Кровотечение в ранние сроки беременности
.pdfУтвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Кровотечение в ранние сроки беременности, вызванное самопроизвольным выкидышем
I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1.Название протокола:Кровотечение в ранние сроки беременности, вызванное самопроизвольным выкидышем
2.Код протокола:
3.Код (коды) поМКБ-10:
O20 Кровотечение в ранние сроки беременности
O20.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности
O20.9 Кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное
4.Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ – ультразвуковое исследование
5.Дата разработки протокола: 2013 года
6.Категория пациентов: беременные женщины
7.Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи ВОП
II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8.Определение: Кровотечения в ранние сроки беременности- вагинальное кровотечение, осложняющее процесс гестации в сроках до 22 недель (ВОЗ,
2000) – 1.
Причинами кровотечения в ранние сроки беременности могут быть самопроизвольный аборт, криминальный аборт, септический аборт, пузырный занос, внематочная беременность.
9. Клиническая классификация:
По клиническим проявлениям аборты делятся на (ВОЗ, 2000)-1:
1. Самопроизвольный аборт определяют как раннее прерывание беременности до момента наступления жизнеспособности плода (22 неделя беременности). Стадии самопроизвольного аборта могут включать в себя
угрожающий выкидыш
аборт в ходу
неполный выкидыш
полный выкидыш
2. Криминальный аборт определяют как процедуру, произведенную лицами, не имеющими необходимой квалификации, или в обстановке, не соответствующей минимальным медицинским стандартам, или по обеим причинам вместе
3.Септический аборт определяют как аборт, осложненный инфекцией. Сепсис может явиться результатом распространения инфекции из нижних отделов генитального тракта как после спонтанного, так и вследствие криминального аборта. Сепсис вероятнее всего разовьется при задержке фрагментов зародыша в полости матки и при запаздывании с их удалением. Сепсис – частое осложнение криминального аборта при выполнении его нестерильными инструментами (1).
10. Показания для госпитализации: Экстренное – кровотечение, связанное с выкидышем в сроке до 22 недель беременности:
11.Перечень основных диагностических мероприятий Основные:
- Изучение жалоб и физикальное исследование: наличие вагинальных кровотечений у всех женщин репродуктивного возраста, у которых отмечен эпизод отсутствия месячных (задержка менструального кровотечения более чем на месяц со дня последней менструации) и, возможно, наличие одного или нескольких из следующих симптомов: спастические сокращения матки, частичная экспульсия фрагментов плодного яйца, раскрытие шейки матки - или размер матки меньше ожидаемого).
Оценка общего состояния, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура)
Оценка объема кровопотери.
Дополнительные
УЗИ органов малого таза (наличие беременности, соответствие сроку гестации, локализация плодного яйца и эмбриона).
12.Диагностические критерии:
12.1. Жалобы и анамнез:
кровотечение из половых путей (всегда наружное) различной интенсивности
боли внизу живота различной интенсивности.
задержка менструации
выделение фрагментов зародыша
возможно, повышение температуры тела
12.2. Физикальное обследование: состояние может быть ухудшенным (слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение АД при сильном кровотечении), возможно повышение температуры тела .
Акушерское обследование
1)ВСДМ – соответствует или не соответствует сроку беременности
2)Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр:
-кровотечение различной интенсивности
-шейка матки закрыта или раскрыта;
-матка соответствует, меньше или больше срока беременности
Диагностика вагинального кровотечения в ранние сроки беременности (1):
угрожающий выкидыш (легкое кровотечения из половых путей, иногда на фоне болей внизу живота, шейка матки закрыта, размер матки соответствует сроку беременности);
аборт в ходу (сильное кровотечение, шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности, наличие спастических болей внизу живота, болезненность матки, нет выделений фрагментов зародыша);
неполный выкидыш (сильное кровотечение из половых путей, шейка
матки раскрыта, матка соответствует сроку беременности, спастические боли внизу живота, частичное выделение фрагментов зародыша)
полный выкидыш (легкое кровотечение, матка меньше нормы, соответствующей предполагаемому сроку, матка мягче нормы, в анамнезе выделение фрагментов зародыша, легкие спастические боли внизу живота)
пузырный занос (сильное кровотечение, иногда тошнота, рвота, шейка матки раскрыта, матка больше нормы, соответствующей
предполагаемому сроку беременности, матка мягче нормы, частичное выделение фрагментов зародыша, напоминающих виноградную гроздь, спастические боли внизу живота, возможно отсутствие плода, возможно киста яичника и раннее начало преэклампсии).
