Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
срс айко аиг.docx
Скачиваний:
7
Добавлен:
27.03.2016
Размер:
36.11 Кб
Скачать

«Астана Медицина Университеті»АҚ

Акушерия және гинекология кафедрасы

Тақырыбы: Босанушылар мен босанған әйелдер курациясы. Босану тарихын жазу және қорғау.

Преподаватель:Пулатова Л.А.

Орындаған:Баймағамбет А.Ж.

Топ:430 ЖМ

Астана-2015ж.

ПРЕДИСЛОВИЕ

История родов - это документ, имеющий большое медицинское и юриди­ческое значение. Заполнение историй родов является одним из важнейших элементов врачебной работы, обеспечивающих преемственность диагностичес­ких и лечебных мероприятий и способствующих установлению правильного ди­агноза и лечения. История родов является основным показателем качества лечебной деятельности акушерского ста­ционара. Она развивает клиническое мышление, а также позволяет контролиро­вать работу врача.

Написание историй родов требует от студента активного изучения литера­туры. При этом студент зак­репляет свои навыки по всестороннему исследованию беременной и роженицы, логическому изложению всех полученных данных. При заполнении истории родов необходимо понимать, что она должна отражать принципы целости орга­низма, единства организма с внешней средой, влияния центральной нервной системы на весь организм.

Методически правильно, в определенной последовательности провести кли­ническое исследование беременной можно будет с помощью этой схемы истории болезни. Необходимо внимательно, тщательно и бережно обследовать беременную. В процессе общения с беременной следует строго соблюдать принципы врачеб­ной этики и деонтологии.

Критерии оценки клинической истории болезни:

1. Полнота сбора информации, полученной из жалоб и анамнеза беременной.

2. Полнота сбора информации, полученной при физикальном исследовании беременной.

З. Логичность и обоснованность постановки предварительного диагноза.

4. Логичность и обоснованность составления плана лабораторного и допол­нительного обследования беременной.

5. Логичность и грамотность обоснования окончательного диагноза с клини­ческим толкованием лабораторных, инструментальных и других методов исследования.

6. Умение составить прогноз в отношении курируемой беременной.

7. Умение написать эпикриз.

8. Умение указать использованную дополнительную литературу.

I. Паспорттық бөлім

  1. Аты-жөні: Бегасилова Айя Қайратқызы

  2. Жасы: 24

  3. Бөлімге келіп түскен күні және уақыты: 23 тамыз 2015 жыл, сағат: 10:00де

  4. Курацияның басталу күні және уақыты: 23 тамыз 2015 жыл, сағат: 10:00де

  5. Диагноз (курация алдындағы): жүктілік

  6. Қорытынды диагноз: жүктілік

Шағымдар: түскен кезде және курация кезіндегі.

II. Анамнез

  1. Өмір анамнезі:

- 1991 жылы 6 шілдеде Оңтүстік Қазақстан облысы Алматы қаласында дүниеге келген. Отабасында 3 бала. 1 жас 3 айында жүрді. Балалық шағында дамуында ешқандай өзгерістер байқалмаған. Әлеуметтік жағдайы өте жақсы;

- Балалық шағында ЖРВИ, қызамық, қызылшамен ауырған. Есейген шағында тек ЖРВИ-мен ауырған. Жүктілік кезінде ешқандай аурумен ауырмаған;

- Туыстарында ешқандай тұқым қуалайтын хромосомдық аурулар кездеспеген, тек әкесінде және апкесінде қант диабетінің инсулин тәуелді түрі бар екен;

- Эпидемиологиялық анамнез: вирусты гепатит «В»-мен ауыратын науқаспен байланыста болған;

- Зиян әдеттері жоқ;

- Аллергологиялық анамнез: аллергиясы жоқ;

- Гемотрансфузия болған жоқ.

