ОАК

Заглянув в бланк анализа крови, интересующиеся читатели без труда выяснят, что нейтрофилы, оказывается, бывают разными.

Полноценный нейтрофил — взрослый, профессиональный солдат, в совершенстве владеющий своим ферментным оружием. Такая зрелая клетка называется сегментоядерным нейтрофилом. Мы не зря произнесли слово «зрелая» — для того, чтобы созреть и вырасти в полноценного защитника, нейтрофил проходит ряд превращений. Здесь следует уточнить, что процесс созревания-возмужания нейтрофилов происходит не в крови, а в костном мозге.

Беспомощный и безопасный младенец-нейтрофил называется миелоцитом. Миелоцит подрастает и превращается в юного7 нейтрофила — метамиелоцита. Метамиелоцит — юнга армии иммунитета: толку от него мало, но он растет, обучается и становится молодым солдатом — палочкоядерным нейтрофилом. Палочкоядерный нейтрофил не так быстр и не способен нести столько оружия, сколько опытный и зрелый нейтрофил сегментоядерный. Но, тем не менее, это солдат: какой-никакой, но вполне реальный защитник человеческого организма.

В здоровом состоянии защиту иммунных рубежей обеспечивают профессионалы: зрелые, опытные и могучие сегментоядерные нейтрофилы. К патрулированию допускаются также несколько молодых солдат, но их совсем немного. Это прекрасно видно в нашем бланке анализа крови: сегментоядерных нейтрофилов 47—72%, а палочкоядерных всего 1—6%.

Но вот пришла беда. Матерый враг нарушил нейтралитет и началась война, т. е. болезнь. Всегда готовые к битве профессионалы вступили в бой, но им нужна помощь. И организм объявляет мобилизацию. Из казармы (т. е. из костного мозга) призываются новобранцы — палочкоядерные нейтрофилы. И чем битва напряженнее и острее, чем активнее бактерии, чем больше нагрузка на иммунитет — тем больше в крови палочкоядерных нейтрофилов. Ну а когда совсем уж тяжело — и неумелые юнги спешат на помощь, и тогда появляются в крови метамиелоциты. А миелоциты — это уже просто отчаянная борьба, борьба из последних сил.

Неудивительно, что в норме и при нетяжелых болезнях ни миелоцитов, ни метамиелоцитов в крови не бывает.

И последнее. Повышение количества нейтрофилов в крови обозначается специальным термином «нейтрофилез», соответственно уменьшение — «нейтропения».

Эозинофилы

Как и нейтрофилы, содержат гранулы-ферменты. Но нейтрализовывать предпочитают не бактерий, а иммунные комплексы — комплексы антиген-антитело. В крови эозинофилов немного: у здорового ребенка, как правило, не более 1—4%. Количество эозинофилов заметно увеличивается (эозинофилия) при аллергических и паразитарных болезнях, при некоторых заболеваниях кожи и кишечника.

Эозинофилия характерна в ситуациях, когда начинается выздоровление после тяжелых инфекций, особенно бактериальных. В начале такой болезни имеют место лейкоцитоз и нейтрофилез, а эозинофилы практически исчезают. Ну а потом количество лейкоцитов и нейтрофилов начинает уменьшаться, а эозинофилы появляются, и это всех радует.

Базофилы

Редко встречающаяся форма лейкоцитов: их количество в крови не превышает 1% независимо от возраста человека. До настоящего времени функции базофилов не до конца изучены. Известно, что они также содержат гранулы, участвуют в процессах свертывания крови и в аллергических реакциях.

Увеличение количества базофилов (базофилия) встречается не часто и при довольно-таки редких болезнях. По крайней мере, к теме ОРЗ базофилия в принципе не имеет никакого отношения. В то же время общепринято, что если в крови базофилы не обнаружены, то это не имеет никакого диагностического значения.

Лимфоциты

Лимфоциты, как и нейтрофилы, тоже бывают разными, но разницу эту невозможно установить с помощью микроскопа, поскольку принципиальных внешних отличий нет. Тем не менее, все лимфоциты активно участвуют в многочисленных иммунных реакциях, обеспечивая нормальное функционирование общего и местного иммунитета — обнаружение, распознание и разрушение антигенов, синтез антител и многое-многое другое.

