Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
9
Добавлен:
27.03.2016
Размер:
69.63 Кб
Скачать

Richard B. Roberts, MD, Barry J. Hartman, MD

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

(Рекомендации, 2008 г.)

Часть ІІ

Перевод Л. Бредневой

Карбапенемы

Тиенамицин – нестабилен.

Имипенем* – быстро метаболизируется, не активен в моче, оказывает токсическое действие на почки.

Примаксим* = имипенем+циластатин (ингибитор дегидропептидазы) – комбинация делает возможным повышение активности в моче.

Верное назначение («магическая пуля») – активен в отношении:

• грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов;

• анаэробов (широчайший спектр действия для любых парентеральных микробов);

• резистентных микроорганизмов – метициллинрезистентного S. aureus (MRSA), метициллинрезистентного S. epidermidis (MRSE), Pseudomonas maltophilia, Pseudomonas сepacia.

Доза: 500 мг каждые 6 ч внутривенно.

Проблемы:

1. Минимальная концентрация в спинномозговой жидкости.

2. Судороги, связанные с дозой (у пожилых, при почечной недостаточности).

3. Возникающая резистентность: P. aeruginosa (не используется в качестве монотерапии или профилактики).

4. Перекрестная аллергия с β-лактамами (10-25%).

Меропенем (Меррем):

• стабильность по отношению к почечной дегидропептидазе;

• возможны незначительные судороги;

• спектр действия подобен таковому имипенема;

• одобрен в лечении менингитов у детей.

Эртапенем (Инванз)*:

• однократная дневная доза;

• ограниченная активность в отношении Pseudomonas, Acinetobacter, энтерококков.

Дорипенем (Дорибакс)*:

• широкий спектр активности;

• возможное увеличение активности по отношению к Pseudomonas.

Монобактамы (натуральные)

Азтреонам (Азактам)*:

• активность в отношении пенициллинсвязывающего белка-3 только грамотрицательных бактерий (включая Pseudomonas);

• резистентен в отношении β-лактамов гонококка;

• отсутствует активность по отношению к грамположительной флоре и анаэробам;

• применяется при инфекциях, вызванных резистентными микроорганизмами, или у пациентов с почечной недостаточностью;

• отсутствует перекрестная аллергия с β-лактамами;

• повышает функциональные печеночные тесты.

Доза: 1-2 г каждые 6-8 ч внутривенно при тяжелой гонококковой инфекции.

Ванкомицин

Спектр активности:

• грамположительные кокки (Viridans streptococci, энтерококки, S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae);

• грамположительные бактерии (дифтероиды, Clostridium).

Клинические показания:

1. Резистентные микроорганизмы.

• Системные инфекции, вызванные резистентными микроорганизмами:

• метициллинрезистентным S. аureus;

• метициллинрезистентным S. epidermidis;

• пенициллинрезистентным Streptococcus pneumoniae;

• другими грамположительными резистентными микроорганизмами.

• Первоначальная эмпирическая терапия при клапанном эндокардите, предположительно вызванном метициллинрезистентным S. epidermidis.

• Системная инфекция, вызванная S. аureus у больных, находящихся на гемодиализе.

Назначению ванкомицина должно предшествовать документальное подтверждение метициллиновой резистентности.

2. Аллергия к пенициллину.

Назначается как альтернативная терапия у пациентов с задокументированной аллергией к пенициллину.

Пациенты с аллергией к пенициллину должны быть протестированы накожным методом для определения истинной аллергии.

Терапевтические показания:

• энтерококковая инфекция;

• инфекция, вызванная S. aureus;

• инфекция, вызванная S. epidermidis.

3. Пероральный ванкомицин: назначение обосновано только после неудачной терапии или при тяжелых побочных реакциях, вызванных метронидазолом (метронидазол – препарат выбора для лечения псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile).

Пероральный ванкомицин не может использоваться при системной инфекции, т. к. не всасывается в пищеварительном тракте.

Другие антибиотики с грамположительной активностью

Тейкопланин-гликопептид – одобрен для применения в Европе, но не в США.

Рамопланин-депсипептид – применяется местно и перорально.

Даптомицин-липопротеин (Кубицин).

Телитромицин-кетолид (Кетек) – из-за гепатотоксичности используется ограничено.

Тигециклин-глицилциклин (Тигасил) – подобен миноциклину.

Далбаванцин-липогликопептид – подобен тейкопланину, с длительным периодом полураспада.

Синерцид (инъекционный стрептограмин)*:

• дериват пристинамицина IA, квинипристина IIA (B) и далфопристина (A). Комбинация в соотношении 30:70 обеспечивает синергичную активность;

• связывается с 50S-субъединицей рибосом;

• проявляет бактериостатическое действие в отношении E. faecium (в отношении E. faecalis резистентен);

• высокая внутриклеточная активность и длительный эффект после окончания антибиотикотерапии.

Дозы: 7,5 мг/кг каждые 8 или 12 ч.

Побочные реакции:

• флебит (44%);

• повышение активности трансаминаз;

• синдром миалгии/артралгии.