Примечание: легкое кровотечение: более 5 минут уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье; сильное кровотечение: менее 5 минут уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье.
Диагностика осложнений аборта (1,2):
- Инфекция/сепсис – боль внизу живота, иррадиация боли, болезненная матка, затяжное кровотечение, недомогание, высокая температура, влагалищные выделения с гнилостным запахом, гнойные шеечные выделения, болезненность шейки матки при движениях.
- Повреждение матки, влагалища или кишечника – спастические боли в животе, иррадиация боли, вздутие живота, ригидность мышц живота (напряженный и твердый живот), боли в плечах, тошнота, рвота, высокая температура.
При поступлении женщины с вагинальным кровотечением в ранние сроки беременности оцените быстро общее состояние, при наличии шока, предположите прервавшуюся внематочную беременность
12.3. Лабораторные исследования: снижение гемоглобина, повышение лейкоцитов в крови 12.4. Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование: определение наличия маточной беременности или их фрагментов, признаков пузырного заноса, отсутствие околоплодных вод
12.5.Показания для консультации специалистов: - при наличии подозрения на повреждение кишечника, при наличии сепсиса.
12.6. Дифференциальный диагноз:
Заболевание |
Жалобы |
Осмотр шейки |
Хориони- |
Ультра- |
|
|
матки в |
ческий |
звуковое |
|
|
зеркалах, |
гонадотро- |
исследова- |
|
|
бимануальное |
пин |
ние |
|
|
исследование |
|
|
Угрожающий |
Задержка |
Кровянистые |
Соответствуе |
В полости |
выкидыш |
менструации, |
выделения, |
т сроку |
матки |
|
тянущие боли |
шейка матки |
беременност |
определяется |
|
внизу живота, |
закрыта, матка |
и или |
плодное яйцо, |
|
кровянистые |
соответствует |
незначительн |
могут быть |
|
выделения из |
сроку |
о меньше |
участки |
|
половых путей |
беременности, |
|
отслойки с |
|
|
|
|
образованием |
|
|
|
|
гематом |
Внематочная |
Задержка |
Скудные |
Меньше |
В полости |
беременность |
менструации, |
кровянистые |
нормы, |
матки не |
|
боль в животе, |
выделения из |
принятой для |
определяется |
|
обморочное |
цервикального |
данного |
плодное яйцо, |
|
состояние, |
канала, |
срока |
в области |
|
легкое |
закрытая шейка |
беременност |
придатков |
|
кровотечение, |
матки, матка |
и, но может |
определяется |
|
|
немного |
быть в |
образование. |
|
|
больше, чем в |
пределах |
Возможна |
|
|
норме, матка |
нормы. |
визуализация |
|
|
мягче, чем в |
|
эмбриона и |
|
|
норме, |
|
его |
|
|
болезненное |
|
сердцебиение |
|
|
образование в |
|
вне полости |
|
|
области |
|
матки. Может |
|
|
придатков, |
|
определяться |
|
|
болезненность |
|
свободная |
|
|
при движении |
|
жидкость в |
|
|
шейки матки |
|
брюшной |
|
|
|
|
полости |
Пузырный |
кровянистые |
Матка больше |
Больше |
В матке |
занос |
выделения, |
нормы, |
нормы для |
определяется |
|
задержка |
соответствуюш |
данного |
измененный |
|
менструации, |
ей предпо- |
срока |
хорион, |
|
могут быть |
лагаемому |
беремен- |
состоящий из |
|
тянущие боли |
сроку |
ности |
пузырьков, |
|
внизу живота |
беременности, |
|
эмбриона нет. |
|
|
шейка матки |
|
|
|
|
раскрыта, |
|
|
|
|
частичное |
|
|
|
|
выделение |
|
|
|
|
фрагментов |
|
|
|
|
зародыша |
|
|
|
|
напоминающих |
|
|
|
|
виноградную |
|
|
|
|
гроздь |
|
|
Нарушения |
Задержка |
Шейка матки |
Тест |
В полости |
менструаль- |
месячных, |
закрыта, матка |
отрицатель- |
матки |
ного цикла |
кровянистые |
нормальных |
ный |
плодное яйцо |
|
выделения. |
размеров |
|
не |
|
Как правило, |
|
|
определяется |
|
не первый |
|
|
|
|
эпизод |
|
|
|
|
подобных |
|
|
|
|
нарушений |