Потребность детей в упомянутых иммунных реакциях очень высока. Неудивительно, что в анализе крови ребенка главный и чаще всего встречающийся лейкоцит — это именно лимфоцит. Уровень лимфоцитов максимален, ориентировочно, с месячного возраста и до двух лет. После двух лет численность лимфоцитов начинает медленно уменьшаться, к 4—5 годам количество лимфоцитов сравнивается с количеством нейтрофилов, но даже у подростка в 15 лет лимфоцитов все равно больше, чем у взрослого человека.

Лимфоцитоз, т. е. увеличение числа лимфоцитов, характерен для многих детских инфекций, прежде всего инфекций вирусных. Примечателен при этом тот факт, что имеющее место при вирусных инфекциях повышение уровня лимфоцитов обычно длительное — 2—3 недели, иногда 1—2 месяца.

Моноциты

Главное, чем занимаются моноциты, — это так называемый фагоцитоз: поглощение и переваривание бактерий, погибших клеток и других инородных частиц. Кровь для моноцита — лишь временное пристанище: моноцит живет в ней около 30 часов, но за это время растет, совершенствуется и переходит в ткани, где окончательно созревает. Созревший моноцит называется макрофагом, продолжительность его жизни 1,5—2 месяца, и все это время он активно участвует в иммунных реакциях, поглощая и переваривая (фагоцитируя) самые разнообразные вредности.

Увеличение числа моноцитов (моноцитоз) возникает при некоторых вялотекущих и затяжных инфекциях, например при туберкулезе. Является специфическим признаком очень распространенной вирусной инфекции — инфекционного мононуклеоза.

Плазматические клетки

Главная функция плазматических клеток — образование антител. В крови их мало: на 200—400 лейкоцитов попадается лишь одна, и это у детей! У взрослых плазматические клетки в крови отсутствуют (в норме, разумеется).

Количество плазматических клеток увеличивается, прежде всего, при вирусных инфекциях, протекающих с повреждением лимфоидной ткани, — при инфекционном мононуклеозе, кори, краснухе, ветряной оспе и т. п.

В медицинской документации и в повседневном профессиональном общении врачей часто встречается довольно-таки сложное словосочетание «сдвиг влево лейкоцитарной формулы». В некоторых случаях вышеупомянутая словесная конструкция достигает материнских ушей, а знание того факта, что у моего ребенка сдвиг, да еще влево, да еще неведомо чего — отнюдь не добавляет спокойствия.

Объяснения — несложные. Дело в том, что раньше в традиционном бланке клинического анализа крови лейкоцитарная формула размещалась не вертикально, как сейчас, а горизонтально. Выглядело это примерно так:

базофилы	эозино- филы	нейтрофилы					лимфо- циты		моноциты
		миело- циты	юные	палочко-ядерные	сегменто- ядерные
1	4	-	-	3	36	50		6

Острые, как правило, бактериальные инфекции, сопровождаются, как мы уже знаем, увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, а в тяжелых случаях — появлением юных, незрелых форм нейтрофилов. В этой ситуации лейкоцитарная формула может выглядеть так:

базофилы	эозино- филы	нейтрофилы					лимфо- циты		моноциты
		миело- циты	юные	палочко-ядерные	сегменто- ядерные
1	4	-	1	12	40	36		6

В это й формуле, точнее, в перечне нейтрофилов, цифры, находящиеся слева, возросли. Это и есть сдвиг влево — т. е. появление незрелых и молодых форм нейтрофилов. Понятно, что чем больше потребность организма в нейтрофилах, чем активнее и острее бактериальная инфекция — тем более выражен сдвиг влево лейкоцитарной формулы.

Завершая рассмотрение темы лейкоцитов, приведем таблицу с детскими нормами, в зависимости от возраста.

Возраст	Лейкоциты 109/л	Лейкоцитарная формула, %							Плазматические клетки
		Нейтрофилы		Лимф	Моноц	Эозин	Базоф
п/я	с/я
1 сутки	20 (10-30)	5-12	50-70	16-32	4-10	1-4	0-1	0
5 суток	12 (9—15)	1-5	35-55	30-50	6-14	1-4	0-1	0,25-0,5
10 сут.	11 (8,5—14)	1-4	27-47	40-60	6-14	1-5	0-1	0,25-0,5
1 мсяц	10 (8—12)	1-5	17-30	45-60	5-12	1-5	0-1	0,25-0,5
1 год	9 (7—11)	1-5	20-35	45-65	4-10	1-4	0-1	0,25-0,5
4-5 лет	8 (6—10)	1-4	35-55	35-55	4-6	1-4	0-1	0,25-0,5
10 лет	7,5 (6-10)	1-4	40-60	30-45	4-6	1-4	0-1	0,25-0,5
15 лет	7 (5-9)	1-4	40-60	30-45	3-7	1-4	0-1	0,25-0,5