Линезолид (Зувокс)*:

• входит в новый класс оксазолидинонов;

• cелективно связывается с 50S-субъединицей рибосом;

• высокая активность в отношении грамположительных микроорганизмов;

• бактериостатик (МПК90 (минимальная подавляющая концентранция – 2 мг/мл);

• пероральная и внутривенная форма выпуска (100% биодоступность).

Дозы: 400 и 600 мг каждые 12 ч.

Возможные побочные реакции: подавляет синтез моноаминоксидазы, вызывает супрессию костного мозга, неврит глазного нерва, периферическую нейропатию, лактоцидоз.

Даптомицин (Кубицин)*:

• липопептид – обладает бактерицидными свойствами;

• воздействует на бактериальную мембрану;

• повышает уровень креатинфосфокиназы;

• активен в отношении грамположительных бактерий, включая ванкомицинрезистентные микроорганизмы.

Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, не применяется при бактериемии.

Однократная дневная доза: 4 против 6 мг/кг /в/в.

Противопоказан пациентам с пневмонией – инактивируется сурфактантом.

Телитромицин (Кетек)*:

• входит в класс кетолидов;

• дериват 14-членного кольца макролидов (Кларитромицин);

• селективная активность по отношению к Допамину 11 и V из 23S-единицы рибосом (РНК);

• действует в отношении внебольничных микроорганизмов респираторной группы;

• сохраняющаяся активность в отношении erm-, mef-промежуточных макролидов, резистентных к S. pneumoniae;

• пероральная форма выпуска кислотостабильна, прием однократный.

Побочные реакции:

• могут усилиться симптомы миастении;

• гепатотоксичность, включая острый некроз гепатоцитов.

Аминогликозиды

Стрептомицина сульфат*

Неомицина сульфат (Мицифрадин)

Канамицина сульфат (Кантрекс)*

Гентамицина сульфат (Гарамицин)*

Тобрамицин (Небсин)*

Амикацин (Амикин)*

Нетилмицин (Нетромицин)

Спектиномицина дигидрохлорид (Тробицин)*

Спектр активности:

• грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas);

• in vitro активен в отношении стафилококков, энтерококков, микобактерий в качестве комбинированной терапии;

• спектиномицин применяется только при лечении гонореи.

Специальные рекомендации в отношении дозировки: однократная дневная доза у пациентов с нормальной функцией почек.

Побочные реакции аминогликозидов:

1. Токсичность в отношении VIII пары черепных нервов:

• вестибулярной ветви: стрептомицин, гентамицин, тобрамицин;

• слуховой ветви: неомицин, канамицин, амикацин.

2. Нефротоксичность.

3. Паралич дыхательной мускулатуры, вызванный неостигмином.

4. Реакции гиперчувствительности встречаются редко.

5. Редко – парестезии и периферические нейропатии.

6. In vitro гентамицин инактивируется карбенициллином.

Показания к комбинированной терапии:

• Начальная терапия, когда этиологический фактор неизвестен.

• Полимикробная инфекция.

• Маловыраженная или «замедленная» лекарственная резистентность к микобактерии туберкулеза.

• Синергизм – результат действия совместного применения лекарственных средств в виде потенциирования эффекта одного препарата другим (табл. 1).

Антибиотики широкого спектра действия

Хлорамфеникол (Хлоромицетин)* – используется редко ввиду потенциального развития апластической анемии.

Тетрациклины:

• тетрациклина гидрохлорид (Ахромицин V)*;

• тетрациклина фосфат (Тетрекс);

• демеклоциклин (Декломицин);

• доксициклин (Вибрамицин)*;

• миноциклин (Миноцин);

• тигециклин (Тигасил)*.

Спектр активности:

1. Хлорамфеникол:

• грамположительные кокки (пневмококки, S. aureus, E. faecium);

• грамотрицательные кокки (менингококки);

• грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, P. mirabilis, S. typhi, S. paratyphi, B. fragilis, H. Influenzae);

• риккетсия.

2. Тетрациклины:

• грамотрицательные кокки (гонококки);

• грамотрицательные бактерии (направленная чувствительность);

• Donovania granulomatis (паховая гранулема);

• H. ducreyi (шанкроид);

• Mycoplasma pneumoniae;

• Treponema pallidum;

• Chlamydia (орнитоз, трахома, венерическая лимфогранулема, неспецифический уретрит);

• риккетсия;

• Ureaplasma urealyticum;

• Borrelia burgdorferi (Лайм-боррелиоз);

• Ehrlichia.

Клинические показания к назначению тетрациклинов приведены в табл. 2.

Клинические показания к назначению хлорамфеникола:

1. Тиф и паратиф.

2. Системная инфекция, вызванная H. influenzae.

3. Абсцесс мозга, вызванный Bacteroid fragilis.

4. Альтернативный пенициллину препарат при пневмококковой и менингококковой инфекции.

5. Альтернативный тетрациклину препарат при риккетсиозах.

6. Альтернативный доксициклину препарат при эрлихиозе.

