Как преодолеть психотравму_

И ВОССТАНОВИТЬ ДУШЕВНОЕ РАВНОВЕСИЕ		71

давшие редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.

Дисфорический тип ПТСР характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Пострадавшие отмечают высокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающих обуревающую их раздражительность и вспыльчивость. В сознании доминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает травматизированных пострадавших и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую они не способны контролировать себя и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим непроизвольно представляются сценоподобного характера эпизоды психотравмирующих ситуаций. Нередки сцены насилия с активным участием самих травматизированных пострадавших. Внешне пострадавшие мрачные, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типично избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.

Соматоформный тип ПТСР характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией неприятных телесных ощущений в области сердца, желудочно-ки- шечного тракта и головы. Классические симптомы ПТСР возникают у данных травматизированных пострадавших спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отсроченный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения и феномены «флэшбэк» встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией (стойкое снижение настроения, которое сопровождается уменьшением интенсивности эмоциональной, психической и двигательной активности) с отчетливыми тревожно-фобическими

72		КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ПСИХОТРАВМУ

включениями. Наблюдается ипохондрическая фиксация на неприятных телесных ощущениях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, редко возникают симптомы гипервозбуждения и переживания психотравмирующей ситуации.

Итак, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

– это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.

2.2. Методы и методики диагностики ПТСР

В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик.

Основным клинико-психологическим методом выступает структурированное клиническое диагностическое интервью – СКИД (SCID – Struc tured Clinical Interview for DSM) и клиническая диагностическая шкала (CAPS – Clinical-administered PTSD Scale).

СКИД включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по крите-

риям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызван-

ных употреблением психоактивных веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору по мере надобности перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Методика представлена в приложении. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования (Тарабрина, 2001).

К другим наиболее часто используемым в мировой практике методикам диагностики ПТСР относятся (методики представлены в приложении):

И ВОССТАНОВИТЬ ДУШЕВНОЕ РАВНОВЕСИЕ		73

−список 90 симптомов SCL-90 Л.Дерогатиса,

−общий опросник здоровья GHQ,

−шкала воздействия события IOES М.Горовитца (1979),

−шкала PTSD MMPI Т.Кина (1984),

−Миссисипская шкала постбоевых стрессовых расстройств M- PTSD Т.Кина (1988);

−шкала оценки тяжести воздействия травматического события

(Impact of Event Scale-Revised, IOES-R);

−опросник Бека для оценки депрессии;

−опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса);

−шкала ПТСР из MMPI;

−шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина,

−опросник тревоги Ч.Спилбергера, При обследовании больших контингентов положительно за-

рекомендовали себя также различные «шкалы самодиагностики», позволяющие человеку самому оценить наличие у себя посттравматической симптоматики и принять решение об обращении за консультацией психолога (Hovens J.E.,1993). Методика представлена в приложении. Большинство из известных методов были ориентированы на критерии посттравматических расстройств, сформулированные в Диагностическом руководстве DSM-3, однако с выходом в свет последнего издания, DSM-4 (1994), по-видимому, будут разработаны и новые методики, а уже известные потребуют соответствующей адаптации и дополнительной валидизации.

В нашей стране теоретическая разработка этой проблемы находится на начальном этапе (Тарабрина Н.В.,1992, 1996; Абдурахманов Р.А., 1992, 1994, Котенёв И.О., 1994; Никонов В.П., Козловский И.И., 1995). Создание или адаптацией специализированных психодиагностических методов, направленных на измерение признаков ПТСР, а также других последствий психической травматизации, является одной из первоочередных задач в этой области отечественной психологии. Надо отметить, что в отечественной психологии разработан первый психодиагностический инструмент для этих целей, успешно зарекомендовавший себя, – «Опросник травматического стресса» (ОТС) (Котенев, 1996). Переведена на русский

74		КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ПСИХОТРАВМУ

язык и адаптирована «Краткая шкала тревоги, депрессии и ПТСР»

(B.B.Hart, 1996), предназначенная для первичного скриннинга перечисленных симптомов у лиц, переживших любого рода психические травмы. Методики представлены в приложении.