Последний пункт клинического анализа крови — широко известная аббревиатура СОЭ: скорость оседания эритроцитов8. Дело в том, что кровь, помещенная в пробирку, очень недолго сохраняет однородную окраску и консистенцию: под действием силы тяжести форменные элементы, прежде всего эритроциты, начинают оседать. Находящийся в пробирке столбик крови разделяется: нижняя часть, густая и темная, — это оседающие эритроциты, верхняя часть, прозрачная и светлая, — это плазма крови, в которой эритроцитов уже нет.

За единицу времени оседает определенное количество эритроцитов, и это количество можно оценить по величине (по ширине) верхней, прозрачной, части столбика крови. Эта величина и есть СОЭ. Упомянутой единицей времени выбран один час. Ширину столбика измеряют в миллиметрах. Таким образом, СОЭ — некое число плюс мм/час.

От чего зависит скорость оседания эритроцитов, почему они вообще оседают? Главная и постоянная причина оседания — уже упомянутое нами притяжение Земли, т. е. во всем виноват Ньютон со своим вторым законом. Но есть и непостоянный фактор: дело в том, что в неподвижной крови эритроциты начинают склеиваться друг с другом, их совместная масса и, соответственно, скорость оседания увеличиваются.

Воспалительные процессы в организме человека приводят к тому, что в крови накапливаются особые вещества, ускоряющие процесс склеивания эритроцитов. При одних болезнях таких веществ много, при других — мало, но в целом выявляется четкая взаимосвязь между наличием в организме воспаления и повышением СОЭ.

В норме СОЭ у детей колеблется в интервале от 2 до 10 мм/час.

Давайте еще раз вернемся к нашему бланку клинического анализа крови. После таблички с цифрами-нормами и теперь уже знакомыми нам показателями обнаруживаем выражения «морфология эритроцитов» и «морфология лейкоцитов». В подавляющем большинстве случаев здесь не написано ничего, но возможны неприятные исключения.

Слово «морфология9» в данном контексте переводится как «особенности внешнего вида» — т. е. врач-лаборант, рассматривающий под микроскопом мазок крови, видит эритроциты или лейкоциты странной формы, или нестандартных размеров, или с необычной внутренней структурой. Обнаруженные «ненормальности» доктор описывает в упомянутых пунктах анализа крови, употребляя при этом очень большое количество непонятно-пугающих терминов. Дело в том, что всевозможные морфологические изменения форменных элементов крови имеют специфические узкоспециальные названия. Чаще всего встречаются такие слова, как анизоцитоз — состояние, при котором размеры клеток выходят за пределы физиологической нормы, или пойкилоцитоз — термин, употребляемый в ситуации, когда врач видит эритроциты необычной формы — не круглые, а, например, овальные или грушевидные.

Помните, мы писали о зернах-гранулах, находящихся внутри нейтрофилов? Эти мелкие зерна прекрасно видны под микроскопом. Под воздействием ядов (токсинов) зерна становятся крупными, и тогда врач пишет: «токсогенная зернистость нейтрофилов»…

Итак, можно считать, что знакомство с многочисленными пунктами и непонятными словами клинического анализа крови состоялось.

Сразу же следует отметить, что в реальной жизни далеко не всегда исследуются все пункты вышеупомянутого анализа — это обусловлено загруженностью лаборатории, наличием специалистов, реактивов и оборудования. Большинство исследований осуществляют лаборанты, не имеющие высшего медицинского образования, но оценить лейкоцитарную формулу и морфологию форменных элементов может только врач.

Где-то нет врача и лейкоцитарную формулу не считают, где-то сломалась центрифуга10 и не определяют гематокрит, где-то один микроскоп на всю лабораторию и решили, что считать тромбоциты не обязательно…

В связи с загруженностью врачей в некоторых поликлиниках используется особо сокращенный анализ крови, получивший название «тройка»: исследуются всего три показателя — гемоглобин, СОЭ и количество лейкоцитов.

