Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Lektsii_po_VPKh_d_m_n_Fedorov / Лекция СДС, травмы костей и суставов

.docx
Скачиваний:
43
Добавлен:
26.03.2016
Размер:
24.27 Кб
Скачать

Лекция Синдром длительного раздавливания Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Помощь на этапах медицинской эвакуации

Лекция для студентов лечебного факультета

к.м.н., доцент Федоров В.Г.

2012 г.

Экзаменационные вопросы

  1. Синдром длительного раздавливания – этиология, патогенез, клиника. Оказание медицинской помощи на этапах эвакуации

  2. Классификация огнестрельных переломов по характеру и локализации, их лечение на этапах медицинской эвакуации. Особенности течения и исход.

  3. Осложнения при огнестрельных переломах, профилактика и лечение на этапах медицинской эвакуации.

  4. Принципы медицинской сортировки раненых с огнестрельными переломами.

  5. Особенности оказания медицинской помощи при переломах длинных трубчатых костей на этапах медицинской эвакуации.

  6. Понятие первичной хирургической обработки огнестрельных переломов, показания, противопоказания, техника

История

Одно из первых описаний синдрома сделал французский хирург Кеню (Е. Quenu, 1918) во время Первой мировой войны: «Один французский офицер находился в убежище, когда в него попала граната. Во время взрыва бревно упало на его ноги и придавило их таким образом, что он не мог двигаться. Через довольно длительный промежуток времени спасательный отряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе ноги ниже того места, где лежало бревно, были темно-красного цвета. Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого он впоследствии и погиб».

В 1941 г., во время  Второй мировой войны, британский ученый Байуотерс (Е. Bywaters), принимая участие в лечении жертв бомбардировок Лондона, изучил и выделил этот синдром в самостоятельную нозологическую единицу (он отмечался у 3,5 % пострадавших).

Синдром длительного раздавливания /СДР/ (синдромом длительного сдавления, травматический токсикоз, краш – синдром), синдром Байуотерса, миоренальный синдром Этиология

Заболевание развивается в результате длительного сдавления мягких тканей. При войнах может достигать 5-20% от всех пораженных

Синдром позиционного сдавления – в результате длительного сдавливания собственной массой пострадавшего, лежащего в одном положении (кома и т.д.). Сюда же относятся и пролежни.

Синдром рециркуляции развивается после восстановления кровотока по поврежденной артерии ишемизированного участка (после снятия жгута и шва артерии).

Синдром длительного раздавливания /СДР/ патогенез

нервно-болевой фактор - длительное болевое раздражение ведет к развитию симптомокомплекса, характерного для травматического шока.

токсемия - всасывание токсических продуктов из раздавленных тканей

плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденной конечности

Синдром длительного раздавливания /СДР/ патогенез

токсемия - всасывание токсических продуктов из раздавленных тканей наступает в результате всасывания токсических продуктов из раздавленных мышц. Мышечная ткань теряет 75% миоглобина, 70% креатина, 66% калия, 75% фосфора. Все эти продукты после освобождения конечностей от компрессии поступают в сосудистое русло, что ведет к развитию ацидоза и гемодинамических расстройств. Циркулирующий в плазме свободный миоглобин при кислой реакции мочи в почках трансформируется в кристаллы солянокислого (гидрохлористого) гематина, которые повреждают и закупоривают почечные канальцы, что является одним из факторов развития ОПН. Токсическим воздействием обладает также гистамин, продукты аутолиза белков и другие элементы из раздавленных мышц (среднемолекулярные пептиды, ишемический токсин и т. п.).

Синдром длительного раздавливания /СДР/ патогенез

плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденной конечности, ведет к сгущению крови и развитию тромбоза мелких сосудов поврежденной конечности.

Клиническая картина после декомпрессии (4 стадии = периоды):

1)Ранняя стадия (или период мнимого благополучия). В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, тошнота. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи.

2)Стадия травматического шока - развивается через 3-6 часов после декомпрессии. У больного развивается беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек - сдавление сосудов - усгубляется ишемия.

Клиническая картина после декомпрессии (4 стадии = периода):

3)Стадия травматического токсикоза - развивается через 1-2 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз, миоглобинурия (миоглобин выводится почками), но это круподисперсный белок и он оседает в почечных канальцах, нарушает фильтрацию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков - уремия. Развивается острая почечная недостаточность. В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган - печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. Нарастает t0 С тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

4)Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздоравливает.

