ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 4. КАРДІОРЕВМАТОЛОГІЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ

1. У дитини 8 місяців з тетрадою Фалло раптово з`явилось занепокоєння, задишка, інтенсивний ціаноз шкіри та слизових оболонок, короткочасна втрата свідомості; ЧСС – 150 за хв., ЧД – 48 за хв. При об’єктивному обстеженні виявлена ритмічна серцева діяльність, грубий систолічний шум з епіцентром в ІІІ міжреб. ліворуч від грудини, зникнення шуму стенозу легеневої артерії, в легенях – відсутність патологічних шумів.

1. Яке ускладнення можна діагностувати: Одышечно-цианотический приступ.

2. Які гемодинамічні причини ускладнення: причиной развития одышечно-цианотического приступа является внезапное затруднение оттока крови из ПЖ (уменьшение легочного кровотока, обструкция инфундибулярного отдела легочной артерии), что приводит к увеличению право-левого шунтирования крови.

3.Невідкладна допомога: колено-грудное положение, оксигенотерапия; при отсутствии эффекта в течение 20 мин. – морфин 0,1-0,2 мг/кг, инфузионная терапия с бикарбонатом натрия, пропранолол 0,1 мг/кг; при неэффективности – кардиохирургическое вмешательство.

2. У 4-річної дитини зі скаргами на повторні бронхіти було виявлено: блідість шкіряних покровів, ослаблений верхівковий поштовх; права межа відносної серцевої тупості визначалась на 2 см назовні від правої грудинної лінії, ліва – на 1,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії, верхня – у ІІ міжребер`ї. При аускультації – стійке розщеплення ІІ тону над легеневою артерією, систолічний шум середньої інтенсивності з епіцентром у ІІ-ІІІ міжребер. ліворуч від грудини, що краще вислуховується в горизонтальному положенні дитини. На ЕКГ- перенавантаження ПШ.

1.Яке захворюванне мае місце у даної детини: ДМПП.

2.Яки додаткові методи обстеження необхідні для діагностики захворювання: ЭХОКГ, катетеризация, рентгенография.

3.Яка тактика лікування та прогноз: Спонтанное закрытие вторичного ДМПП

(дефект < 3 мм закрывается почти всегда до 1,5 лет, дефект 3-8 мм - до 1,5 лет у > 80% детей, дефект > 8 мм очень редко). При отсутствии растущей ЛГ и СН?хирургическое вмешательство целесообразно проводить в возрасте от 2 до 4 лет. При отсутствии ЛГ отдаленные результаты операции хорошие.

3. У 3-місячної дитини з задишкою під час годування груддю, відставанням маси тіла та періодичним кашлем вислуховується акцент та розщеплення ІІ тону над легеневою артерією, грубий пансистолічний шум, пов'язаний з І тоном, який займає 2/3 систоли, з епіцентром в ІІІ-ІV міжребер`ї ліворуч від грудини. Межі відносної серцевої тупості : верхня- ІІ ребро, права – на 2,5 см назовні від правої грудинної лінії, ліва – на 2,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії.

1.Яке захворюванне мае місце у даної детини: ДМЖП.

2.Яки додаткові методи обстеження необхідні для діагностики захворювання: Рентгенодиагностика (размеры отделов сердца, легочных сосудов); ЭХОКГ (количество, размеры и локализацию дефектов, сопутствующие порок, пульмональний давление, значимость шунта); ЭКГ (признаки гипертрофии, нарушения проводимости и ритма); зондирование (подтверждение наличия дефекта); аортография (исключение сопутствующей ОАП).

3.Яка тактика лікування та прогноз: В фазе первичной адаптации для борьбы с СН назначают сердечные гиікозиди, мочегонные средства, кардиотрофические препараты, витамины; лечат сопутствующую патологию. Оптимальный возраст

оперативного лечения ДМЖП – 3-5 лет (при отсутствии сердечной недостаточности). Развитие легочной гипертензии, рефрактерной СН, повторные пневмонии, белково-энергетическая недостаточность II-III ст.. является показанием для хирургической коррекции порока в течение первых двух лет жизни. Проводят вторичную профилактику инфекционного эндокардита.