Распространенный, но, как это ни парадоксально, радующий врачей вариант дефицита — отсутствие стандартных бланков клинического анализа крови. В этом (в радости врачей) нет ничего удивительного, поскольку стандартный бланк сплошь и рядом обуславливает необходимость тратить время, отвечая на вопросы типа «почему здесь ничего не написано?» и «почему у нас ненормальный уровень лимфоцитов, а вы ничего не назначаете?»

При отсутствии стандартных бланков, а также в другой медицинской документации, требующей информации об анализе крови (например, в выписке из истории болезни), слова сокращают, при этом появляется уникальная шифрограмма, например такая:

Автор, тем не менее, убежден: нашим многоопытным, вооруженным знаниями читателям вполне по силам расшифровать эти только на первый взгляд таинственные письмена…

Теперь о главном. Для чего, собственно, понадобилось изводить столько страниц, описывая значение специальных терминов? Ведь не родительское это дело — в анализах крови разбираться и без врачебной помощи важные решения принимать!

В диагностике ОРЗ самый, пожалуй, актуальный вопрос: кто виноват? — вирус или бактерия. Основная проблема в лечении ОРВИ — риск бактериальных осложнений и их своевременное выявление. Клиническая симптоматика далеко не всегда однозначна, и даже самый опытный врач далеко не всегда может ответить на вопрос о том, имеется ли в данном случае бактериальная инфекция или бактериальное осложнение.

Главная цель, поставленная автором в этой главе, — убедить читателей в огромных возможностях обычного клинического анализа крови. Анализа, который может быть в течение часа11 сделан практически в любой поликлинике.

Специфические изменения клинического анализа крови самым существенным образом облегчают ответы на главные диагностические вопросы:

· какая это инфекция — вирусная или бактериальная?

· есть бактериальные осложнения или нет?

· какова выраженность воспалительного процесса?

· насколько адекватен иммунитет?

Упомянутая нами неоднозначность клинической симптоматики обуславливает неоднозначность принимаемых решений. С одной стороны, при подозрении на бактериальную инфекцию можно тут же назначить антибактериальные лекарства, с другой — можно подтвердить или опровергнуть эти подозрения с помощью клинического анализа крови.

Так куда бежать: в аптеку или в лабораторию?

Для автора это вопрос риторический, ибо в любом сомнительном случае однозначно лучше потратить несколько часов на дополнительное обследование, чем зря кормить ребенка лекарствами.

Исходя из вышеизложенного — советы и рекомендации.

· Никогда не игнорируйте направление на клинический анализ крови!

· Врач может испытывать неловкость, ибо, посылая вас в лабораторию, он понимает, что вам придется идти туда с больным ребенком, стоять в очереди, ждать результатов… Чем ловить ваши недоброжелательные взгляды, проще назначить пару лишних таблеток… Проявите инициативу, спросите — не надо ли сдать кровь, скажите, что вы готовы…

· Врач может находиться под административным влиянием собственного начальства, которое ограничивает число направлений в лабораторию. Уточните, заверьте: надо? — так мы сделаем в другой лаборатории или в вашей за дополнительное вознаграждение…

· Будет просто замечательно, если до болезни, еще лучше — до рождения вашего ребенка, нет… лучше еще до беременности вы будете знать ответ на вопрос: где в вашем городе находится лаборатория, способная быстро и качественно сделать клинический анализ крови. Уточните режим ее работы, возможность выезда лаборанта на дом, время, необходимое для проведения исследования, и возможность сокращения этого времени посредством материального стимулирования.

· Если вам довелось познакомиться с лаборантом — цените, дружите, любите, дарите, благодарите!

Вы пришли в лабораторию получать результат. Вы его получили… Вы пристально вглядываетесь в документ и нервно спрашиваете: «Это клинический анализ крови??!» Вам нервно отвечают: «Да!!!»

Но перед вами нечто, совершенно непохожее на то, что вы ожидали увидеть.

Так что же это? Это клинический анализ крови, выполненный с помощью современного лабораторного устройства под названием гематологический12 анализатор.

Гематологический анализатор — сложный, чрезвычайно удобный, высокопроизводительный и не очень дешевый прибор. В нашей стране гематологические анализаторы пока еще не слишком распространены, но в крупных городах, крупных больницах и частных медицинских центрах встреча с этим устройством более чем реальна.

