Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

педиатры / педиатры-1 / статьи по лац / Алгоритм медикаментозного лечения синуситов

.docx
Скачиваний:
11
Добавлен:
27.03.2016
Размер:
25.14 Кб
Скачать

Алгоритм медикаментозного лечения синуситов.

А.Р.Сакович - доцент кафедры оториноларингологии БГМУ.

Журнал "Здравоохранение" №6, 2009

--------------------------------------------------------

  Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) представляют одну из самых актуальных проблем оториноларингологии и медицины в целом. Прежде всего потому, что имеют широкую распространенность и постоянную тенденцию к росту заболеваемости. Острый и хронический синусит негативно влияют на состояние нижних отделов респираторного тракта и качество жизни пациентов в целом [1]. По данным литературы от 5% до 15% взрослого населения и около 5% детского страдают той или иной формой синусита [2].Проблема осложняется еще и тем, что из года в год все большему количеству больных требуется стационарное лечение. Удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний ОНП ежегодно увеличивается на 1,5 -2% [3].    По собственным наблюдениям (данные ЛОР-клиники БГМУ на базе 9-й городской клинической больницы г.Минска) в последние годы (2005- 2008 г.г.) удельный вес больных, госпитализированных по поводу острого и обострения хронического синусита составляет в среднем 39,6% ( варьируя в интервале от 35,6% до 42,1% от общей численности госпитализированных в ЛОР-отделение больных). При этом больных острым синуситом больше, чем больных с обострением хронического синусита, - в среднем в 1,5 раза (в интервале от 1,3 до 1,6 в разные годы). Также отметим, что абсолютное большинство пациентов с острым синуситом составляют лица до 50 лет, т.е. наиболее трудоспособного возраста. Тем более важной становится задача оптимизации терапии с целью достижения полного излечения острого процесса в пазухах и профилактики рецидива.    

     Ведущим первичным звеном инфицирования полости носа и ОНП являются вирусы,- риновирус, аденовирус, РС-вирус, парагрипп и др. Первичная альтерация мерцательного эпителия ОНП происходит вследствие цитотоксического действия вирусов. Эпителиальные клетки теряют реснички, нарушается связь между эпителиоцитами и через 2 -3 дня происходит выраженное разрыхление эпителиального пласта и одновременно - десквамация поверхностных слоев эпителиальной выстилки. Эти патологические изменения приводят к угнетению двигательной активности мерцательного эпителия в околоносовых синусах и накоплению секрета в полостях пазух. Тем самым создаются благоприятные условия для активизации бактериальной микрофлоры с последующим возможным вторичным бактериальным инфицированием с образованием гнойного экссудата в пазухах. В среднем острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) осложняются развитием острого гнойного синусита (ОГС) в 0,5 – 2% случаев [4].

     Другими факторами, способствующими развитию синусита, могут быть ( в порядке убывания распространенности): искривление перегородки носа, аномалии строения остио-меатального комплекса, аллергическая риносинусопатия, травмы (в том числе баротравма при нырянии или подъеме на высоту), курение, профвредности, экологические факторы, некоторые системные заболевания (гранулематоз Вегенера, муковисцидоз), имунодефицитные состояния [5;6]. Все эти моменты должны быть учтены врачом при лечении каждого конкретного пациента.

     Заподозрить развитие бактериального синусита можно, ориентируясь на 4 критерия: 1) длительность симптомов ОРВИ более 7 – 10 дней и /или ухудшение симптомов после 5-7 дней от начала заболевания; 2) появление или усиление гнойных выделений из носа; 3) появление болей в проекции пазух(-и) или зубах верхней челюсти; 4) болезненность при пальпации в проекции стенок ОНП. Диагностическая ценность указанных симптомов более значима при односторонней их локализации.

   Международные рекомендации определяют длительность острого синусита не более 12 недель при количестве эпизодов за год менее 4-х. Хронический синусит имеет продолжительность более 12 недель или более 4-х эпизодов за год с остаточной симптоматикой на рентгенотрамме. Если остаточная симптоматика на рентгенограмме отсутствует, то процесс считается острым рецидивирующим синуситом.

            Основа лечения бактериального синусита - антибиотикотерапия (АБ-терапия).

Вопрос о целесообразности назначения АБ не всегда решается однозначно. Тем не менее, наиболее распространенной ошибкой является назначение АБ при ОРВИ. Еще раз подчеркнем, что АБ не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение в такой ситуации совершенно не обосновано. Положение о превентивном действии АБ в отношении возможных бактериальных осложнений ОРВИ не подтверждается клинической практикой.

    Правила АБ-терапии при синусите.