4. У 8– місячної дитини відмічаються часті респіраторні захворювання та періодичний кашель. При обстеженні: блідість шкіри, ознаки білково-енергетичної недостатності, виражений розлитий верхівковий поштовх; перкуторні межі відносної серцевої тупості: верхня- ІІ ребро, права – на 2 см назовні від правої грудинної лінії, ліва – на 3 см назовні від лівої середньоключичної лінії; при аускультації – акцент та розщеплення ІІ тону на легеневій артерії, систоло-діастолічний шум у ІІ міжребер. ліворуч від грудини.

1.Яке захворюванне мае місце у даної детини: ОАП.

2.Яки додаткові методи обстеження необхідні для діагностики захворювання: Рентгенодиагностика (размеры отделов сердца, легочных сосудов); ЭХОКГ (количество, размеры и локализацию дефектов, сопутствующие порок, пульмональний давление, значимость шунта); ЭКГ (признаки гипертрофии, нарушения проводимости и ритма); зондирование (подтверждение наличия дефекта); аортография.

3.Яка тактика лікування та прогноз Возможно спонтанное закрытие протока у новорожденных, развитие осложнений (ЗСН, эмболия, разрыв аневризмы протока, инфекционный эндокардит). У недоношенных проводят консервативное лечение с применением индометацина (0,1-0,25 мг/кг по схеме); хирургическую коррекцию ОАП целесообразно провести на 1 году жизни по показаниям – раньше). Вторичная профилактика инфекционного эндокардита – в течение 6 мес. после операции.

5. У дівчинки 5 років основною скаргою є задишка при фізичному навантаженні. При огляді відмічається малиновий відтінок кінчиків пальців, носа та щік. При об’єктивному обстеженні визначається такі межі відносної серцевої тупості: верхня- ІІ міжребер., права – на 1,5 см назовні від правої грудинної лінії, ліва – на 1,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії; при аускультації - ослаблення ІІ тону на легеневій артерії, грубий інтенсивний систолічний шум у ІІ міжребер. ліворуч від грудини.

1. Яке захворюванне мае місце у даної детини: Изолированный стеноз легочной артерии.

2.Яки додаткові методи обстеження необхідні для діагностики захворювання: Рентгенодиагностика (размеры отделов сердца, легочных сосудов); ЭХОКГ (количество, размеры и локализацию дефектов, сопутствующие порок, пульмональний давление, значимость шунта); ЭКГ (признаки гипертрофии, нарушения проводимости и ритма); зондирование (подтверждение наличия дефекта); аортография .

3.Яка тактика лікування та прогноз: При тяжелой форме нужна ранняя хирургическая коррекция (показаниями являются выраженный цианоз, кардиомегалия, СН, увеличение градиента давления между ПЖ и ЛА до 40-50 мм рт. ст.) Основные осложнения : СН, бактериальный эндокардит, внезапная смерть. Послеоперационная летальность – 3 %.

6. У 2-річної дитини відмічається блідість шкіри, задишка, ЧД – 38 за хв., ЧСС – 128 за хв., напади раптового занепокоєння. Межі відносної серцевої тупості: верхня- ІІ ребро, права – на 2 см назовні від правої грудинної лінії, ліва – на 3 см назовні від лівої середньоключичної лінії; при аускультації - голосний І тон, послаблення ІІ тону на аорті, грубий систолічний шум з епіцентром у ІІ міжребер. праворуч від грудини.

1.Яке захворюванне мае місце у даної дитини: Стеноз аорты.

2. Що можна визначити за допомогою додаткових методів обстеження:Рентгенодиагностика -виражена талия сердца, закругленная и поднятая верхушка сердца; ЭХОКГ - признаки гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, сужения выносного тракта ЛЖ ; ЭКГ - признаки гипертрофии и систолической перегрузки ЛЖ; катетеризация - градиент давления.

3.Яка тактика лікування та прогноз: Паллиативное хирургическое лечение стеноза аорты - вальвулотомия через трансаортальный доступ. Операция показана при синкопальных состояниях, градиенте давления между аортой и левым желудочком более 50 мм. рт.ст.