Необходимо также учитывать специфику психодиагностики ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление

ванамнезе испытуемого самого факта переживания им травматического события, т.е. уже на этом этапе происходит актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптоматики. Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных пострадавших предъявляет к пси- хологу-диагносту требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь».

Таким образом, методы стандартизованной психодиагностики

вработе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройствами – ОСР и ПТСР, представляют интерес не только в плане установления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекпионных и реабилитационно-восстановительных мероприятий, проводимых с пострадавшими – носителями данной группы психических нарушений (Тарабрина и др., 1992, 1994, 1996, 2000).

Диагностика посттравматических личностных расстройств возможна с помощью следующих методик (методики представлены

вприложении):

−шкала базовых убеждений; концепция базовых убеждений, касающихся доброты и разумности окружающего мира, доброжелательности или враждебности людей и ценности собственного Я, разрабатывалась на основе высказываний людей, переживших травму, о себе, об окружающих людях и о том, как они по-

нимают устройство мира (Janoff-Bulman, 1989, 1992);

−личностный профиль кризиса – опросник позволяет определить личностный профиль переживаемого кризиса. Его теоретической основой является положение о комплексном характере переживания кризиса, затрагивающего различные физиологические и психологические аспекты;

−личностная и социальная идентичность – опросник; при этом

И ВОССТАНОВИТЬ ДУШЕВНОЕ РАВНОВЕСИЕ		75

под личностной идентичностью понимается самоопределение

втерминах физических, интеллектуальных и нравственных черт индивида; под социальной идентичностью – самоопределение в терминах отнесения себя к определенной социальной группе; опросник позволяет осуществить анализ личностной и социальной идентичности по следующим восьми позициям: 1) служба; 2) материальное положение; 3) внутренний мир; 4) здоровье; 5) семья; 6) окружающие; 7) будущее; 8) общество;

−опросник диагностики самоотношения; тест-опросник пост-

роен в соответствии с разработанной В.В. Столиным иерархической моделью структуры самоотношения, которая включает

всебя следующие компоненты: самоуважение; аутосимпатия; ожидание положительного отношения от других; самоинтерес, самоуверенность, отношение других, самопринятие, саморуководство, самопоследовательность, самообвинение, самоинтерес, самопонимание.

−методика СЖО Д.А.Леонтьева; первый вариант методики

«Цель в жизни» был разработан Дж.Крамбо и Л.Махоликом в 1964. Теоретической основой послужила концепция «стремление к смыслу» В.Франкла. В 1977 г. Дж.Крамбо в дополнение к «Цель в жизни» разработал шкалу смысложизненных целей; по замыслу автора методика должна измерять силу мотивационных тенденций к поиску смысла жизни; адаптация на русском языке впервые выполнена К.Муздыбаевым в 1981 году; версия К.Муздыбаева была взята за основу Д.А.Леонтьевым в 1986 году и видоизменена, а в 1992 году была преобразована в тест смысложизненных ориентаций (СЖО).

−методика САТ Шострома в модификации Ю.Е. Алешиной, Л.Я.

Гозман,М.В.ЗагикаиМ.В.Кро;перваяпопыткаадаптациитеста POI в России была осуществлена в Ленинграде Е.Б. Лисовской, однако широкого распространения эта методика не получила; В 1981–84 гг. на кафедре социальной психологии МГУ имени М.В. Ломоносова Ю.Е. Алешина, Л.Я. Гозман, М.В. Загика и М.В. Кроз предприняли еще одну попытку адаптировать этот тест; в процессе работы методика Э. Шострома претерпела существенные изменения, фактически, авторами был создан ори-

76		КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ПСИХОТРАВМУ

гинальный психодиагностический инструмент, который получил название «Самоактуализационный тест» (CAT); методика была опубликована в 1987 г.

Диагностика посттравматических стрессовых расстройств в детском возрасте представляет собой достаточно сложную теоретикопрактическую задачу в связи с тем, что большинство предлагаемых

влитературе методик были разработаны и апробированы на взрослых участниках боевых действий и техногенных катастроф. Между тем потребности практической работы требуют разработки и апробации методик, адаптированных для детского возраста. В ходе экспериментального исследования на массиве из двухсот участников был апробирован и стандартизирован детский вариант Миссисипской шкалы оценки травматических реакций (методика представлена

вприложении).