1. АБ должен обладать активностью в отношении предполагаемого или выделенного возбудителя. Имеет принципиальное значение информация о видовом составе микрофлоры, наиболее часто вызывающей развитие синусита в данном регионе, а также распространенность резистентных штаммов. Эта информация позволит врачу даже при эмпирическом назначении АБ осознанно выбирать препарат.

2. Следует учитывать взаимосвязь фармакодинамики и фармакокинетики АБ, влияющих на его эффективность.

3. Адекватные способ, кратность введения и суточная доза АБ. В амбулаторной практике предпочтительнее пероральное назначение АБ, а в стационаре – парентеральное с последующим возможным переходом на прием внутрь («ступенчатая» АБ-терапия).

4. Длительность АБ-терапии должна обеспечивать полную эрадикацию возбудителя с одной стороны, а с другой- слишком длительная АБ-терапия может привести к развитию нежелательных побочных эффектов (АБ-резистентность, аллергия, дисбактериоз и др.).

5. Фармако-экономический аспект : следует ориентироваться на показатель «стоимость/эффективность» и учитывать данные по АБ-резистентности.

     Назначая АБ врач должен уточнить переносимость АБ в прошлом, принимал ли пациент АБ в предыдущие 1,5 месяца, а также оценить степень тяжести симптомов синусита.                                                                                                      

          Если больной не принимал АБ в предыдущие 1,5 месяца, то назначается АБ «первого ряда». При легком течении синусита может назначаться амоксициллин. Если же пациент принимал АБ в предыдущие 1,5 месяца, либо симптомы синусита расцениваются как среднетяжелые, либо имеет место хронический синусит, то в качестве стартовой АБ-терапии следует назначать амоксициллин – клавуланат. Речь идет о защите от действия лактамазы, фермента, выделяемого микрооргнизмами и разрушающего амоксициллин, - один из частых путей формирования АБ-резистентности.

Еще одна группа АБ, используемая как препараты «первого ряда» в лечении синусита,- цефалоспорины. Из этой группы заслуживает внимания Цефамед (цефтриаксон), относящийся к 3-му поколению цефалоспоринов. Препарат обладает достаточной широтой действия в отношении основных возбудителей как острого, так и хронического синусита, при хорошей переносимости. Немаловажный момент, позволяющий назначать Цефамед в амбулаторной практике,- большой период полувыведения, обеспечивающий всего однократное введение лекарства в сутки. Дополнительное преимущество цефамеда – наличие в качестве растворителя лидокаина, что делает введение препарата практически безболезненным.

     Макролиды. Следует заметить, что на практике макролиды часто назначаются врачами для лечения острых форм синусита на первом этапе, хотя в настоящее время это признано нерациональным. В качестве АБ «первой линии» макролиды могут быть препаратами выбора при непереносимости аминопенициллинов и цефалоспоринов, при наличии данных о хроническом течении процесса в ОНП и результатах проведенного бактериологического исследования ( в соответствии с антибиотикограммой). А вот в отношении хронического синусита ( гнойно-полипозных форм) назначение макролидов на первом этапе лечения рационально, во-первых, ввиду вероятного присутствия атипичной микрофлоры (макролиды «перекрывают» этот спектр микробов), и, во-вторых, имеющимися в литературе данными о положительном влиянии макролидов на ткань полипов в ОНП [7]. В числе современных макролидов представляет интерес Дорамицин (спирамицин) из подгруппы 16-членных природных макролидов. Дорамицин отличает быстрое и широкое тканевое распределение с максимальной концентрацией в очаге воспаления, хорошее проникновение внутрь клеток, медленная элиминация из тканей. В отличие от 14- и 15-членных макролидов к дорамицину не вырабатывается резистентность по MLS-типу, так как он не индуцирует выработку бактериальных метилаз. Дорамицин обладает выраженным постантибиотическим эффектом. Возможно применение у беременных. Абсолютное большинство микроорганизмов (включая атипичные) демонстрируют низкий уровень резистентности к дорамицину. Еще одним преимуществом дорамицина является его антиоксидантный эффект и отсутствие иммуносупрессивного действия.

       Следующим критерием рациональности назначенного АБ является оценка состояния больного через 72 часа (3-е суток) после начала АБ-терапии. Положительная динамика состояния пациента предполагает продолжение стартовой АБ-терапии. При отсутствии положительной клинической динамики через 72 часа следует сменить АБ. Как уже упоминалось, АБ «второго ряда» - это макролиды или (реже) фторхинолоны.

       В лечении синуситов в большинстве случаев приоритет остается за монотерапией. Назначение двух и более АБ оправдано при тяжелом течении синусита или при наличии осложнений.

      Продолжительность лечения АБ. В зависимости от выбранного препарата и степени тяжести синусита курс лечения может составлять от 7 до 14 дней. Важно полностью купировать воспалительный процесс в ОНП, поэтому, имея целью полную эрадикацию возбудителя, следует ориентироваться на срок лечения в 7-10 дней при негнойном процессе и на 10-14 дней при лечении гнойного синусита. Следует также учитывать рекомендации производителей в отношении конкретного препарата.

       Вместе с АБ-терапией необходимо обеспечить отток из ОНП, поскольку блокада соустий пазух вследствие воспалительного отека слизистой оболочки является ключевым звеном в патогенезе синусита. Заметим также, что возникновение отека при воспалении в определенной степени связано с действием гистамина на местном уровне. Препаратом, обладающим комплексным сосудосуживающим (за счет входящего в состав нафазолина) и вместе с тем гистаминоблокирующим действием (за счет хлорфенирамина), является «Нозейлин». Сочетание в его составе сразу двух компонентов является большим преимуществом, позволяющим быстрее и качественнее устранить симптомы синусита, обеспечить дренаж и аэрацию ОНП, способствуя этим выздоровлению.

       Алгоритм лечения синусита должен предусматривать профилактику дисбактериоза, особенно при пероральном назначении АБ. Имеет смысл назначать препараты, поддерживающие биоценоз кишечника с первого дня АБ-терапии, а не ждать явных клинических проявлений дисбактериоза. Препаратом выбора можно рекомендовать «Лацидофил-WM», оптимальный состав которого позволяет рассчитывать как на профилактический, так и (при необходимости) лечебный эффект. Обратим внимание, что для полноты достижения профилактического результата «Лацидофил-WM» нужно принимать и после окончания курса АБ.

      Важнейший момент после окончания лечебной программы заключается в профилактике рецидива синусита путем коррекции и поддержания на должном уровне иммунной реактивности, прежде всего антиинфекционной защиты.   Современные научно-практические разработки выдвигают на первый план иммунокоррекцию препаратами микробного происхождения, инициирующими в макроорганизме как специфический вакцинальный, так и неспецифический иммуностимулирующий эффекты. Наиболее полно таким требованиям отвечает рибомунил. Именно рибосомы основных возбудителей инфекций дыхательных путей содержат иммуногенные детерминанты, стимулирующие специфические иммунные реакции. Дополнительно рибомунил содержит неантигенные протеогликаны бактериальных мембран. Этот компонент оказывает влияние на неспецифический иммунный ответ, включающий фагоцитоз, хемотаксис, адгезию и лимфоцитарную активность клеток-естественных киллеров.

     Рибомунил оказывает влияние на местный секреторный иммунитет слизистой оболочки дыхательных путей, равно как и на общий иммунный ответ.

      В результате последовательно достигается иммунореабилитация, т.е. восстановление до нормального уровня как количественных, так и качественных параметров иммунных реакций. Дальнейшая программа приема поддерживающих доз рибомунила имеет целью сохранение должного уровня противоинфекционной защиты в последующие 4-6 месяцев и таким образом способствует профилактике рецидивов не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде. Препарат хорошо переносится и хорошо сочетается со всеми лекарственными средствами, позволяя уменьшить в том числе частоту назначения антибиотиков.

        Предлагаемый алгоритм медикаментозного лечения синуситов основан на минимализации фармакологической нагрузки на организм больного, но вместе с тем он достаточен для достижения лечебного эффекта. Конечно,  врач может назначать и другие лекарства, которые рекомендуются для лечения синусита, если врач сочтет эти препараты рациональными и необходимыми для конкретного пациента, соблюдая давний принцип,- «лечить не болезнь, а больного». Также в алгоритме не рассматриваются хирургические методы лечения синуситов, вместе с тем следует еще раз подчеркнуть, что пункция пазухи сохраняет свое диагностическое и лечебное значение.

        В заключение отметим, что любой алгоритм лечения не является раз и навсегда данным. С течением времени, накоплением новых данных по различным направлениям в изучении синуситов, лечебные программы должны периодически пересматриваться, возможно, дополняться и (или) изменяться по сути. 

Литература.

 1. Новякин В.Н. Российская ринология.- 2007.-№3.-С.33-35.

2. Крюков А.И., Сединкин А.А., Алексанян Т.А.// Вестник оториноларингологии.-      2002.- № 5.- С.51-56.

3. Михайлов Ю.Х. // Военно-медицинский журнал.-2006.-№6.-С.52-55.

4. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А.//Вестник оториноларингологии.-2006.-№3.-С.27-30.

5. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И. и др.//Вестник оториноларингологии. - 2003.- №2.- С.46-54.

6. Scheid D.C., Hamm R.M. // Am Fam Physician.- 2004;70:1685-92.

7. Лопатин А.С., Трякина   Российская ринология.-2007.-№4.-С.38-41.