7. У дівчинки 4 років відмічається задишка, блідість, відставання у фізичному розвитку, відсутність пульсу на стегнових артеріях, напружений пульс на кубітальних артеріях; межі відносної серцевої тупості: верхня- ІІ міжреб., права – на 1 см назовні від правої грудинної лінії, ліва – на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії; при аускультації – грубий систолічний шум на основі серця, що проводиться в міжлопаткову ділянку ліворуч.

1.Яке захворюванне мае місце у даної дитини: Коарктации аорты.

2.Яки додаткові методи обстеження необхідні для діагностики захворювання: Наличие заболевания возможно заподозрить при ЭКГ. Основным методом, подтверждающим наличие заболевания, является ультразвуковая диагностика с допплерографией. Также для диагностики заболевания могут быть использованы магнитно-резонансная томография и ангиография.

3.Які гемодінамічні порушення при даному захворюванні: Гемодинамические сдвиги при коарктации аорты определяются препятствием кровотоку в аорте. Основным следствием этого является высокое давление в левом желудочке и верхней половине туловища. В нижней половине тела перфузионное давление резко снижено, и кровоснабжение зависит либо от проходимости ОАП, через который поступает кровь из легочной артерии (дуктус-зависимое кровообращение), либо от наличия коллатералей. К главным сосудам, участвующим в развитии коллатеральной сети, относятся подключичные артерии с их ветвями, внутренние грудные артерии, межреберные артерии, сосуды лопатки, позвоночные артерии. При коарктации, расположенной предуктально, кровоток в нисходящую аорту может долгое время осуществляться через ОАП, и стимулы для развития коллатералей отсутствуют.

4.Лечение:Средняя продолжительность жизни при естественном течении – 35 лет. Осложнение: эндокардит, инсульт, разрыв аневризмы, СН и другое. При проведении оперативного вмешательства к 10-летнему возрасту – позитивный результат у 81 % больных. При благоприят-ном течении КА операция может быть сделана в 5-6-летнем возрасте; при выраженной артериальной гипертензии, СН - хирургическую коррекцию проводят на 1 году жизни.

8. У дитини на першому році життя відмічається зростання ціанозу, гіпотрофія, відставання у психомоторному розвитку, гіпертрофія правого шлуночку, послаблений ІІ тон над легеневою артерією, грубий систолічний шум вигнання

в ІІІ – І V міжребер`ї ліворуч від грудини.

1. комбінована вада серця може бути у цієї дитини: Тетрада Фалло.

2. Що можна визначити за допомогою додаткових методів обстеження: Рентгенодиагностика -виражена талия сердца, закругленная и поднятая верхушка сердца; ЭХОКГ - признаки гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, сужения выносного тракта ЛЖ ; ЭКГ - признаки гипертрофии и систолической перегрузки ЛЖ; катетеризация - градиент давления.

3.Яка тактика лікування та прогноз: Тетрада Фалло. . Радикальную операцию целесообразно проводить в раннем возрасте (приблизительно 6 месяцев). При тетраде Фалло паллиативная операция заключается в анастомозе Blalock-Taussig между а.subclavia и легочной артерией. Для поддержки артериального протока используют простагландин Е1.

9. У місячної дитини відмічається задишка під час годування груддю, періодичний кашель, недостатнє зростання маси, вислуховується акцент та розщеплення ІІ тону над легеневою артерією, грубий пансистолічний шум, пов'язаний з І тоном, який займає 2/3 систоли, з епіцентром в ІІІ-ІV міжребер`ї ліворуч від грудини. Межі відносної серцевої тупості : верхня- ІІ ребро, права – на 2,5 см назовні від правої грудинної лінії, ліва – на 2,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії.

1.Якими гемодинамічними особливостями обумовлена клініка: Клиника определяется патологическим лево правосторонним сбросом крови, увеличением кровотока через малый круг кровообращения, перегрузкой обоих желудочков. Возможно: а) спонтанное закрытие дефекта (ПЕРИМЕМБРАНОЗНИЙ ДМЖП небольших размеров в 50% случаев, мышечный ДМЖП небольших размеров в течение первых 6 месяцев -30-40 % или в течение первых десяти лет жизни - 90% пороков); б) развитие синдрома Ейзенменгера вследствие формирования склеротической необратимой фазы легочной гипертензии; в) развитие инфекционного эндокардита.

2.Яке захворюванне мае місце у даної детини: ДМЖП.