|
|
|
13. Цели лечения: остановка кровотечения, лечение осложнений аборта при их наличие
14. Тактика лечения:
14.1. Не медикаментозное лечение: Основное лечение при вагинальном кровотечение в течение первых 22 недель беременности заключается в быстрой оценке общего состояния, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура). При подозрении на шок, надо начать его лечение (см. лечение шока). Даже при отсутствии признаков шока, имейте его в виду при дальнейшей оценке состояния женщины, так как оно может быстро ухудшиться. Если шок развивается, важно начать лечение незамедлительно.
14.2. Медикаментозное лечение отдельное не предусмотрено, проводиться в сочетании с хирургическим (см. дальше).
14.3. Другие виды лечения – нет.
14.4. Хирургическое вмешательство:
Аборт в ходу:
-Если срок беременности меньше 16 недель, то производится удаление содержимого полости матки, предпочтительно ручная вакуумная аспирация (РВА) -3,4,5; если не возможно удалить немедленно, то назначьте мизопростол 400 мг перорально (при необходимости повторите один раз через 4 часа) и эвакуируйте содержимое полости матки как можно быстрее
-Если срок беременности больше 16 недель: дождитесь спонтанной экспульсии плодного яйца и затем произведите аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов; при необходимости перелейте окситоцин 20 ЕД в 500 мл. физиологического раствора внутривенно со скоростью 40 капель в минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца (1).
Неполный аборт:
-Если кровотечение от легкого до умеренного и срок беременности меньше 16 недель, используйте пальцы или окончатый зажим для удаления фрагментов плодного яйца, опустившихся из полости матки через шейку матки. Если кровотечение сильное и срок меньше 16 недель, эвакуируйте содержимое полости матки (предпочтительна ручная вакуумная аспирация). Если немедленная эвакуация содержимого полости матки невозможна назначьте мизопростол 400 мкг перорально (при необходимости повторите еще один раз через 4 часа) и эвакуируйте содержимое полости матки как можно быстрее (1).
-Если срок беременности больше 16 недель перелейте окситоцин 20 ЕД в 500 мл. физиологического раствора внутривенно со скоростью 40 капель в минуту до момента экспульсии плодного яйца; при необходимости назначьте мизопростол 200 мкг вагинально через 4 часа до экспульсии плодного яйца, но в общей дозе не более 800 мкг; удалите все оставшиеся фрагменты из полости матки.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists рекомендует медикаментозный аборт мифепристоном с последующим введением простагландина в качестве безопасного и эффективного метода прерывания беременности во втором триместре (6). Было установлено, что предварительная подготовка мифепристоном за 36-48 часов перед введением
простагландина может повысить уровень успешного выполнения операции, сократить промежуток времени между индукцией и собственно абортом и уменьшить дозу простагландина, требующуюся для выполнения аборта во втором триместре (7, 8). Недавно было показано, что мизопростол введеный вагинально или сублингвально более эффективен, чем при приеме перорально после предварительной подготовки мифепристоном, хотя большинство женщин отдают предпочтение приему внутрь. В тех областях, где мифепристона нет, в качестве альтернативной схемы можно назначать мизопростол сублингвально или вагинально без предварительной подготовки мифепристоном (9). После медикаментозного аборта во втором триместре рутинное хирургическое выскабливание полости матки не требуется. Его следует проводить только в том случае, когда имеются клинические подтверждения неполного аборта (9).
Полный аборт. В эвакуации содержимого полости матки обычно нет необходимости. Наблюдайте за женщиной, чтобы не пропустить сильного кровотечения.
При наличии инфекции назначьте антибиотики как можно быстрее, до начала ручной вакуумной аспирации.
При наличии повреждения матки, кишечника произведите лапаротомию для устранения повреждений и одновременно произведите ручную вакуумную аспирацию. При необходимости пригласите хирургов (1).
Если предполагаете, что у женщины имел место криминальный аборт, обследуйте ее на наличие инфекции, а также на наличие повреждений матки, влагалища и кишечника; тщательно промойте влагалище для удаления любых трав, примененных местно лекарств или каустических растворов.
Пузырный занос: эвакуируйте содержимое полости матки, используя ручную вакуумную аспирацию (предпочтительно); перелейте 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора со скоростью 60 капель в минуту для предупреждения кровотечения во время манипуляции.
14.5. Профилактические мероприятия:
профилактика осложнений после аборта: обеспечение наблюдения за женщиной, чтобы не пропустить сильного кровотечения
последующее наблюдение за женщиной, перенесшими аборт –
планирование беременности только после полного выздоровления; в случая криминального аборта, если беременность нежелательна, консультирование по методам контрацепции.
14.6. Дальнейшее ведение:
-консультирование женщины, перенесшей аборт, перед выпиской.
-при пузырном заносе рекомендуйте гормональный метод планирования семьи минимум в течение 1 года для предупреждения беременности
-при пузырном заносе тест на беременность каждые 8 недель как минимум в течение 1 года. Если тест на беременность не отрицательный спустя 8 недель
или становиться положительным снова в течение первого года, направьте женщину к онкогинекологу.
15. Индикаторы эффективности лечения:
Отсутствие ранних постабортных осложнений.
III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Дощанова А.М. – профессор, доктор медицинских наук, высшая квалификация врача акушер-гинеколога
17. Отсутствие конфликта интересов: нет
18.Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушергинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
19.Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.
20.Список использованной литературы:
1.Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов: руководство для акушерок и врачей. ВОЗ. 2000 год
2.Репродуктивное здоровье ВОЗ. Раздел беременность и роды. Пересмотрено в 2009 году.
3.WHO. Abortion: A tabulation of available data on the frequency and mortality if unsafe abortion. 2nd Edition. Geneva, Switzerland: WHO (WHO/FHE/MSM/93.13) 1994 .
4.Rees H, Katzenellenbogen J, Shabodien R, Jewkes R, Fawcus S, McIntyre J, Lombard C, Truter H. The epidemiology of incomplete abortion in South Africa.South African medical journal 1997;87;87:432-437.
5.Weeks AD, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, Mirembe FM. A randomized trial of misoprostol versus manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstetrics and Gynecology 2005;106:540-547.
6.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. London: RCOG Press; 2004.
7.Strauss LT, Herndon J, Chang J, Parker WY, Bowens SV, Berg CJ. Abortion surveillance – United States, 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2005;54:1-31.
8.Lalitkumar S, Bygdeman M and Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Human Reproduction Update 2007;13:37–52.
9.Thong KL and Baird DT. A study of gemeprost alone, dilapan or mifepristone in combination with gemeprost for the termination of second trimester pregnancy. Contraception 1992;46:11-12
IV. Приложение
1. Диагностические исследования:
№ |
Основные диагностические |
Кратность |
Вероятность |
|
исследования |
применения |
применения |
1 |
Вагинальное исследование |
1 |
100% |
|
|
|
|
2 |
УЗИ органов малого таза |
1 |
100% |
|
|
|
|
1. |
Изделия медицинского назначения и лекарственных средств |
|||||
№ |
|
Основные |
Кол-во |
в |
Длительность |
|
|
|
|
сутки |
|
применения |
|
1 |
|
Окситоцин |
20 ед |
|
1 раз |
|
2 |
|
Физ.раствор |
500 |
мл |
|
1 раз |
3 |
|
Мизопростол |
800 |
мг |
|
1 раз |
4 |
|
Мифепристон |
200 |
мг |
|
1 раз |