Lektsii_po_VPKh_d_m_n_Fedorov / Лекция. Огнестрельные ранения

Лекция. Огнестрельные ранения

Лекция для студентов лечебного факультета

д.м.н., доцент Федоров В.Г.

2014 г.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Разрушающее действие огнестрельного снаряда зависит от скорости полета, т.е от кинетической энергии. Скорость пуль 700-990 м/с, осколков - от 1500 до 4000 м/с, шарики и стрелки – 1000 м/с

В момент ранения за 0,1 - 1 мс ткани поглощают огромную кинетическую энергию, составляющую 100 кгс/см.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Повреждения от взрыва, взрывчатого вещества (ВВ).

ВВ превращаются в газообразные продукты. Скорость детонации может достигать 9000 м/с. Практически мгновенно расширяясь, газы создают мощное давление на окружающую среду, что может вызвать значительные разрушения. Расширяясь взрывные газы образуют ударную волну, создавая давление до 200-300 тыс. атм. По мере удаления от центра взрыва поверхность фронта ударной волны увеличивается, а скорость ее движения и давление убывают.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений - взрывная травма

Вследствие взрыва тело человека подвергается действию повреждающих факторов:

- продукты детонации и ударная волна - раскаленные взрывные газы, частицы. Взрывные газы действуют механически, термически и химически. Взрывные газы могут повреждать кожу, слизистые оболочки и одежду на значительном расстоянии. Разрушающее действие выражается в обширных дефектах и размозжении мягких тканей. Разрывы и ушибы кожи от действия взрывных газов наблюдают на расстоянии 10-20 радиусов ВВ. Оно проявляется в виде осаднений и внутрикожных кровоизлияний, иногда повторяющих форму складок одежды пострадавшего.

- Огненный шар взрыва обуславливает термическое действие взрывных газов и выражается в виде опаления волос и редко — поверхностных ожогов кожи. В замкнутых пространствах, могут формироваться тяжёлые ожоги и токсические поражения за счёт вдыхания взрывных газов

- осколки и части взрывного устройства,

- специальные поражающие средства и вторичные снаряды.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Повреждение ткани зависит не только от физических свойств снарядов, но и от самой ткани Чем ткань более эластична, тем легче она переносит удар снаряда. Хуже реагируют твердые и ломкие ткани, а также содержащие много жидкости, т.к. твердая ткань значительно больше поглощают кинетическую энергию.

Большое значение на величину и род повреждений тканей имеет действие вторичных снарядов - тел биологической и небиологической природы, возникающих при взаимодействии огнестрельного снаряда с преградой и обладающие повреждающими свойствами - это фрагменты тканей, разных предметов и частиц распавшегося снаряда.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

При соприкосновении ранящего снаряда образуется временная пульсирующая полость (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии; размеры временной пульсирующей полости превышают калибр снаряда более, чем в 30 раз. Образование временной полости вызывают снаряды, обладающие ударной скоростью больше 300 м/с, и оно напоминает картину внутритканевого взрыва.

ВПП после 2-5 пульсаций исчезает. Перепад давления в момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани объектов внешней среды и микробному загрязнению раны.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Кожа эластичная - повреждается меньше.

Подкожная клетчатка гидрофильная - подвергается большим повреждением, расслоению с последующей ишемизацией.

Фасции и апоневрозы прочны и эластичны - ВПП распространяется в межфасциальные пространства.

Мышцы прочны, однако в них находится большое количество капиллярных сосудов, сеть которых подвергается повреждению, что приводит к вторичным нарушениям, связанным с ишемией.

Диафизы трубчатых костей твердые - подвержены большим повреждениям. Временная плотность может вызывать косвенные (непрямые) трещины, вызванные снарядом, проходящим около кости.

ВПП может сместить и растянуть большие кровеносные сосуды, что приводит к разрывам внутренней оболочки и эластичных волокон, к образованию гематом в средней оболочке и в наружной стенке сосудов. Иногда происходит разрыв сосуда. В таких сосудах очень быстро образуются протяженные тромбы.

Кровеносные сосуды часто разрываются в непосредственной близости от раневого канала образуя дефект тканей с нарушением кровоснабжения до 10 см в глубину ее краев.

Нервные стволы мало поддаются воздействию временной полости.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – АК -74

смещенный центр тяжести в сторону донной части, что заставляет пулю менять положение в начальной стадии пути в тканях человека. Кроме того, в момент удара, имеющийся внутри пули, свинец перемещается вперед, в свободное пространство. Перемещение свинца происходит не симметрично, и это служит одной из причин резкого искривления траектории пули при прохождении через ткани. Хотя пуля изменяет положение уже через 7 см после проникновения в тело, значительный разрыв возникает лишь на конечном участке. Все малокалиберные остроконечные пули, которые не подвергаются деформации, заканчивают свой путь через ткани донной частью вперед, так как там расположен центр тяжести.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Американская пуля 5,56х45 мм

Проходит в тканях расстояние около 12 см головной частью вперед. Затем она разворачивается на 90 градусов, сплющивается и разламывается в районе кольцевой канавки, предназначенной для соединения пули с гильзой. Головная часть пули составляет около 60% от ее первоначального веса. Тыльная часть распадается на множество осколков, которые разлетаются в стороны и проникают в ткани на глубину до 7 см. При попадании в мягкие ткани возникает такой же эффект временной полости, наблюдается значительный разрыв тканей т.к.сначала они пробиваются осколками, а затем подвергаются воздействию временной полости. Поэтому отверстия в полых органах, например, в кишках, могут достигать диаметра 7 см.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Пуля НАТО 5,56х45 мм

Американская пуля М855 имеет несколько большие вес и длину, чем пуля М193... Однако, это не соответствует действительности. Практика показывает, что характер ранений по существу такой же, как и от пули М193.

Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – Пуля НАТО 7,62х51 мм

Профиль раны от пули показывает, что при прохождении через ткани она быстро разворачивается на 90 градусов, а затем движется донной частью вперед. Обычно ранение сопровождается незначительным разрывом тканей. В то же время создается обширная временная полость на глубине 20-35 см. При этом наблюдается значительный разрыв тканей. Если пуля проходит через сплошные внутренние органы, например, печень, то она их полностью разрушает.

Три зоны огнестрельного ранения

1. Раневой канал.

2. Зона травматического или первичного некроза (зона контузии) - это стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему мышцами.

3. Зона молекулярного сотрясения - зону коммоции или вторичного травматического некроза. Эта зона отличается пониженной жизнеспособностью клеток вследствие молекулярных нарушений и расстройств кровоснабжения тканей в результате ВПП.

Четыре фазы раневого процесса

1. Начальная фаза (альтерация). Два периода :

1-2 час после ранения - спазм сосудистой сети поврежденного сегмента в ответ на травму и системная реакция «централизации кровообращения»;

через 4—10 час после ранения происходит повышение давления внутри костно-фасциальных футляров (появляется отек).

Необходимо помнить, что при огнестрельных ранениях в тканях, окружающих раневой канал, в первые часы наблюдается спазм сосудов, длительность которого определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента и обезболивания

Четыре фазы раневого процесса

2. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода) начинается с появлением инфекционного процесса. Длительность 2 - 4 дня. На фоне гипоксии формируется зона вторичного некроза за счет первичного ангиоспазма и посттравматического отека. При отсутствии лечения происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня. Микробные токсины вызывают цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей замыкается порочный круг:

из разрушенных тканей происходит выделение медиаторов воспалительного процесса (гастамин, серотонин), расширение сосудов, замедление кровотока;

лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфатический вал вокруг очага повреждения;

происходит фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков, лизис мертвых тканей ферментами;

появляется грануляционная ткань.

Четыре фазы раневого процесса

3. Фаза регенерации (пролиферация) начинается после 4-х суток с появлением грануляций и длится до эпителизации.

4. Фаза функциональной адаптации: начинается после заживления раны – это период компенсации утраченных органов и функций.

Классификация ран

По виду ранящего снаряда:

пулевые, осколочные раны; раны, нанесенные шариками, стреловидными элементами, раны от вторичных осколков; повреждения от ударной волны, миновзрывные раны; раны от холодного оружия, раны от случайных причин (травматические), хирургические раны.

По морфологическим признакам:

Точечная; Рваная; Размозженная; Ушибленная; Резаная, Рубленая; Колотая

По числу повреждений:

Одиночная; Множественная, Сочетанная, Комбинированная.

По протяженности и отношению к полости:

Слепая, Касательная, Сквозная, Непроникающая, Проникающая.

По виду повреждения тканей:

мягкие ткани; мягкие ткани + кость; мягкие ткани + сосуды; мягкие ткани + нервы; с повреждением внутренних органов.

По анатомической локализации:

часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности),

сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, коленный…)

«уровень» (верхняя, средняя, нижняя треть),

«поверхность» (передняя, задняя, наружная, внутренняя).

Общие принципы лечения ран:

- остановка кровотечения;

- обезболивание;

- наложение повязок;

- иммобилизация поврежденного участка;

- использование антибиотиков;

- АС 0,5 профилактика столбняка;

- первичная хирургическая обработка.

Хирургическая обработка огнестрельной раны

Первичная хирургическая обработка - ПХО - первое по счету у данного раненого вмешательство, произведенное по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения тканей. Появление признаков нагноения не препятствует данному оперативному вмешательству. Операция в этом случае не предупреждает нагноения, но остается мощным средством профилактики более грозных инфекционных осложнений. Цель ПХО - предотвращение осложнений, ускорение заживления, улучшение результата лечения

Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка

ранняя хирургическая обработка производится в течение первых 24 часов. Считается, что ПХО, выполненная в течение первых 6 часов позволяет полностью предупредить инфекционное осложнение.

отсроченная хирургическая обработка это вмешательство, выполненное на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) с момента ранения, с обязательным применением раненому антибиотиков с первых часов после ранения. Все это позволяет предупредить инфекционное осложнение раны и создать условия для ее заживления первичным натяжением;

поздняя хирургическая обработка производится позже 48 часов с момента ранения, если вводились антибиотики и после 24 час, если не вводились антибиотики, когда имеются общие и местные признаки воспаления.

Хирургическая обработка огнестрельной раны Первичная хирургическая обработка

ПХО не проводят:

при сквозных пулевых ранений с точечными входными и выходными отверстиями при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;

при пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения;

при поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки множественных ранениях мелкими осколками;

при шоке (временно) до выведения из шока, если шок не вызван кровотечением;

у агонирующих раненых.

Хирургическая обработка огнестрельной раны

Вторичная хирургическая обработка - вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране: инфекционных осложнений. Приемы: - рассечение, - иссечение, - дренирование. Вторичную хирургическую обработку ран не путать с повторной!

Повторная хирургическая обработка ран проводится по первичным показаниям в случае, если первая была неполной.

Хирургическая обработка огнестрельной раны

Туалет окружности раны.

Обработка кожи бензином, 0,5% раствором нашатырного спирта, эфиром.

Подготовка операционного поля (обработка спиртом и йодом окружности раны, обкладывание ее стерильным материалом).

Обезболивание (местное, проводниковое или общее). Одно из важнейших условий проведения качественной хирургической обработки огнестрельных ран - адекватное обезболивание, которое достигается методами общего обезболивания, инфильтрационной анестезией, применением новокаиновых блокад. Отсутствие условий и возможностей проведения общего обезболивания не может служить причиной отказа от хирургической обработки ран.

Ревизия раны (визуальный осмотр, удаление свободно лежащих инородных тел, временная остановка наружного кровотечения).

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

1 этап. Рассечение - без него:

невозможно осуществить ревизию глубжележащих тканей,

рассечение улучшает кровообращения в мышцах и тканях, находящихся в сдавленном состоянии в результате травматического отека, т.о. одно рассечение может существенно уменьшить величину вторичного некроза, повысить сопротивляемость тканей к развитию инфекционных осложнений вообще, к анаэробной инфекции в частности.

недостаточно полное рассечение раны приводит к тому, что ПХО оказывается неэффективной, не создается должной декомпрессии подлежащих тканей, не улучшается микроциркуляция, нарастают отрицательные трофические изменения.

2 этап. Удаление свободно лежащих инородных тел

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

3 этап. Иссечение нежизнеспособных тканей с одновременным сохранением тканей в зоне молекулярного сотрясения, находящихся в состоянии возможной не видимой на глаз жизнеспособности.