Для диагностики посттравматического стрессового расстройства у детей существуют две взаимодополняющие методики: полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей и родительская анкета для оценки травматических переживаний детей (Тарабрина, 2001). Интервью включает скрининговую часть и набор из 42 вопросов (методики представлены в приложении).

Анкета для родителей была составлена на основе анкеты для изучениястрессовыхреакцийудетей(ChildStress ReactionChecklist

– National CenterforPT SD, Boston VAM C; Boston Universi ty School of Medicine (Shriners Burn Institute) Harvard Medical School; National Center for PTSD,White River Junction,VM ). Анкета предлагается ро-

дителям для самостоятельного заполнения и поэтому содержит необходимые инструкции. Перед началом исследования с родителями проводится беседа, основная цель которой – мотивировать родителей на ответственное и точное заполнение анкеты.

Далее каждому родителю выдается пакет, в котором содержится подробная инструкция о порядке заполнения анкеты, собственно анкета и карточка с телефонами, по которым они могут задать необходимые вопросы.

Все вышеперечисленные методики опубликованы в прило жении 3.

И ВОССТАНОВИТЬ ДУШЕВНОЕ РАВНОВЕСИЕ		77

Ссылки на интернет-ресурсы, содержащие наборы тестов и бланковых методик, в том числе в режиме он-лайн: http://www.psyserver.narod.ru /comp_tests_01.htm http://azps.ru /tests/ http://www.angelfire .com/nf/absurd /tests.html http://webhost.kemtel.ru /~psynet/Test/Test.html http://psychology.net.ru /tests/ http://mpci.ru /psihologicsheskie_testy.shtml http://psi.webzone.ru /st/200300.htm http://psy.agava.ru /

2.3. Основные направления, принципы и методы реабилитации личности при ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство накладывает отпечаток на всю дальнейшую жизнь человека, поэтому требуется коррекция данного состояния, с тем, чтобы сгладить его последствия. Сегодня необходимость длительной, комплексной социальнопсихологической, психологической психотерапевтической и др. помощи лицам, перенесших ПТСР, не вызывает сомнений (Алдер X., 2000; Александров А. А., 2000)

Существует много направлений и методов, которые эффективно использовались и используются для коррекции ПТСР (А.П.Пушкарев, В.А.Доморацкий, Е.Р.Гордеева, 2000)

Выделяют четыре направления методов:

−образовательное направление; данное направление включает в себя информационную поддержку, обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Например, только простое знакомство с диагностической симптоматикой ПТСР помогает больным осознать то, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность осуществлять контроль своего состоянием, выбирать средства и методы, которыми можно добиться выздоровления;

−холистическое направление; эта группа методов располагается в области целостного отношения к здоровью; специалисты по формированию здорового образа жизни справедливо отмечают,

78		КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ПСИХОТРАВМУ

что физическая активность, правильное питание, духовность и развитоечувствоюморавносятбольшойвкладввыздоровление человека как единого целого; врач, который обращает внимание своих пациентов на эти стороны целостного существования человека, часто обнаруживает и активирует такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого; здоровый образ жизни – с достаточной физической активностью, правильным питанием, отсутствием злоупотребления алкоголем, отказом от наркотиков, избеганием употребления возбуждающих питательных веществ (например, кофеина), со способностью с юмором относиться ко многим событиям нашей жизни – создает основу для восстановления после тяжелых травматических событий, а также способствует продлению активной и счастливой жизни;

−социальное направление; методы, направленные на формированиеиувеличениесоциальнойподдержкиисоциальнойинтеграции. Сюда также можно включить развитие сети самопомощи, а также формирование общественных организаций, оказывающих поддержку людям с ПТСР; очень важна точная оценка социальных навыков, тренировка этих навыков, уменьшение иррациональных страхов, помощь в умении преодолевать риск формирования новых отношений; к этой категории относятся и формы организации социальной работы, которые помогают течению процесса выздоровления; очень важно обучить пострадавшего методам релаксации, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их длительное время после травмы;