Классификация синдрома длительного сдавления по тяжести

Синдром длительного раздавливания /СДР/ принципы лечения

В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами, обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, гормонотерапия, антибиотикотерапия, местно - хирургическая обработка ран.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты - увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль, противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). При нарастающем отеке конечности - выполняют фасциотомию

Назначают ГБО. При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

Синдром длительного раздавливания /СДР/ принципы лечения

В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты, улучшающие реологию крови - реополиглюкин. Проводится борьба с ацидозом - бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку - гемодиализ.

СДР лечение на этапах мед. эвакуации (патогенетическое лечение) нервно-болевой фактор

Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками

Блокады футлярная и паранефральная

1 Этап само- и взаимопомощи (сан.инстркутор) – из АИ промедол 2%-1,0

2 Этап доврачебной помощи БМП (фельдшер) – анальгин и др.

3 Этап первой врачебной помощи МПП (врач общей практики) – блокады (футлярная, поперечного сечения, паранефральная)

4 Этап квалифицированной помощи ОМедБ (хирург общего профиля)- вышеперечисленное

5 Этап специализированной помощи (врачи специалисты) - вышеперечисленное

Футлярные блокады

Производят в пределах здоровых тканей проксимальнее области сдавления конечности:

плечо и голень - 60—80 мл 0,25% раствора новокаина ; бедро - по 90—120 мл

Положении раненого лежа. Кожа в области блокады обрабатывается растворами. Выполняется аспирационная проба, игла вводится перпендикулярно кожи. Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад — 600 мг.

Паранефральная блокада

Больного укладывают на бок с валиком под поясницей. В углу между XII ребром и длинными мышцами спины в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную иглу (10—20 см). Продвижению иглы предпосылают раствор анестетика. Пройдя слой мускулатуры и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасиальное пространство , что определяется по легкому (без напряжения) поступлению новокаина в ткань. Вводят 60 - 100 мл 0,25% раствора новокаина. При появлении крови в игле свидетельствует о попадании ее в ткань почки или сосуд, иглу слегка вытягивают и производят блокаду.

СДР лечение на этапах мед. эвакуации (патогенетическое лечение) токсемия и плазмопотеря

После устранения сдавления в кровяное русло поступают продукты аутолиза

  • в первую очередь среди них имеет жизненное значение – ионы калия, при избытке которых наступает остановка сердца

  • возникает ацидоз приводящий к тяжелым общим и в первую очередь гемодинамическим расстройствам,

  • миоглобин из раздавленных мышц, который при кислой реакции мочи закупоривает просвет дистальных извитых почечных канальцев, вызывая травму и, соответственно, дегенеративные изменения почечного эпителия, ведущих к острой почечной недостаточности...

Калий - блокируем препаратами кальция (хлористым кальций 10% -10,0)

Ацидоз – блокируем гидрокарбонатом натрия («сода» 4% - 200,0 «слепая коррекция ацидоза»)

Миоглобин - блокируем ощелачивая кровь, проводя паранефральные блокады (с обеих сторон)

СДР лечение на этапах мед. эвакуации (патогенетическое лечение) токсемия и плазмопотеря

1 Этап само- и взаимопомощи – антибиотики из АИ

2 Этап доврачебной помощи МПБ – хлористый кальций, слепая коррекция ацидоза, инфузионная терапия кристаллоидами (400 мл) + антибиотики

3 Этап первой врачебной помощи МПП – блокады, хлористый кальций, слепая коррекция ацидоза, инфузионная терапия кристаллоидами (800-1200 мл), катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза + антибиотики и АС - 0,5 мл

4 Этап квалифицированной помощи ОМедБ – вышеперечисленное

5 Этап специализированной помощи – гемодиализ + симптоматическая терапия

Синдром длительного раздавливания /СДР/ хирургическое лечение

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Классификация переломов

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Классификация повреждения суставов Огнестрельные повреждения суставов делят:

по характеру ранящего оружия (пулевые, осколочные);

по виду ранения (сквозные, касательные, слепые);

по отношению к полости сустава (непроникающие, проникающие).

по виду раны мягких тканей:

— «точечная» рана, часто не требующая хирургической обработки (при незначительном повреждении кости);

— значительная рана мягких тканей, требующая хирургической обработки;

— рана с обширным дефектом мягких тканей, требующая хирургической обработки. 

В каждой из этих групп различают "три подгруппы с учетом степени повреждения суставных концов костей:

- кость не повреждена;

- кость повреждена незначительно;

- кость повреждена значительно.

