внутричерепных гематом: 1 - эпидуральных, 2 - субдуральных, 3 - внутримозговых, 4 - внутрижелудочковых, 5 - смещение в сторону мозга костных отломков (закрытые вдавленные переломы), 6 - развитие острого отека и набухание мозга.

Источником внутричерепного кровотечения чаще всего является средняя оболочечная артерия. Эпидуральные гематомы выявляются раньше субдуральных, так как объем подоболочечного пространства больше.

Оболочечные гематомы встречаются чаще внутримозговых, которые образуются главным образом при переломах костей основания черепа и локализуются обычно в лобной и теменной долях.

Сдавление головного мозга (повтор слайда)

наиболее информативные симптомы сдавления головного мозга:

• «Светлый промежуток»- отрезок времени между утратой сознания в момент ЧМТ (ранения) и повторной утратой сознания к моменту осмотра;

• Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положение.

• Локальные судороги конечностейна стороне, противоположной сдавлению мозга - они неудержимы - приходится вводить противосудорожные препараты

• Анизокория

• Брадикардия- ЧСС ниже 60 в 1 мин. Важный симптом, указывающий навероятностьсдавления

Принципы этапного лечения при повреждениях черепа

1 ЭТАП - Первая медицинская помощь(само и взаимопомощь + санитары - на поле боя)

2 Этап - Доврачебная помощь (фельдшер или сан. Инструктор) на медицинском пункте батальона (мПб)

Для остановки наружного кровотечения из мягких тканей головы и профилактики вторичного инфицирования на рану накладывается давящая асептическая повязка или производится тугая тампонада раны (тугое заполнение раны марлевыми тампонами, начиная из глубины, где находится кровоточащий сосуд).

При угрожающем кровотечении производится пальцевое прижатие сонной артерии к поперечному отростку VIшейного позвонка. На этапе доврачебной помощи только подбинтовывают промокшие кровью повязки. Смена ранее наложенной повязки допустима, только если повязка сползла с раны или обильно промокла и утратила свое защитное значение.

При нарушении дыхания в результате западения языка - кончик языка прокалыватся булавкой из индивидуального перевязочного пакета и подтягивается к передним зубам, а булавка марлевой тесьмой закрепляется к шее.

При потере сознания раненых выносят в положении лежа на боку или на животе. Остальных раненых эвакуируют в положении лежа на спине. Иммобилизация головы с помощью шин производится только при ранениях шейного отдела позвоночника. Введение анальгетиков при повреждениях черепа, как правило, не требуется, если нет сопутствующих тяжелых ранений.

Принципы этапного лечения при повреждениях черепа

3 ЭТАП - Первая врачебная помощь (врачи общего профиля)(медицинский пункт (медицинская рота полка) полков и бригад).

При западении языка вводят воздуховод или прошивают и фиксируют язык. Прошивают язык отступя на 1,5 - 2 см. от его края.

При нарушениях внешнего дыхания показана вагосимпатическая новокаиновая блокада.

При тяжелых случаях дыхательной недостаточности необходима интубация трахеи, при её невозможности трахеостомия.

Следует воздерживаться от применения морфина, угнетающего функцию дыхательного центра.

При нарушении сознания проводится катетеризация мочевого пузыря или капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры.

Принципы этапного лечения при повреждениях черепа

3 ЭТАП - Первая врачебная помощь (врачи общего профиля)(медицинский пункт (медицинская рота полка) полков и бригад).

Гемостаз –п/кож сосуды прошивают; венозные синусы тугой повязкой с ватно-марлевым пейлотом.

Восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (до 800—1200 мл) одновременно с выполнением других мероприятий, а также подключение контейнера с кровезамещающим раствором для последующей инфузии в процессе эвакуации.

Внутримышечное введение антибиотиков и введение антибиотиков в окружность раны при обширных повреждениях тканей.

Подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно)

Транспортировка осуществляется в положении лежа и по возможности сразу в специализированное лечебное учреждение госпитальной базы фронта или тыла страны, минуя ОМедБ (сортировка по назначению).

Принципы этапного лечения при повреждениях черепа

4 ЭТАП - Квалифицированная хирургическая помощь Нормативный срок оказания квалифицированной медицинской помощи составляет 8-12 часов с момента ранения(ОМЕДБ, ОМЕДО).

При мед. сортировке в первую очередь выделяют пострадавших нуждающихся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям (операционная первая очередь) (сдавление мозга внутричерепной гематомой, костными отломками). трепанация черепа и первичная хирургическая обработка раны головного мозга не проводится (в т. ч. и при сдавлении головного мозга);

Кровотечение из покровов свода черепа в операционной останавливают с помощью зажимов с захватыванием окружающих тканей, можно применить гемостатическую губку или кусочек мышцы (височной). Кровотечение из венозных синусов может быть временно остановлено тампонадой синуса, приданием раненому полусидячего положения. Затем края зияющей раны синуса сближают швами и прикрывают свободным кусочком мышцы. Перевязка синуса допустима только в крайних случаях.