Эритромицин:

• эритромицина эстолят не входит в NYH-формуляр;

• эритромицина этилсукцинат (Эритроцин, Педиамицин)*;

• эритромицина глюцептат;

• эритромицина лактобионат (Эритроцина лактобионат)*;

• эритромицина стеарат (Эритроцина стеарат)*.

Пролонгированные макролиды:

• азитромицин;

• кларитромицин (Биаксин)*;

• диритромицин (Динабак).

Производные нитроимидазола:

• метранидазол (Флагил)*;

• тинидазол*.

Линкозамиды:

• клиндамицина гидрохлорид (Клеоцин)*;

• клиндамицина пальмитрат гидрохлорид;

• клиндамицина фосфат*.

Противотуберкулезные препараты:

• рифампицин (Римактан)*;

• рифабутин (Микобутин)*;

• рифамиксин (Ксифаксин)* – невсасываемое производное рифампицина.

Спектр активности:

1. Эритромицин:

• грамположительные кокки (стрептококки группы A, пневмококки, S. aureus);

• грамотрицательные кокки (гонококки);

• Treponema pallidum;

• Mycoplasma pneumoniae;

• Legionella pneumophila;

• Borrelia burgdorferi;

• Chlamydia pneumoniae.

2. Макролиды пролонгированного действия (в дополнение к спектру активности эритромицина):

• Азитромицин:

• Toxoplasma gondii;

• Chlamydia trachomatis;

• Cryptosporidia;

• M. avium-комплекс – в качестве профилактики у ВИЧ-позитивных пациентов.

• Кларитромицин:

• M. avium-комплекс;

• H. influenzae;

• Moraxella catarrhalis;

• Chlamydia pneumonia;

• Helicobacter pylori.

• Диритромицин – спектр действия подобен таковому эритромицина.

3. Производные нитроимидазола:

• метронидазол* (см. клинические показания);

• тинидазол*.

4. Линкозамиды:

• Клиндамицин:

• грамположительные кокки (стрептококки группы A, Streptococcus viridans, S. aureus);

• Bacteroides fragilis;

• Toxoplasma gondii (в сочетании с пириметамином).

5. Противотуберкулезные препараты**:

• Рифампицин:

• грамположительные кокки (S. aureus, S. epidermidis);

• грамотрицательные кокки – менингококки;

• M. tuberculosis и M. leprae;

• Legionella pneumophila.

• Рифамбутин:

• Mycobacterium avium-комплекс (профилактика);

• Mycobacterium tuberculosis.

• Рифамиксин:

• диарея путешественника;

• C. difficile – в стадии изучения;

• воспалительные заболевания кишечника.

Клинические показания:

1. Эритромицин:

• Альтернативный препарат для лечения стрептококковой инфекции группы А и пневмококковой инфекции.

• Инфекции (кожи и мягких тканей) легкой степени тяжести, вызванные S. aureus.

• Инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae.

• Инфекции, вызванные Legionella pneumophila.

• Инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis.

• Энтериты, вызванные Campylobacter jejeuni.

• Коклюш.

• Дифтерия.

• Инфекции, вызываемые Rochalimaea.

2. Макролиды пролонгированного действия (в дополнение к показаниям к применению эритромицина):

• Азитромицин:

• диарея при криптоспоридиозе;

• токсоплазмоз;

• профилактика Mycobacterium avium-комплекса.

• Кларитромицин:

• инфекция, вызванная Mycobacterium avium-комплексом, и профилактика Mycobacterium avium-комплекса;

• Лайм-боррелиоз.

3. Производные нитроимидазола:

• Метронидазол/тинидазол:

• амебиаз;

• жиардиаз (лямблиоз);

• псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile;

• трихомониаз;

• неспецифический вагинит, вызванный Gardnеrella;

• анаэробная гнойная инфекция, вызванная B. fragilis;

• Helicobacter pylori в комбинации с висмутом и тетрациклином или амоксициллином.

4. Линкозамиды:

• Клиндамицин:

• Инфекции (кожи и мягких тканей) средней степени тяжести, вызванные S. aureus, включая внебольничные штаммы MRSA.

• Аспирационная пневмония.

• Бабеоз.

• Хориоретинит, вызванный Toxoplasma gondii.

• Анаэробная гнойная инфекция.

5. Противотуберкулезные препараты**:

• Рифампицин, клинические показания:

Профилактика:

• Менингококковая инфекция.

• Инфекции, вызванные Hаemophilus influenzae.

Комбинированная терапия:

• Туберкулез.

• Инфекции, вызванные другими микобактериями.

• Тяжелые стафилококковые инфекции:

а) эндокардит или остеомиелит, вызванный Staphylococcus aureus;

б) эндокардит, вызванный Staphylococcus epidermidis.

• Легионеллез.

• Рифамбутин, клинические показания:

Профилактика:

• Mycobacterium avium-комплекс.

• Рифамиксин (Ксифаксон), клинические показания:

• Диарея путешественника.

• Общие показания для этой группы препаратов (см. выше).

Побочные действия, характерные для взаимодействия рифампицина с рядом препаратов приведены в табл. 3.

Примечания: *входят в формуляр Нью-Йоркского пресвитерианского госпиталя/Корнеллского медицинского центра;

**примечание редакции.