  1. Акушериялық-гинекологиялық анамнез:

- менструальды функциясы: менархе-12 жаста басталған, менструальды циклы қалыпты 5 күн, сұйықтықтың мөлшері: орт.80мл/күніне, алғашқы 3 күн бойы эпигастри аймағында ауру сезімі байқалады, алғашқы жыныстық қатынас кезінде циклда5 күндік ауытқу болған;

- секреторлық функциясы: жыныс ағзаларынан сұйықтықтың бөлінуі қалыпты мөлшерде, ақ-сары түсті, циклдан тыс қанның ағуы байқалмайды;

- жыныстық функциясы: алғаш 22 жасынан бастап жыныстық қатынасқа түскен, 14 айдан соң жүкті болған, 1 жыл КОКпен қорғанған;

- бала көтере алу функциясы: алғашқы жүктілік

-басынан ешқандай гинекологиялық ауруды кешпеген;

- дәл қазіргі жүктілік кезіндегі жағдайы: қалыпты, 10-шы аптасында әйелдер консультациясына келіп тіркелген, карта аштырған, 2 ай бойы етеккір болмаған;

Лабораторлық зерттеу нәтижелері:

Қан талдамасы: қан тобы –I Rh+, Hb-130, Ht-40,E-3.56 ТК-0,90, Лейкоцит -5, Н-67, С/я-3, Т/я-50, Б-0,2, Э-1,5, М-4,5, Л-25, Тромбоцит -200, ЭТЖ-30мм/сағ;

Зәр талдамасы: 1,5 литр, ақуыз-0,075, уробиллиноген қалдықтары;

Қан қысымы:130/80

Салмағы: 65-61=4 кг

Терапевт: қалыпты;

Окулист: өзгеріссіз;

Невропатолог: қалыпты;

Жүктілік кезінде ешбір патологиялық өзгеріс байқалмаған, босануға алдындағы физиопсихопрофилактикалық дайындықтан өткен жоқ.

Берілген мәлімет бойынша босану уақыты:

  1. Соңғы етеккір;

  2. Ұрықтың бірінші рет қимылдауы бойынша;

  3. Овуляция бойынша;

  4. Әйелдер консультациясына алғашқы келуі бойынша;

  5. ДДО уақыты бойынша.

  1. Қазіргі кездегі жағдайы.

1. Курацияға дейінгі жүкті әйелдің жалпы қалыпты, ауытқулар жоқ. Дене температурасы-37, дене қалпы-нормостеник, тері жамылғысы- қалыпты, бойы-167, аяғында варикозды кеңеюлер, ісу жоқ, іштің пішіні- сопақша,

Общее состояние роженицы (беременной) к моменту получения ее для курации. Температура тела. Телосложение. Конституция. Рост. Вес. Кожные покровы. Пигментация. Расширение вен. Наличие отеков. Форма живота. Полосы беременности. Рост, вес. Далее описание по системам, как это делается в терапевтической клинике.

2. Акушерлік статус:

  1. Сүт бездері қалыпты, формасы-қалыпты, бүртіктері айқын

  2. іштің пішіні- сопақша.

  3. Дистанция спинарум-22см, дистанция кристарум-20см, дистанция трохантерика-21см, коньюгата экстерна-20

  4. Боковые конъюгаты, косые размеры таза, размеры выхода таза, лучезапястный индекс (индекс Соловьева) при необходимости.

  5. Положение плода, позиция, вид позиции. Что предлежит, взаимоотношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз. Где прослушивается сердцебиение плода, число ударов в минуту, ритмичность, отчетливость тонов.

  6. Воды целы или подтекают.

  7. Характер схваток (болезненные, безболезненные, активные, слабые), продолжительность их в секундах и пауз в минуту. Поведение роженицы во время схваток (спокойное, беспокойное). Наружные половые органы развиты правильно или нет.

  8. По какому типу волосистость на лобке. Нет ли варикозного расширения вен в области наружных половых органов. Состояние слизистой оболочки входа во влагалище (цианотичная или гиперемирована).

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние влагалища (рубцы, сужение, новообразования и т.д.). Состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена). Края зева (толстые, тонкие, податливые или ригидные). Открытие зева (в см.), цел плодный пузырь или отсутствует. Что предлежит и каково взаимоотношение предлежащей части с тазом (на первой, на второй, на третьей или четвертой тазовой плоскости). Есть или нет родовая опухоль на предлежащей части. Расположение стреловидного шва и родничков при головном предлежании; крестца, межвертлужной линии - при тазовом предлежании. Достигается мыс или нет. Если достигается, то измеряется диагональная конъюгата. Емкость костного таза.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (если они производились):

Анализ мочи, крови. Анализ мазка из влагалища на степень чистоты и флору, группа крови и Rh-фактор. Данные ультразвукового исследования: допплерометрии, КТГ. (данные обменной карты),