−терапевтическое направление (фармакотерапия, психотерапия)

включает в себя собственно психотерапию, направленную на проработку травматического опыта, работу с горем, разумное использование фармакотерапии для устранения отдельных симптомов; очень важны группы поддержки, в которых пострадавшему помогут глубже разобраться в значении травматического события; в Америке существуют группы поддержки ветеранов для жертв военных действий и военнопленных, в Нидерландах – убежище для женщин, избиваемых дома, в Киеве начала

И ВОССТАНОВИТЬ ДУШЕВНОЕ РАВНОВЕСИЕ		79

функционировать группа для жертв насилия; важным этапом психокоррекционной работы является работа с семьей пострадавшего; необходимо рассказать родственникам о признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах пострадавшего, о принципах поведения родственников в данной ситуации; необходимо проинформировать их о длительности течения этого заболевания и овозможном«flashbacks»-эффекте;сблизкимиродственниками также необходимо проведение психокоррекцимонных сеансов, ибо очень часто поведение пострадавшего может способствовать развитию пограничных психических расстройств.

Виды психологической помощи, оказываемых специалис тами психологами и психотерапевтами (Малашенко О.И., Нови-

ков В.А., Ласков В.Б., Погосов А.В. 2009. С. 48-53)

−психологическая услуга: услуга, направлена на содействие пострадавшим в улучшении их психического состояния, восстановлении способности к адаптации в среде жизнедеятельности;

−психологическое консультирование: заключается в получении информации от пострадавшего о его проблемах и обсуждении с ним этих проблем для раскрытия и мобилизации пострадавшим внутренних ресурсов и последующего решения социально-пси- хологических проблем; заключается в оказании помощи пострадавшему в налаживании межличностных взаимоотношений с близкими и другими значимыми для него людьми;

−психодиагностика и обследование личности: заключается в вы-

явлении и анализе психического состояния и индивидуальных особенностей личности пострадавшего, влияющих на отклонения в его поведении и взаимоотношениях с окружающими людьми;

−психологическая коррекция: заключается в активном психологическом воздействии, направленном на преодоление или ослабление отклонений в развитии, эмоциональном состоянии и поведении пострадавшего с целью обеспечить соответствие этих отклонений возрастным нормативам, требованиям социальной среды и интересам пострадавшего;

−психотерапевтическая помощь: заключается в психологических воздействиях в системе «психолог – клиент», направленных на

80		КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ПСИХОТРАВМУ

решение проблем пострадавшего, которые лежат в основе глубинных жизненных трудностей и межличностных конфликтов;

−психопрофилактическая и психологическая работа: заключа-

ется в содействии в формировании у клиентов потребности в психологических знаниях, желания использовать их для работы над собой, своими проблемами, в создании условий для полноценного психического развития личности на каждом возрастном этапе для своевременного предупреждения возможных нарушений в становлении и развитии личности пострадавшего;

−психологический тренинг: заключается в активном психологическом воздействии, направленном на снятие последствий психотравмирующих ситуаций, нервно-психической напряженности, формирование личностных предпосылок для адаптации к новым условиям;

−психологическая реабилитация представляет собой комплекс мер психологического воздействия, направленных на коррекцию, восстановление или компенсацию нарушенных психических функции и улучшения эмоционального состояния у лиц, подвергшихся экстремальным стрессовым воздействиям;

−экстренная(потелефону)психологическаяимедико-психологи-

ческая помощь должна обеспечивать: безотлагательное психологическоеконсультированиеклиентов,содействиевмобилизации их физических, духовных, личностных, интеллектуальных ресурсов для выхода из кризисного состояния, расширении у них диапазона приемлемых средств для самостоятельного решения возникших проблем и преодоления трудностей, укреплении уверенности в себе, а также медико-психологическое консультирование и помощь в определении предварительного диагноза, правильном выборе лекарств и порядка их приема до прибытия вызванного врача;

−социально-психологическая помощь – это система психологичес-

ких, психолого-педагогических, социально-психологических мероприятий, направленных на улучшение психического, социального и материального состояния пострадавших на повышение личностного и социального статуса людей, получивших психическую травму;