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Диагностика

При диагностике огнестрельных переломов костей необходимо принимать во внимание:

укорочение или деформацию конечности по сравнению со здоровой;

нарушение функции конечности (невозможность под­нять, согнуть, отвести или нагрузить конечность);

ненормальную подвижность на месте ранения (не проверять!);

костную крепитацию (не проверять!);

боли на месте перелома при нагрузке по оси конечности (этот симптом, как и некоторые другие, может отсутствовать при неполных переломах и при переломах одной из двух костей голени и предплечья);

расположение входного и выходного раневых отверстий;

наличие костных осколков в ране.

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Диагностика

При диагностике огнестрельных повреждений суставов необходимо принимать во внимание:

Наличие раны в области сустава или выделении из нее синовиальной жидкости, деформацию сустава, ограничение его функции; болезненность в суставе при пассивных и активных движениях, пальпации и нагрузке по оси конечности, общее состояние раненого.

Положение конечности (отведение, сгибание и наруж­ная ротация бедра при повреждениях тазобедренного су­става;

Распознавание затрудняется при слепых ранениях, когда входное отверстие расположено вдали от поврежденного сустава, а также при переломе диафиза кости с трещиной, проникающей в сустав.

В сомнительных случаях ранение необходимо трактовать как суставное

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации

1 Этап само- и взаимопомощи. Накладывают асептические повязки, давящая повязка, кровоостанавливающий жгут. Анальгетики и антибиотики из АИ, иммобилизация подручными средствами.

В тех случаях, когда иммобилизация подручными средствами оказывается достаточно надежной, ее (при большом поступлении пострадавших) можно не заменять иногда вплоть до специализированного госпиталя.

2 Этап доврачебной помощи БМП. Исправление и подбинтовывание повязок, анальгетики, сердечные средства, солевые растворы (400 мл), антибиотики, обильное питье. Транспортная иммобилизация подручными средствами может быть улучшена табельными.

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации Транспортная иммобилизация

Иммобилизация, выполняемая на время эвакуации раненого до момента госпитализации, называется транспортной.

При транспортной иммобилизации должно быть фиксировано не менее двух ближайших к месту повреждения суставов.

Стандартные (табельные) шинами входят в комплект Б-2, как правило, накладывают поверх обуви и одежды. Необходимо пользоваться с МПП. Если стандартные транспортные шины накладывают на обнаженную конечность, то надо применять хорошую ватную подкладку.

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации Транспортная иммобилизация

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации

3 Этап первой врачебной помощи МПП. Контролируют правильность наложения жгута. При обнаружении источника кровотечения кровоточащий сосуд перевязывают или пережимают кровоостанавливающим пинцетом. Исправляют иммобилизацию, при необходимости укрепляют гипсовыми турами. Анальгетики, антибиотики и АС - 0,5 мл, солевые растворы (800-1200 мл),

Эффективным средством в борьбе с шоком при переломах конечности является блокада новокаином области перелома (непосредственно в гематому) или на протяжении: анестезия поперечного сечения, футлярная анестезия по А. В. Вишневскому, блокада бедренного и седалищного нервов (при переломах бедра и голени).

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации Блокады Этап первой врачебной помощи

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации

4 Этап квалифицированной помощи ОМедБ. Анальгетики, антибиотики, перевязки инфузионная терапия.

Внутрипунктовая сортировка раненых:

1 группа раненые, нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи, которая должна быть оказана на данном этапе;

2 группа раненые, нуждающиеся в хирургической помощи, которая может быть отстрочена их сразу же направляют в ВПТрГ.

При первичной хирургической обработке мышечную рану обрабатывают по общим правилам. Все свободно лежащие осколки кости и осколки, связанные с нежизнеспособными мягкими тканями, необходимо вместе с последними удалить. Острые, выстоящие в рану концы отломков кости (без надкостницы) скусывают. Неповрежденный костный мозг следует сохранять.

После хирургической обработки нетранспортабельных раненых задерживают на месте, в ОМедБ для наблюдения.  

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации

4 Этап квалифицированной помощи ОМедБ. КСТ -1

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации

5 Этап специализированной помощи ВПТрГ– окончательное лечение

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Осложнения

При огнестрельных переломах - несросшиеся переломы, ложные суставы, контрактуры, инфекционные осложнения, остеомиелит острый и хронический

При огнестрельных повреждениях суставов – эмпиема сустава, капсульная флегмона и гнилостный панартрит.

К наиболее тяжелым осложнениям относится анаэробная инфекция.

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Осложнения

несросшиеся переломы, ложные суставы, контрактуры, инфекционные осложнения, остеомиелит острый и хронический

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Осложнения

несросшиеся переломы, ложные суставы, контрактуры, инфекционные осложнения, остеомиелит острый и хронический

Спасибо за внимание!