экономно иссекать кожу

подкожная клетчатка иссекается в широких пределах для исключения мест образования гнойных затеков.

мышцы; жизнеспособность мышечной ткани определяется по: розовой окраске, сокращению волокон, кровоточивости.

в процессе хирургической обработки должна осуществляться смена инструментов.

кровотечение должно быть самым тщательным образом оставлено.

операция удаления инородного тела не должна быть для раненого более опасной, чем само ранение

свободнолежащие костные отломки удаляются, костные шипы должны быть подравнены кусачками

• 4 этап. Восстановление анатомических взаимоотношений – остеосинтез (аппаратами внешней фиксации), сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов…

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

Хирургическая обработка огнестрельной раны Этапы ПХО (первичная хирургическая обработка)

5 этап. Дренирование раны - создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры. Каждый карман должен дренироваться отдельной трубкой.

пассивное и активное дренирование через толстую однопросветную трубку

пассивное и активное дренирование через двухпросветную трубку - по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение раны.

приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвинило­вой трубки большего диаметра (10 мм)

6 этап. Закрытие раны. первичный шов после ПХО огнестрельной раны не накладывают, чаще она заканчивается наложением провизорного или первично-отсроченного шва

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ

провизорные – редкие швы

первичный хирургический шов накладывают сразу же после ПХО, до появления общих и местных признаков воспаления;

первичный отсроченный хирургический шов - накладываются при ПХО, но завязывают их через 2-6 дней, т.е. до появления грануляций.

вторичные - после появления грануляций:

а) вторичный ранний хирургический шов накладывают на 8-15 сутки на гранулирующую рану;

б) вторичный поздний хирургический шов накладывают на 20-30 сутки на вялогранулирующую рану, края которой не мобильны (при наличии рубцовой ткани).

Показания и противопоказания к первичному шву

НЕДОПУСТИМО: - раны стопы, промежности, ягодицы; - раны, загрязненные землей; - раны с большой отслойкой кожи; - укушенные раны; - отравление БОВ.

ОБЯЗАТЕЛЬНО:- лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы; - проникающие ранения черепа; - открытый пневмоторакс; - проникающие ранения суставов; - грудная железа, - раны мошонки, полового члена, вульвы.

В остальных случаях решение производится индивидуально при соблюдении следующих условий (для наложения первичного шва):

-отсутствие видимого загрязнения раны до момента хирургической обработки;

-отсутствие воспалительных изменений в области ПХО;

-достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране;

-целостность магистральных сосудов и нервных стволов;

-возможность сближения краев раны без натяжения;

-возможность оставления раненого под наблюдением хирурга до снятия швов

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Первая медицинская помощь. На поле боя в порядке само- и взаимопомощи

• наложение асептической повязки с помощью ППИ,

• применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей,

• транспортная иммобилизация, в том числе при обширных повреждениях мягких тканей,

• пероральный прием доксициклина из индивидуальной аптечки

Доврачебная помощь. В МПб, МВб (медицинский пункт/взвод батальона)

• Подбинтовывание промокших кровью повязок,

• Проверка правильности наложения жгута, не контроль жгута!

• Выполнение транспортной иммобилизации стандартными лестничными и фанерными шинами (из комплекта Б-2). При хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их табельными шинами

• Введение антибиотиков в/м, в/в

• Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл)

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Первая врачебная помощь. В МПп, МРп (медицинский пункт/рота полка)

• исправление или смена сбившихся асептических повязок,

• временная остановка наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута - замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности!

• иммобилизация поврежденной области табельными средствами

• введение антибиотиков в/м, в/в, паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков,

• подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно),

• внутривенное введение плазмозамещающих растворов, при необходимости препаратов крови

Квалифицированная помощь. В ОМедБ (отдельный медицинский батальон)

• ПХО ран без наложения первичного шва,

• паравульнарное введение антибиотиков,

• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия до и во время и после операции,

• осуществляется качественная иммобилизация переломов стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 или модулями аппарата Илизарова,

• при ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции - вторичная хирургическая обработка ран либо ампутация сегментов конечностей

Специализированная помощь. В профильных госпиталях

Спасибо за внимание!