Принципы этапного лечения при повреждениях черепа

4 ЭТАП - Квалифицированная хирургическая помощь Нормативный срок оказания квалифицированной медицинской помощи составляет 8-12 часов с момента ранения(ОМЕДБ, ОМЕДО).

При обильной ликворее рана мягких тканей должна быть зашита наглухо.

После операции раненые с проникающими повреждениями черепа считаются нетранспортабельными в течение 2-3 недель.

Пациенты с повреждениями мягких тканей черепа, без симптомов тяжелой травмы мозга эвакуируют в лечебное учреждение для легкораненых.

Пострадавшие (раненые) находящиеся в пред- и агональном состоянии выделяются в отдельную группу и направляются в госпитальную палату, где получают соответствующий уход и симптоматическое лечение.

Принципы этапного лечения при повреждениях черепа

5 ЭТАП - Специализированная хирургическая помощь оказывается врачами-специалистами в специализированных военных полевых госпиталях (отделениях госпиталей).

Для диагностики и лечения раненых в голову на этапе специализированной мед. помощи кроме нейрохирургов привлекаются невропатологи, офтальмологи, оториноларингологи, стоматологи, рентгенологи и др. специалисты.

При огнестрельных и неогнестрельных травмах черепа и головного мозга основана на двух основных принципах:

1) оказание в максимально ранние сроки после ранения;

2) полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств

2. Ранения и закрытые повреждения позвоночника

Сочетанная травма (ранение) позвоночника - Одновременное повреждение (одним или несколькими ранящими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности).

При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%) и живота (8%).

Множественная травма (ранение) позвоночника - одновременное повреждение (одним или несколькими ранящими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях.

2. Ранения и закрытые повреждения позвоночника (! Надо знать!)

Повреждение позвоночника можно легко пропустить.

При неправильном оказании помощи степень повреждения позвоночника может усилится вследствие вторичного смещения. Это должно быть принято во внимание на первых этапах эвакуации (бригадами ССМП в мирное время).

Поэтому, пациента с политравмой или находящегося в коме нужно принимать как пациента с нестабильными повреждением позвоночника до момента, пока не установлен точный диагноз. Это подразумевает строгие правила для каждого пострадавшего:

1. Фиксатор шейного отдела, приспособленный к пациенту;

2. Моноблоковоя скоординированная разгрузка пациента с центрацией по оси без чрезмерной тяги;

3. Размещение на реклинирующем матраце, включая устройство антиретракции.

2. Ранения и закрытые повреждения позвоночника Классификация огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга

Примеры

Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга по Н.С.Косинской: I– проникающее сквозное,II- проникающее слепоеIII- непроникающее касательное;IV- непроникающее;V- паревертебральное

Диагностика и клиническая картина

Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга (на первых этапах) основывается на сведениях о механизме травмы, на результатах исследования раны и смежных органов, (на следующих этапах) на данных неврологического и рентгенологического исследований.

Раненых можно разделить на две клинические группы:

1-я (большая часть) (особенно с повреждением верхних сегментов спинного мозга) на боль не жалуются, они вялые и безучастные.

2-я группа - испытывают жесткие боли, громко стонут, иногда кричат, требуя помощи – это раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением задних корешков спинного мозга и частичным повреждением элементов конского хвоста.

При ранениях шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга часто понижается артериальное давление, отмечается урежение дыхания, значительное понижение температуры тела.

Диагностика и клиническая картина

Диагностика уровня повреждения спинного мозга основывается на возникающем при этом симптомокомплексе повреждения. Следует помнить, что в остром периоде травмы спинного мозга неврологический симптомокамплекс не соответствует уровню повреждения спинного мозга из-за отека спинного мозга в результате увеличивается клинический уровень поражения как в дистальном, так и в проксимальном направлениях.

Ранения и закрытые повреждения позвоночника Классификация огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга

Стабильность при компрессионном переломе позвоночника наблюдается при потере высоты не более 50% высоты

I степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка 30% по отношению к смежному неповрежденному телу;

IIстепень - снижение высоты тела поврежденного позвонка от 30 до 50% по отношению к смежному неповрежденному телу;

/// степень - снижение высоты тела поврежденного позвонка более чем на 50% по отношению к смежному неповрежденному телу.

Принципы этапного лечения при повреждениях позвоночника

1 ЭТАП - Первая медицинская помощь(само и взаимопомощь + санитары - на поле боя)