3.Яки додаткові методи обстеження необхідні для діагностики захворювання: рентгенологическое исследование органов грудной полости(описывают форму сердца и состояние легочного рисунка, определяют размер кардио-торакального индекса), электрокардиография Сначала выявляются признаки перегрузки левого желудочка — повышение его активности, затем развитие его гипертрофии. С течением времени присоединяются признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца — как предсердия, так и желудочка, — это свидетельствует о высокой лёгочной гипертензии. Электрическая ось сердца всегда отклонена вправо. Могут встречаться нарушения проводимости — от признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса до полной атрио-вентрикулярной блокады ()и двухмерная допплерэхокардиография(уточняется место расположения дефекта, его размер, определяется давление в правом желудочке и лёгочной артерии)

10. У 10-місячної дитини в анамнезі 4 респіраторних захворювання, пневмонія. Перкуторні межі відносної серцевої тупості: верхня- ІІ ребро, права – на 2 см назовні від правої грудинної лінії, ліва – на 3 см назовні від лівої середньоключичної лінії; при аускультації – акцент та розщеплення ІІ тону над легеневою артерією, систолодіастолічний шум у ІІ міжреб. ліворуч від грудини.

1.Яке захворюванне мае місце у даної детини: ОАП.

2.Яка хірургічна корекція необхідна у данному випадку: Хирургическую коррекцию ОАП целесообразно провести на 1 году жизни (у старших детей в случае впервые установленной ВПС). Хирургическое лечение (лигация протока, катетерная окклюзия протокаа, использование окклюзионных колец) проводится при противопоказаниях и неэффективности консервативного лечения, при прогрессировании ЗСН. Прогноз, обычно,хороший. Не показано оперативное лечение больным со стойким право- левым сбросом крови (разгрузка для ПЖ).

3.Як проводиться профілактика інфекційного ендокардиту: Вторичная профилактика инфекционного эндокардита проводится в течение 6 мес. после операции (соблюдение гигиены полости рта; при дентальном, оральном и респираторном вмешательстве за 1 час до манипуляции назначают амоксициллин 50 мг/кг перорально однократно).

11. У 5-річної дитини відмічається блідість шкіри, задишка, тахікардія., напади раптового занепокоєння. Межі відносної серцевої тупості: верхня- ІІ міжреб., права – на 1 см назовні від правої грудинної лінії, ліва – на 2,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії; при аускультації - голосний І тон, послаблення ІІ тону на аорті, грубий систолічний шум з епіцентром у ІІ міжребер. праворуч від грудини.

1. Яке захворюванне мае місце у даної детини: Стеноз аорты.

2.Яки додаткові методи обстеження необхідні для діагностики захворювання: Электрокардиографически выявляют признаки перегрузки левого желудочка и субэндокардиальной ишемии его миокарда (смещение конечной части желудочкового комплекса вниз в левых грудных отведениях).Рентгенологические признаки стеноза аорты: верхушка сердца закруглена и приподнята над диафрагмой, образуя с ней острый угол.При сканировании сердца обращают внимание на диаметр клапанного кольца аорты, количество сгворок клапана, их раскрытие, диаметр эффективного отверстия. Характерный эхокардиографический симптом - дугообразное выбухание створок в просвет аорты с турбулентным потоком крови через клапан. Допплерэхокардиография даёт представление об уровне максимальной обструкции и позволяет приблизительно оценить тяжесть стеноза. Дополнительно оценивают гипертрофию левого желудочка, его систолические и диастолические параметры.Катетеризацию сердца и ангиокардиографию используют при изучении сопутствующей патологии или в сочетании с баллонной вальвулопластикой клапанного стеноза.Дифференциальную диагностику проводят с дефектом межпредсердной и межжелудочковой перегородки из-за сходной локализации систолического шума, с гипертрофической кардиомиопатией - идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом.