Гематологический анализатор заправляется разнообразными реактивами, подключается к электрической сети. Внутрь помещается пробирка с капелькой крови, и через минуту аппарат выдает результат в виде бланка, примерно такого, как показано на рисунке. С потрясающей точностью и очень быстро анализатор определяет уровень гемоглобина и гематокрит, выдает информацию о форме, размерах и количестве эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Прибор даже рисует графики, отражающие частоту встречаемости форменных элементов и их распределение в зависимости от размеров, объема и т. п.

Самая сложная задача для гематологического анализатора — определение лейкоцитарной формулы. Именно способность решать эту задачу оказывает принципиальное влияние на стоимость прибора. Относительно простые анализаторы показывают лишь, сколько лейкоцитов всего. Приборы посложнее уже кое-что могут…

Здесь нам следует еще раз вспомнить о гранулах, которые обнаруживаются в некоторых форменных элементах. Так, в нейтрофилах, эозинофилах и базофилах гранулы есть, а в лимфоцитах и моноцитах они отсутствуют. Анализаторы могут обнаруживать наличие (отсутствие) гранул, после чего сообщить, сколько в крови гранулоцитов и агранулоцитов13. Еще более «продвинутые» аппараты способны различать эозинофилы и нейтрофилы, моноциты и лимфоциты.

Главное, чего не умеют никакие, даже самые лучшие гематологические анализаторы, — выявлять незрелые формы нейтрофилов, т. е. отличать друг от друга палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Неудивительно, что в серьезных лечебных учреждениях работу гематологического анализатора дополняет врач, который смотрит мазок крови, перепроверяя и дополняя результаты анализа. Делается это не всегда, а в тех случаях, когда выявление незрелых форм нейтрофилов принципиально важно — т. е. во всех случаях, когда речь идет об инфекционных болезнях.

Два вывода из предыдущего абзаца:

· при любых вариантах ОРЗ клинический анализ крови, сделанный с помощью гематологического анализатора, без участия врача, который посмотрит мазок крови, — это недостаточно, поскольку не определяются незрелые формы нейтрофилов — наиболее важный показатель, позволяющий отличить вирусную инфекцию от бактериальной;

· в цивилизованной медицине, в экономически развитом государстве, клинический анализ крови, сделанный вручную, — огромная редкость, поскольку врач-лаборант — это высокооплачиваемый специалист, а гематологический анализатор — простой и вполне доступный прибор. Читатели нашей книги пока еще живут в стране, где гематологический анализатор — это очень дорого, а высококвалифицированный врач-лаборант — почти бесплатно. Поэтому повторюсь: именно в нашей стране присутствует поистине уникальная для современной медицины ситуация, когда подавляющее большинство анализов крови делается разумным человеком, а не бездушной машиной. Это очень большой плюс для нашего педиатра Анны Николаевны и для заболевшего ОРЗ мальчика Сережи, но очень большой минус для врача-лаборанта Марии Петровны, которая часами смотрит в микроскоп и за очень условное вознаграждение делает очень ответственную работу…

Завершая главу, позволим себе дать расшифровку непонятных аббревиатур и сокращений, которые можно увидеть в бланке гематологического анализатора.

WBC (White Blood Cells) — «белая кровь» — количество лейкоцитов; соответственно RBC (Red Blood Cells) — «красная кровь» — количество эритроцитов.

RE (Reticulocytes) — ретикулоциты.

PLT (Platelet) — тромбоциты.

HGB (Hemoglobin) — гемоглобин.

HCT (Hematocrit) — гематокрит.

MCH (Mean Cell Hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в эритроцитах. Еще несколько показателей характеризуют эритроцитарные «тонкости» — в большинстве случаев это не имеет практического значения и актуально лишь для узких специалистов-гематологов, при некоторых довольно редких заболеваниях. Здесь не важен смысл и перевод, важно лишь понимать, что данные аббревиатуры относятся к свойствам эритроцитов — их объему, форме, концентрации гемоглобина — MCV, MCHС, МSCV, RDW.

Совершенно аналогично MPV, PCT, PDW, PDV, P-LCR — характеризуют свойства тромбоцитов, а MRV, IRF, HLR, HLS — свойства ретикулоцитов.

Теперь лейкоцитарная формула.

GRAN (Granulocytes) — содержание гранулоцитов, т. е. эозинофилы + нейтрофилы + базофилы;