3.Яка тактика лікування та прогноз: Осложнениями могут быть: кальциноз и недостаточность аортальных клапанов, бактериальный эндокардит, СН. При естественном ходе СА 25 % больных умирает на 1 году жизни, 60 % - в возрасте 40 лет. Возможна внезапная смерь, связанная с физической нагрузкой. Отдаленые результаты хирургического лечения благоприятные. В лечении используют кардиотрофические средства, коронаролитики, проводят профилактику эндокардита, лечат СН, физкультуру проводят по спецпрограмме. Показанием к хирургическому вмешательству является прогрессирующая СН, синкопе, кардиалгии при физической нагрузке, признаки гипертрофии и ишемии миокарда, градиент давления между ЛЖ и АО больше 50 мм рт.ст.

Ревматична ліхоманка та неревматичні кардити

1. Хворий 8 років скаржиться на болі спочатку в правому, а через 5-6 днів лівому

колінному суглобах. Три тижні тому переніс ангіну. Об’єктивно: зниження АТ,

кільцеподібні висипи на тілі, припухлість лівого колінного суглобу, підшкірні

вузлики над суглобами та по ходу сухожиль, розширення меж серця, тахікардія,

приглушеність тонів. Лабораторно: підвищення С-реактивного білку,

серомукоїду, титру АСЛ-О. ЕКГ: АВ блокада I-ступеню.

1.Яке захворюванне мае місце у даної детини:Ревматизм

2.Яка етіологія даного захворювання: В гемолітичний стрептокок гр.А,докази цьому :зв”язок з ангіною,скарлатиною. Виявлення анти стрептококових антитіл у сиворотці хворих(антистрептолізин О,антистрептокіназа) Установлено, что у большинства больных началу заболевания или его рецидиву предшествуют ангина, фарингит, ринит или скарлатина. Из мазков со слизистой оболочки носоглотки заболевших часто высевают бета-гемолитический стрептококк группы А, а в сыворотке крови обнаруживают повышенные титры противострептококковых антител. Подтверждением роли стрептококковой инфекции в возникновении Р. служит возможность предупреждения его развития в случае правильного лечения этой инфекции пенициллином и предотвращения рецидивов путем назначения бициллина.

3.Яка тактика лікування та прогноз:*постільний режим*стіл№10*антибактеріальна терапія(Пенициллин-75000-1000000 ед. в сут., Бициллин-1- 750000-1500000 ед. 1 раз в 7 дней- После курса пенициллина круглогодично )*протизапальна терапія(1.НПВН: диклофенак – 2-3 мг\кг\сут ,индометацин-2-3 мг\кг\сут,ацетилсалициловая к-та – 0.2г на 1 год жизни в сутки ( не более 1.5-2.0 г\сут)

2.ГКС: преднизолон- начальная доза 0.7-0.8 мг\кг\сут (не более 1мг\кг\сут))*гіпосенсибілізуюча терапія(діазолін 5-10мг )*віт.терапія(аскорутин,рутин 6-8тиж)

2. У дівчинки 12 років після респіраторної інфекції з’явилась задишка у стані

спокою, блідість шкіри, пульс – 110 за хвилину, АТ 90/55 мм рт.ст. Тони серця

приглушені. Межі відносної серцевої тупості: права – парастернальна лінія,

верхня – ІІІ ребро, ліва – на 1,0 см назовні від середньоключичної лінії.

1.Який попередній діагноз: Инфекционный миокардит

2.Що можна визначити за допомогою додаткових методів обстеження: Для выявления бактериемии (которая, как уже говорилось, обычно носит постоянный характер) проводят несколько посевов крови с интервалом 24—48 ч. Характерные проявления инфекционного эндокардита — повышение СОЭ и анемия. Наличие ревматоидного фактора свидетельствует в пользу инфекционного эндокардита, на ранних стадиях заболевания он может отсутствовать. Диагноз инфекционного эндокардита считается подтвержденным, если имеются два основных критерия, один основной и три дополнительных или пять дополнительных критериев. Основными критериями считаются: 1) выделение характерных возбудителей инфекционного эндокардита в повторных посевах крови; 2) признаки поражения эндокарда по данным ЭхоКГ или по данным аускультации (появление нового шума регургитации). К дополнительным критериям относятся: 1) врожденный порок сердца и другие предрасполагающие факторы; 2) лихорадка; 3) васкулит; 4) иммунные нарушения; 5) данные ЭхоКГ и посевов

3.Яка тактика лікування : необходимо начинать сразу же при получении данных гемокультуры и чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препаратам. Применяют бактерицидные антибиотики в высоких дозах. Курс лечения должен составлять не менее 4–6 недель.

*кардиометаболические (карні тин,пан ангін,рибок сим)*рослинні седативні(корвалол,валеріана)*НПВС(ацетілсаліцил.0,2г на 1рік,вольт арен)*ГКС(преднізолон 0.7-0.8 мг\кг\сут(не более 1 мг\кг\сут).*аспірин75мг/кг

3. У хлопчика 13 років, що хворіє ревматизмом, з’явились набряки нижніх кінцівок,

блювання, акроціаноз. Частота дихання 38 за хв., частота серцевих скорочень

110 за хв., АТ 110/60 мм рт.ст. Печінка виступає з-під ребревої дуги на 3 см.

1.Яке ускладнення мае місце у хворого:

2. Що можна визначити за допомогою додаткових методів обстеження:

3. Яка невідкладна допомога необхідна:

4. Дівчинка 10 років скаржиться на біль та припухлість колінних суглобів,

підвищення температури тіла до 38,5⁰ С, кволість. 3 тижні тому перенесла

скарлатину. Об'єктивно: загальний стан тяжкий, бліда, квола. Колінні суглоби

припухлі, рухи в них болючі, обмежені. Перкуторно – межі серця зміщені вліво на

1,5 см, тони ослаблені, аритмія, систолічний шум на верхівці. Аналіз крові: ШОЕ – 48 мм/год, СРБ 8 мм, АСЛО 413 АЕ.

1.Яке захворювання найбільш вірогідне у дівчинки:

2. Основні клінічні синдроми мают місце у даному випадку:

3.Яка етіотропана та патогенетична терапія необхідна:

5. 8-річна дівчинка знаходиться на лікуванні в кардіологічному відділенні з приводу

гострого ревматичного кардиту. На другу добу в стаціонарі стан її різко

погіршився: наросла задишка, виник ціаноз носо-губного трикутника, приєднався

вологий непродуктивний кашель, шкіра вкрита холодним потом, спостерігається

рухове збудження, частота дихання – 42 в 1хв, пульс 78 в 1хв, аритмічний, слабкого

наповнення та напруження; межі серця розширені вліво, тони значно

послаболені, акцент П тону над легеневою артерією, над легенями дихання

ослаблене, велика кількість дрібноміхурцевих вологих хрипів, АТ 85/45 мм.рт.ст.

1.Про яке ускладнення кардиту можна думати:

2.Що можна визначити за допомогою додаткових методів обстеження:

3.Яка невідкладна допомога необхідна :

6. Дівчинка 12 років скаржиться на задишку, швидку втомлюваність, біль в серці. Страждае на хронічний тонзілліт

Об’єктивно: межі серцевої тупості розширені, тони серця приглушені,

систолічний шум над верхівкою.

1.Який метод діагностики слід провести для визначення етіологічного фактори хвороби :

2.Яки додаткови лабораторні та інструментальні методі обстеження необхідно провести :

3.Яка етіотропна та патогенетична терапія необхідна :

7. У дитини 7 років з гострим ревматичним міокардитом різко погіршився стан:

з’явилось різке занепокоєння, акроціаноз, переферичні набряки, задишка. При

аускультації в легенях мілкопухирчасті вологі хрипи з обох боків переважно в

ніжніх відділах. АТ-65/40 мм рт. ст., ЧСС 150 уд/хв, тони серця глухі, аритмічні

(екстрасистолія). Печінка +4см. Олігурія. Діагностовано гостру серцеву

недостатність.

1.Який метод дослідження є найінформативнішим для оцінки стану

дитини в динаміці та ефективності :

2.Яки додаткови лабораторні та інструментальні методі обстеження необхідно провести:

3.Яка невідкладна терапія необхідна :

8. Хвора М. 14 років скаржиться на періодичні болі в ділянці серця, приступи

серцебиття, задишку, підвищену втомлюваність, головний біль. При обстеженні

відмічається зниження артеріального тиску, тахікардія, систолічний шум в IV

міжребір’ї. На ЕКГ відмічається укорочення комплексу PQ, розширення

комплексу QТ, зниження інтервалу ST, інверсія зубця Т.

1.Яке захворювання найбільш вірогідне у дівчинки?: